Необычный журнал для блогеров-инвалидов набирает обороты в сети
Необычный журнал для блогеров-инвалидов набирает обороты в сети интернет.
24-го марта 2019-го года начал свою работу проект «Селфи: Журнал особенных блогеров». Он направлен на развитие блогеров с инвалидностью. Сейчас в журнале публикуются сотни человек, и, как сообщили авторы идеи, это ещё не предел.
«Блогеров с инвалидностью много. Но аудитория у них, как правило, очень маленькая. А все, "благодаря" стереотипам. Наш проект направлен на то, чтобы развеять сомнения многих людей по поводу таких блогеров. Ребята делают репортажи о путешествиях, рассказывают о хобби и просто делятся жизненным опытом.», – говорит один из организаторов проекта Александра Никитина.
«Селфи: Журнал особенных блогеров» – это уникальная бесплатная площадка для рекламы контента, и не только видео, но и аудио и письменных работ.
Связаться с авторами идеи можно по следующим адресам:
Никитина Александра Александровна https://vk.com/slonya8 - slona198787@gmail.com
Картавенко Илья Николаевич https://vk.com/kartavenko1983 - kartavenko83@gmail.com
Официальное сообщество в социальной сети «Вконтакте» https://vk.com/selfie_osobenniy_bloger
24-го марта 2019-го года начал свою работу проект «Селфи: Журнал особенных блогеров». Он направлен на развитие блогеров с инвалидностью. Сейчас в журнале публикуются сотни человек, и, как сообщили авторы идеи, это ещё не предел.
«Блогеров с инвалидностью много. Но аудитория у них, как правило, очень маленькая. А все, "благодаря" стереотипам. Наш проект направлен на то, чтобы развеять сомнения многих людей по поводу таких блогеров. Ребята делают репортажи о путешествиях, рассказывают о хобби и просто делятся жизненным опытом.», – говорит один из организаторов проекта Александра Никитина.
«Селфи: Журнал особенных блогеров» – это уникальная бесплатная площадка для рекламы контента, и не только видео, но и аудио и письменных работ.
Связаться с авторами идеи можно по следующим адресам:
Никитина Александра Александровна https://vk.com/slonya8 - slona198787@gmail.com
Картавенко Илья Николаевич https://vk.com/kartavenko1983 - kartavenko83@gmail.com
Официальное сообщество в социальной сети «Вконтакте» https://vk.com/selfie_osobenniy_bloger
Все медицинские конфернции в одном месте!
Всем привет, теперь у сайта MedKonf есть официальная группа, посвященная медицинским конференциям и новостям из мира медицины. Вступай и будь в курсе актуальных мероприятий, событий, исследований и многого другого https://my.mail.ru/communit...
Метки: Медицина, Врачи, Конференции, Наука
Игорь Азаров,
30-04-2015 20:40
(ссылка)
Рекомендации по лечению гепатита С.
Европейская ассоциация по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) в апреле 2014 г. опубликовала рекомендации по лечению гепатита С, в котором обновленные положения сформулированы с учетом данных новых рандомизированных контролированных исследований. Как и в предыдущем руководстве, вышедшем в 2013 г., каждой рекомендации присвоен уровень доказательств в соответствии с качеством использованных данных (А – высокий, В – средний, С – низкий) и проведена градация положений в зависимости от их силы (сильная рекомендация – 1, слабая рекомендация – 2).
Диагноз хронической HCV-инфекции.
Мнение экспертов EASL относительно диагностики хронической HCV-инфекции осталось неизменным: диагноз хронического гепатита С основывается на определении антител к HCV и выявлении РНК HCV, при этом учитывается наличие клинических признаков хронического гепатита, повышение уровня аминотрансфераз или выявление характерных гистологических изменений.
Диагностическим тестом первой линии остается определение антител к HCV (А1); в случае их выявления необходимо воспользоваться чувствительным молекулярным методом диагностики с нижним порогом обнаружения <15 международных единиц (МЕ)/мл для выявления РНК HCV (А1). В руководстве указывается, что при подозрении на острый гепатит С или у больных с ослабленным иммунитетом определение РНК HCV должно являться частью инициального обследования (А1). Пациенты, положительные по антителам к HCV и негативные по РНК HCV, должны быть повторно обследованы через 3 мес. на наличие вирусной РНК для подтверждения истинного выздоровления (А1).
Цель и конечные точки терапии HCV.
Еще несколько положений нового руководства полностью согласуются с тезисами предыдущих рекомендаций. Целью терапии по-прежнему является полная эрадикация HCV-инфекции для предупреждения развития осложнений (HCV-индуцированного повреждения печени и внепеченочных заболеваний, включая фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и смерть). Конечной точкой лечения считается достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), определяемого как отсутствие РНК HCV к 12-й или 24-й неделе после окончания терапии (А1). Рассматривая целесообразность назначения противовирусной терапии пациентам с циррозом печени, эксперты EASL, с одной стороны, указывают на замедление скорости декомпенсации заболевания и снижение вероятности возникновения ГЦК после эрадикации HCV, а с другой – настаивают на продолжении скрининга ГЦК в этой популяции больных даже после элиминации HCV (А1).
Обследование перед началом терапии.
Согласно новым рекомендациям EASL, перед началом лечения необходимо установить причинно-следственную связь между HCV-инфекцией и заболеванием печени (А1), исключив другие возможные этиологические факторы повреждения гепатоцитов (HBV, HIV, злоупотребление алкоголем, аутоиммунные и метаболические заболевания печени, токсическое действие препаратов); следует оценить влияние сопутствующей патологии на прогрессирование заболевания печени и постараться скорректировать ее (А1). Также важными являются оценка степени тяжести поражения печени и выявление пациентов с циррозом печени, т. к. данные факты могут повлиять на прогноз и выбор схемы терапии (А1).
Эксперты EASL настаивают, что выявление и количественное определение РНК HCV должны проводиться с помощью чувствительного метода с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1), а первоначальная оценка стадии фиброза может выполняться с использованием неинвазивных методов, тогда как в случаях неясной или вероятно сочетанной этиологии следует прибегнуть к биопсии печени (А1).
К обязательному обследованию перед началом лечения относится также определение генотипа HCV, а для носителей 1-го генотипа вируса – установление еще и подтипа (1а/1b) (А1); количественное определение РНК HCV показано пациентам, которым может быть проведена противовирусная терапия. В новом руководстве EASL подчеркивается, что в связи с появлением новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) исследование генетических характеристик организма-хозяина посредством генотипирования IL28B полностью утратило свою значимость (А1).
Противопоказания к проведению терапии.
Эксперты EASL подчеркивают, что лечение хронического гепатита С при помощи пегилированного интерферона альфа (Peg IFNα) и рибавирина абсолютно противопоказано больным, страдающим неконтролируемой депрессией, психозами и эпилепсией; беременным и парам, не соблюдающим адекватную контрацепцию; пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая патологию почек, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, декомпенсацию со стороны печени. Применение IFNα не рекомендовано при абсолютном числе нейтрофилов <1500/мм3 и/или количестве тромбоцитов <90 000/мм3.
Согласно рекомендациям EASL, разрешенные к применению ПППД выгодно отличаются от Peg IFNα и рибавирина, т. к. на территории Европейского союза к 2014 г. абсолютные противопоказания к назначению ПППД еще не зарегистрированы.
Показания к лечению.
Кого следует лечить? В новых рекомендациях EASL расширены показания к лечению хронического гепатита С. В настоящее время проведение противовирусной терапии показано не только пациентам с компенсированным хроническим заболеванием печени, индуцированным HCV, не получавшим ранее специфического лечения, но и больным, принимавшим ранее противовирусные препараты, желающим лечиться и не имеющим противопоказаний к приему препаратов (А1).
Перечисляя группы пациентов, которым показано этиотропное лечение, эксперты EASL указывают, что больные с выраженным фиброзом (F3–F4 по шкале METAVIR) терапия должна быть назначена безотлагательно (А1), лицам с признаками умеренного фиброза (F2 по шкале METAVIR) терапия показана (А2), тогда как у пациентов без признаков фиброза печени или с незначительной выраженностью ступенчатых некрозов (F0–F1 по шкале METAVIR) показания, а также сроки начала терапии могут быть индивидуализированы (А1).
В новых рекомендациях подчеркивается, что даже больных с декомпенсированным циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение, правда, в этом случае желательно использовать режимы терапии без назначения IFNα, в идеальном случае – и без рибавирина (А1).
Рекомендованные лекарственные средстваВ отличие от клинических рекомендаций (2013), предусматривавших применение Peg IFNα, рибавирина в комбинации с телапревиром и боцепревиром, в руководстве EASL (2014) главная роль отводится новым ПППД (софосбувиру, симепревиру и даклатасвиру), которые назначаются с/без Peg IFNα и рибавирина.
Несмотря на использование новых препаратов, обладающих выраженным противовирусным действием, дозы и схемы введения Peg IFNα (Peg IFNα2а – 180 мкг/нед., Peg IFNα2b – 1,5 мкг/кг/нед.), а также рибавирина (1000 или 1200 мг/сут. у больных с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) остались неизменными.
Описывая особенности применения софосбувира, эксперты EASL рекомендуют назначать этот препарат ежедневно в дозе 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день, при этом в рекомендациях отмечается хороший профиль переносимости препарата и перечисляются возможные побочные действия (при одновременном приеме с рибавирином: головная боль и усталость; при комбинации с IFNα и рибавирином: усталость, головная боль, тошнота, бессонница, анемия).
Софосбувир не следует назначать сочетанно с такими индукторами Р-гликопротеина, как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой обыкновенный, т. к. эти препараты снижают концентрацию софосбувира в плазме крови. Другие значимые лекарственные взаимодействия софосбувира с иными препаратами, в т. ч. антиретровирусными средствами (эмтрицитабином, тенофовиром, рилпивирином, эфавирензем, дарунавиром, ритонавиром, ралтегравиром) в настоящее время не зафиксированы.
Согласно рекомендациям EASL, симепревир следует назначать ежедневно в дозе 150 мг (1 капсула) 1 раз в день. Как правило, пациенты хорошо переносят терапию симепревиром.
Побочные реакции (сыпь, фотосенсибилизация, зуд и тошнота) чаще возникают у больных, принимающих симепревир сочетанно с IFNα и рибавирином. Среди препаратов, противопоказанных к назначению при приеме симепревира, эксперты EASL назвали антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин), антибиотики (эритромицин, кларитромицин, телитромицин, рифампицин, рифабутин, рифапентин), системные противогрибковые средства (итраконазол, кетоконазол, посаконазол, флуконазол, вориконазол), а также дексаметазон, цизаприд, лекарственные травы (расторопшу, зверобой), антиретровирусные препараты (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин).
По мнению экспертов EASL, даклатасвир необходимо назначать ежедневно в дозе 60 мг (1 таблетка) 1 раз в день. В целом больные достаточно хорошо переносят прием даклатасвира; в некоторых случаях терапия этим ПППД может сопровождаться усталостью, головной болью и тошнотой.
Лечение хронического гепатита С.
Приступая к описанию особенностей терапии различных групп пациентов, эксперты EASL отмечают, что показания к выбору препарата зависят от генотипа и подтипа HCV, тяжести поражения печени, результатов предыдущего лечения, а показания к назначению противовирусной терапии у HCV/ HIV-коинфицированным больным идентичны показаниям к применению у HCV-моноинфицированных пациентов (А1). В рекомендациях указывается, что у HIV-коинфицированных больных используются те же режимы лечения, что и у пациентов, не имеющих подобной сопутствующей патологии (А1).
Перечисляя терапевтические нюансы применения ПППД у этой популяции больных, эксперты EASL подчеркивают, что у HIV-инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ ритонавир, суточная доза даклатасвира должна быть уменьшена до 30 мг/сут., а у лиц, принимающих эфавиренз, ее следует увеличить до 90 мг/сут. (В2). В то же время не рекомендуется назначать эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин, ритонавир и любой другой ингибитор протеазы HIV пациентам, получающим симепревир (А1).
В новых рекомендациях последовательно описываются возможные схемы лечения для каждого генотипа и дается краткая характеристика каждой из них.
Лечение 1-го генотипа HCV-инфекции.
Лечение 2-го генотипа HCV-инфекции.
Лечение 3-го генотипа HCV-инфекции.
Лечение 4-го генотипа HCV-инфекции.
Лечение 5-го и 6-го генотипов HCV-инфекции.
Согласно рекомендациям, мониторинг эффективности терапии основывается на определении уровня РНК HCV в динамике лечения (установление исходного уровня виремии является обязательным). Эксперты EASL отмечают, что для получения сопоставимых результатов желательно использовать один и тот же метод определения РНК HCV и проводить его в одной и той же лаборатории. Для мониторинга уровня РНК HCV во время терапии и после лечения рекомендуется использовать метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1).
В новых рекомендациях предусматриваются различные сроки оценки эффективности терапии, которые зависят от выбранного режима лечения. Так, при применении 12-недельной тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и софосбувиром уровень РНК HCV необходимо определить на 4-й и 12-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
Контроль эффективности тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и симепревиром проводится на 4-й, 12-й, 24-й неделе (окончание терапии у пациентов, ранее не получавших лечение, и у больных с рецидивом заболевания после предыдущей терапии) и 48-й неделе лечения (окончание терапии у пациентов, частично или полностью не ответивших на ранее проводимое лечение), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
При использовании тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и даклатасвиром уровень РНК HCV определяется на 4-й, 10-й, 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2). Контроль эффективности любого режима, не содержащего Peg IFNα (софосбувир + симепревир с/без рибавирина; софосбувир + даклатасвир с/ без рибавирина; софосбувир + рибавирин) проводится на 2-й (оценка приверженности), 4-й, 12-й или 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
Снижение дозы во время лечения.
В рекомендациях предусматривается возможность уменьшения дозы Peg IFNα при развитии тяжелых побочных эффектов (появлении клинических симптомов тяжелой депрессии, абсолютном числе нейтрофилов <750/мм3, количестве тромбоцитов <50 000/мм3). В таком случае возможно постепенное снижение дозы IFNα2а со 180 до 135 мкг/нед., а затем и до 90 мкг/нед.; доза IFNα2b уменьшается с 1,5 до 1,0 мкг/кг/нед., а при необходимости – до 0,5 мкг/кг/нед. Эксперты указывают, что терапия Peg IFNα должна быть прекращена при выраженной депрессии, количестве нейтрофилов <500/мм3, уровне тромбоцитов <25 000/мм3.
Если при применении рибавирина развилась выраженная анемия (гемоглобин <10 г/дл), то дозу препарата следует постепенно снижать по 200 мг за 1 раз; терапия рибавирином должна быть прекращена при уровне гемоглобина <8,5 г/дл. Показанием к незамедлительному прекращению лечения является развитие тяжелого гепатита (уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 10 раз превышает норму), тяжелой бактериальной инфекции любой локализации.
Наблюдение за пациентами, достигшими УВО, после завершения лечения.
В рекомендациях указывается, что через 48 нед. после завершения лечения у пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК HCV; при нормальных значениях АЛТ и отсутствии РНК HCV таких больных можно снять с учета (С2). Пациенты с циррозом, достигшие УВО, должны проходить обследование на предмет наличия ГЦК каждые 6 мес с использованием ультразвукового исследования (В1).
Повторное лечение пациентов, не достигших УВОВ новых рекомендациях предусмотрено несколько вариантов лечения больных, не достигших УВО. Пациентам с 1-м и 4-м генотипами HCV, у которых применение софосбувира оказалось неэффективным, показано назначение комбинации софосбувира и симепревира; больным с другими генотипами, также не ответившим на терапию софосбувиром, следует рекомендовать сочетанный прием софосбувира и даклатасвира (В1).
Пациентам, не достигшим УВО при применении симепревира, телапревира или боцепревира, может быть назначена комбинация софосбувира и даклатасвира (В1). В случае неэффективности двойной терапии с применением софосбувира и симепревира следует прибегнуть к комбинации софосбувира и даклатасвира (В1). Больные с 1-м и 4-м генотипами HCV, не ответившие на режим терапии даклатасвиром, могут быть пролечены комбинацией софосбувира и симепревира (В1); а при неэффективности сочетанного применения софосбувира и даклатасвира у таких пациентов целесообразно использовать комбинацию софосбувира и симепревира (В1).
В то же время эксперты EASL отмечают, что больные, не нуждающиеся в проведении ургентной противовирусной терапии и не достигшие УВО при применении режимов терапии с использованием софосбувира, симепревира и/или даклатасвира, могут временно отказаться от повторного лечения и ожидать появления новых, более эффективных комбинаций (В1).
Лечение острого гепатита С.
Согласно рекомендациям EASL, монотерапия Peg IFNα (IFNα2a 180 мкг/нед. или IFNα2b 1,5 мкг/кг/нед.) на протяжении 24 недель позволяет достичь УВО у 90% пациентов с острым гепатитом С (А1). Для лечения острой HCV-инфекции у HIV-коинфицированных больных следует использовать комбинацию Peg IFNα и рибавирина на протяжении 24 нед. (В1).
Подчеркивая недостаточное количество данных, эксперты EASL предполагают, что у больных острым гепатитом С могут быть использованы такие же режимы терапии, не содержащие IFNα, что и у пациентов с хроническим гепатитом С (с применением тех же препаратов, в тех же дозах и с аналогичной длительностью лечения) (В1).
Диагноз хронической HCV-инфекции.
Мнение экспертов EASL относительно диагностики хронической HCV-инфекции осталось неизменным: диагноз хронического гепатита С основывается на определении антител к HCV и выявлении РНК HCV, при этом учитывается наличие клинических признаков хронического гепатита, повышение уровня аминотрансфераз или выявление характерных гистологических изменений.
Диагностическим тестом первой линии остается определение антител к HCV (А1); в случае их выявления необходимо воспользоваться чувствительным молекулярным методом диагностики с нижним порогом обнаружения <15 международных единиц (МЕ)/мл для выявления РНК HCV (А1). В руководстве указывается, что при подозрении на острый гепатит С или у больных с ослабленным иммунитетом определение РНК HCV должно являться частью инициального обследования (А1). Пациенты, положительные по антителам к HCV и негативные по РНК HCV, должны быть повторно обследованы через 3 мес. на наличие вирусной РНК для подтверждения истинного выздоровления (А1).
Цель и конечные точки терапии HCV.
Еще несколько положений нового руководства полностью согласуются с тезисами предыдущих рекомендаций. Целью терапии по-прежнему является полная эрадикация HCV-инфекции для предупреждения развития осложнений (HCV-индуцированного повреждения печени и внепеченочных заболеваний, включая фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и смерть). Конечной точкой лечения считается достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), определяемого как отсутствие РНК HCV к 12-й или 24-й неделе после окончания терапии (А1). Рассматривая целесообразность назначения противовирусной терапии пациентам с циррозом печени, эксперты EASL, с одной стороны, указывают на замедление скорости декомпенсации заболевания и снижение вероятности возникновения ГЦК после эрадикации HCV, а с другой – настаивают на продолжении скрининга ГЦК в этой популяции больных даже после элиминации HCV (А1).
Обследование перед началом терапии.
Согласно новым рекомендациям EASL, перед началом лечения необходимо установить причинно-следственную связь между HCV-инфекцией и заболеванием печени (А1), исключив другие возможные этиологические факторы повреждения гепатоцитов (HBV, HIV, злоупотребление алкоголем, аутоиммунные и метаболические заболевания печени, токсическое действие препаратов); следует оценить влияние сопутствующей патологии на прогрессирование заболевания печени и постараться скорректировать ее (А1). Также важными являются оценка степени тяжести поражения печени и выявление пациентов с циррозом печени, т. к. данные факты могут повлиять на прогноз и выбор схемы терапии (А1).
Эксперты EASL настаивают, что выявление и количественное определение РНК HCV должны проводиться с помощью чувствительного метода с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1), а первоначальная оценка стадии фиброза может выполняться с использованием неинвазивных методов, тогда как в случаях неясной или вероятно сочетанной этиологии следует прибегнуть к биопсии печени (А1).
К обязательному обследованию перед началом лечения относится также определение генотипа HCV, а для носителей 1-го генотипа вируса – установление еще и подтипа (1а/1b) (А1); количественное определение РНК HCV показано пациентам, которым может быть проведена противовирусная терапия. В новом руководстве EASL подчеркивается, что в связи с появлением новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) исследование генетических характеристик организма-хозяина посредством генотипирования IL28B полностью утратило свою значимость (А1).
Противопоказания к проведению терапии.
Эксперты EASL подчеркивают, что лечение хронического гепатита С при помощи пегилированного интерферона альфа (Peg IFNα) и рибавирина абсолютно противопоказано больным, страдающим неконтролируемой депрессией, психозами и эпилепсией; беременным и парам, не соблюдающим адекватную контрацепцию; пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая патологию почек, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, декомпенсацию со стороны печени. Применение IFNα не рекомендовано при абсолютном числе нейтрофилов <1500/мм3 и/или количестве тромбоцитов <90 000/мм3.
Согласно рекомендациям EASL, разрешенные к применению ПППД выгодно отличаются от Peg IFNα и рибавирина, т. к. на территории Европейского союза к 2014 г. абсолютные противопоказания к назначению ПППД еще не зарегистрированы.
Показания к лечению.
Кого следует лечить? В новых рекомендациях EASL расширены показания к лечению хронического гепатита С. В настоящее время проведение противовирусной терапии показано не только пациентам с компенсированным хроническим заболеванием печени, индуцированным HCV, не получавшим ранее специфического лечения, но и больным, принимавшим ранее противовирусные препараты, желающим лечиться и не имеющим противопоказаний к приему препаратов (А1).
Перечисляя группы пациентов, которым показано этиотропное лечение, эксперты EASL указывают, что больные с выраженным фиброзом (F3–F4 по шкале METAVIR) терапия должна быть назначена безотлагательно (А1), лицам с признаками умеренного фиброза (F2 по шкале METAVIR) терапия показана (А2), тогда как у пациентов без признаков фиброза печени или с незначительной выраженностью ступенчатых некрозов (F0–F1 по шкале METAVIR) показания, а также сроки начала терапии могут быть индивидуализированы (А1).
В новых рекомендациях подчеркивается, что даже больных с декомпенсированным циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение, правда, в этом случае желательно использовать режимы терапии без назначения IFNα, в идеальном случае – и без рибавирина (А1).
Рекомендованные лекарственные средстваВ отличие от клинических рекомендаций (2013), предусматривавших применение Peg IFNα, рибавирина в комбинации с телапревиром и боцепревиром, в руководстве EASL (2014) главная роль отводится новым ПППД (софосбувиру, симепревиру и даклатасвиру), которые назначаются с/без Peg IFNα и рибавирина.
Несмотря на использование новых препаратов, обладающих выраженным противовирусным действием, дозы и схемы введения Peg IFNα (Peg IFNα2а – 180 мкг/нед., Peg IFNα2b – 1,5 мкг/кг/нед.), а также рибавирина (1000 или 1200 мг/сут. у больных с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) остались неизменными.
Описывая особенности применения софосбувира, эксперты EASL рекомендуют назначать этот препарат ежедневно в дозе 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день, при этом в рекомендациях отмечается хороший профиль переносимости препарата и перечисляются возможные побочные действия (при одновременном приеме с рибавирином: головная боль и усталость; при комбинации с IFNα и рибавирином: усталость, головная боль, тошнота, бессонница, анемия).
Софосбувир не следует назначать сочетанно с такими индукторами Р-гликопротеина, как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой обыкновенный, т. к. эти препараты снижают концентрацию софосбувира в плазме крови. Другие значимые лекарственные взаимодействия софосбувира с иными препаратами, в т. ч. антиретровирусными средствами (эмтрицитабином, тенофовиром, рилпивирином, эфавирензем, дарунавиром, ритонавиром, ралтегравиром) в настоящее время не зафиксированы.
Согласно рекомендациям EASL, симепревир следует назначать ежедневно в дозе 150 мг (1 капсула) 1 раз в день. Как правило, пациенты хорошо переносят терапию симепревиром.
Побочные реакции (сыпь, фотосенсибилизация, зуд и тошнота) чаще возникают у больных, принимающих симепревир сочетанно с IFNα и рибавирином. Среди препаратов, противопоказанных к назначению при приеме симепревира, эксперты EASL назвали антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин), антибиотики (эритромицин, кларитромицин, телитромицин, рифампицин, рифабутин, рифапентин), системные противогрибковые средства (итраконазол, кетоконазол, посаконазол, флуконазол, вориконазол), а также дексаметазон, цизаприд, лекарственные травы (расторопшу, зверобой), антиретровирусные препараты (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин).
По мнению экспертов EASL, даклатасвир необходимо назначать ежедневно в дозе 60 мг (1 таблетка) 1 раз в день. В целом больные достаточно хорошо переносят прием даклатасвира; в некоторых случаях терапия этим ПППД может сопровождаться усталостью, головной болью и тошнотой.
Лечение хронического гепатита С.
Приступая к описанию особенностей терапии различных групп пациентов, эксперты EASL отмечают, что показания к выбору препарата зависят от генотипа и подтипа HCV, тяжести поражения печени, результатов предыдущего лечения, а показания к назначению противовирусной терапии у HCV/ HIV-коинфицированным больным идентичны показаниям к применению у HCV-моноинфицированных пациентов (А1). В рекомендациях указывается, что у HIV-коинфицированных больных используются те же режимы лечения, что и у пациентов, не имеющих подобной сопутствующей патологии (А1).
Перечисляя терапевтические нюансы применения ПППД у этой популяции больных, эксперты EASL подчеркивают, что у HIV-инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ ритонавир, суточная доза даклатасвира должна быть уменьшена до 30 мг/сут., а у лиц, принимающих эфавиренз, ее следует увеличить до 90 мг/сут. (В2). В то же время не рекомендуется назначать эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин, ритонавир и любой другой ингибитор протеазы HIV пациентам, получающим симепревир (А1).
В новых рекомендациях последовательно описываются возможные схемы лечения для каждого генотипа и дается краткая характеристика каждой из них.
Лечение 1-го генотипа HCV-инфекции.
- 1-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира на протяжении 12 недель (А1)
- 2-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и симепревира на протяжении 12 недель (А1). Не рекомендуется пациентам с 1а подтипом HCV, имеющим мутацию Q80K, кодирующую последовательность NS3 протеазы (А2). После завершения 12 недельной терапии симепревиром, Peg IFNα и рибавирином пациентам, ранее не получавшим лечение, а также больным с рецидивом заболевания рекомендуют продолжить квадротерапию Peg IFNα и рибавирином еще на протяжении 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед); тогда как больным, не ответившим или частично ответившим на ранее проводимую тера пию, прием данных препаратов необходимо продолжить еще на протяжении 36 недель (общая длительность лечения – 48 нед) (В1). Терапия должна быть прекращена, если к 4-й, 12-й или 24-й неделе лечения уровень РНК HCV ≥25 МЕ/мл (А2)
- 3-й вариант (подтип 1b): Комбинация Peg IFNα, рибавирина и даклатасвира на протяжении 24 недель (В1)Эта комбинация не может быть рекомендована пациентам с 1 генотипом, подтипом 1а (В1).Даклатасвир необходимо принимать на протяжении 12 недель сочетанно с Peg IFNα и рибавирином. Пациентам, у которых уровень РНК HCV к 4-й неделе лечения не достиг значений <25 МЕ/мл, а к 10-й неделе не определялся, необходимо продолжить тройную терапию еще в течение 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед); у которых уровень РНК HCV к 4-й неделе лечения достиг границы <25 МЕ/мл, а к 10-й неделе не определялся, необходимо продлить прием Peg IFNα и рибавирина (без даклатасвира) еще на 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед) (В2).
- 4-й вариант (непереносимость IFNα или наличие противопоказаний к его назначению): Комбинация рибавирина и софосбувира на протяжении 24 недель (В2)Эта комбинация должна быть использована только тогда, когда применение другого режима, не предусматривающего назначение IFN, невозможно (В2).
- 5-й вариант: Комбинация софосбувира и симепревира на протяжении 12 недель (В1). Предварительные результаты не подтверждают преимуществ дополнительного включения рибавирина. В то же время применение рибавирина должно быть рассмотрено у пациентов с негативными прогностическими факторами вирусологического ответа, особенно у лиц, не ответивших на предыдущее лечение, и у больных циррозом (В1).
- 6-й вариант: Комбинация софосбувира и даклатасвира на протяжении 12 недель (для пациентов, не получавших ранее терапию) или в течение 24 недель (для больных, принимавших ранее Peg IFNα, рибавирин, телапревир или боцепревир) (В1)Предварительные результаты не подтверждают преимуществ дополнительного включения рибавирина. В то же время применение рибавирина должно быть рассмотрено у пациентов с негативными прогностическими факторами вирусологического ответа, особенно у лиц, не ответивших на предыдущее лечение, и у больных циррозом (В1).
Лечение 2-го генотипа HCV-инфекции.
- 1-й вариант: Комбинация рибавирина и софосбувира на протяжении 12 нед (А1)У больных циррозом, ранее получавших лечение, длительность терапии может быть продлена до 16 20 нед2-й вариант (больные циррозом и пациенты, ранее получавшие терапию)Комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира в течение 12 нед (В1).
Лечение 3-го генотипа HCV-инфекции.
- 1-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира на протяжении 12 нед (А2).
- 2-й вариант: Комбинация рибавирина и софосбувира в течение 24 нед (А2). Эта терапия субоптимальна для пациентов с циррозом, ранее принимавших терапию, которым должно быть предложено альтернативное лечение (А2).
- 3-й вариант: Комбинация софосбувира и даклатасвира на протяжении 12 нед (для пациентов, не получавших ранее терапию) или 24 нед (для больных, принимавших ранее лечение) (В1). Предварительные результаты не подтверждают преимуществ дополнительного включения рибавирина. В то же время применение рибавирина должно быть рассмотрено у пациентов с негативными прогностическими факторами вирусологического ответа, особенно у лиц, не ответивших на предыдущее лечение, и у больных циррозом (В1).
Лечение 4-го генотипа HCV-инфекции.
- 1-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира на протяжении 12 недель (B1).
- 2-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и симепревира на протяжении 12 недель (B1). После завершения 12 недельной терапии симепревиром, Peg IFNα и рибавирином пациентам, ранее не получавшим лечение, а также больным с рецидивом заболевания рекомендуют продолжить квадротерапию Peg IFNα и рибавирином еще на протяжении 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед); тогда как больным, не ответившим или частично ответившим на ранее проводимую тера пию, прием данных препаратов необходимо продолжить еще на протяжении 36 недель (общая длительность лечения – 48 нед) (В1). Терапия должна быть прекращена, если к 4-й, 12-й или 24-й неделе лечения уровень РНК HCV ≥25 МЕ/мл (А2).
- 3-й вариант (подтип 1b): Комбинация Peg IFNα, рибавирина и даклатасвира на протяжении 24 недель (В1). Даклатасвир необходимо принимать на протяжении 12 недель сочетанно с Peg IFNα и рибавирином. Пациентам, у которых уровень РНК HCV к 4-й неделе лечения не достиг значений <25 МЕ/мл, а к 10-й неделе не определялся, необходимо продолжить тройную терапию еще в течение 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед); у которых уровень РНК HCV к 4-й неделе лечения достиг границы <25 МЕ/мл, а к 10-й неделе не определялся, необходимо продлить прием Peg IFNα и рибавирина (без даклатасвира) еще на 12 недель (общая длительность лечения – 24 нед) (В1).
- 4-й вариант (непереносимость IFNα или наличие противопоказаний к его назначению)Комбинация рибавирина и софосбувира на протяжении 24 недель (C2).
- 5-й вариант: Комбинация софосбувира и симепревира на протяжении 12 недель (В2). Предварительные результаты не подтверждают преимуществ дополнительного включения рибавирина. В то же время применение рибавирина должно быть рассмотрено у пациентов с негативными прогностическими факторами вирусологического ответа, особенно у лиц, не ответивших на предыдущее лечение, и у больных циррозом (В2).
- 6-й вариант: Комбинация софосбувира и даклатасвира на протяжении 12 недель (для пациентов, не получавших ранее терапию) или в течение 24 недель (для больных, принимавших лечение ранее) (В2)Предварительные результаты не подтверждают преимуществ дополнительного включения рибавирина. В то же время применение рибавирина должно быть рассмотрено у пациентов с негативными прогностическими факторами вирусологического ответа, особенно у лиц, не ответивших на предыдущее лечение, и у больных циррозом (В2).
Лечение 5-го и 6-го генотипов HCV-инфекции.
- 1-й вариант: Комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира на протяжении 12 недель (B1).
- 2-й вариант (непереносимость IFNα или наличие противопоказаний к его назначению): Комбинация рибавирина и софосбувира в течение 24 нед (С2).
Согласно рекомендациям, мониторинг эффективности терапии основывается на определении уровня РНК HCV в динамике лечения (установление исходного уровня виремии является обязательным). Эксперты EASL отмечают, что для получения сопоставимых результатов желательно использовать один и тот же метод определения РНК HCV и проводить его в одной и той же лаборатории. Для мониторинга уровня РНК HCV во время терапии и после лечения рекомендуется использовать метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1).
В новых рекомендациях предусматриваются различные сроки оценки эффективности терапии, которые зависят от выбранного режима лечения. Так, при применении 12-недельной тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и софосбувиром уровень РНК HCV необходимо определить на 4-й и 12-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
Контроль эффективности тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и симепревиром проводится на 4-й, 12-й, 24-й неделе (окончание терапии у пациентов, ранее не получавших лечение, и у больных с рецидивом заболевания после предыдущей терапии) и 48-й неделе лечения (окончание терапии у пациентов, частично или полностью не ответивших на ранее проводимое лечение), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
При использовании тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и даклатасвиром уровень РНК HCV определяется на 4-й, 10-й, 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2). Контроль эффективности любого режима, не содержащего Peg IFNα (софосбувир + симепревир с/без рибавирина; софосбувир + даклатасвир с/ без рибавирина; софосбувир + рибавирин) проводится на 2-й (оценка приверженности), 4-й, 12-й или 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).
Снижение дозы во время лечения.
В рекомендациях предусматривается возможность уменьшения дозы Peg IFNα при развитии тяжелых побочных эффектов (появлении клинических симптомов тяжелой депрессии, абсолютном числе нейтрофилов <750/мм3, количестве тромбоцитов <50 000/мм3). В таком случае возможно постепенное снижение дозы IFNα2а со 180 до 135 мкг/нед., а затем и до 90 мкг/нед.; доза IFNα2b уменьшается с 1,5 до 1,0 мкг/кг/нед., а при необходимости – до 0,5 мкг/кг/нед. Эксперты указывают, что терапия Peg IFNα должна быть прекращена при выраженной депрессии, количестве нейтрофилов <500/мм3, уровне тромбоцитов <25 000/мм3.
Если при применении рибавирина развилась выраженная анемия (гемоглобин <10 г/дл), то дозу препарата следует постепенно снижать по 200 мг за 1 раз; терапия рибавирином должна быть прекращена при уровне гемоглобина <8,5 г/дл. Показанием к незамедлительному прекращению лечения является развитие тяжелого гепатита (уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 10 раз превышает норму), тяжелой бактериальной инфекции любой локализации.
Наблюдение за пациентами, достигшими УВО, после завершения лечения.
В рекомендациях указывается, что через 48 нед. после завершения лечения у пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК HCV; при нормальных значениях АЛТ и отсутствии РНК HCV таких больных можно снять с учета (С2). Пациенты с циррозом, достигшие УВО, должны проходить обследование на предмет наличия ГЦК каждые 6 мес с использованием ультразвукового исследования (В1).
Повторное лечение пациентов, не достигших УВОВ новых рекомендациях предусмотрено несколько вариантов лечения больных, не достигших УВО. Пациентам с 1-м и 4-м генотипами HCV, у которых применение софосбувира оказалось неэффективным, показано назначение комбинации софосбувира и симепревира; больным с другими генотипами, также не ответившим на терапию софосбувиром, следует рекомендовать сочетанный прием софосбувира и даклатасвира (В1).
Пациентам, не достигшим УВО при применении симепревира, телапревира или боцепревира, может быть назначена комбинация софосбувира и даклатасвира (В1). В случае неэффективности двойной терапии с применением софосбувира и симепревира следует прибегнуть к комбинации софосбувира и даклатасвира (В1). Больные с 1-м и 4-м генотипами HCV, не ответившие на режим терапии даклатасвиром, могут быть пролечены комбинацией софосбувира и симепревира (В1); а при неэффективности сочетанного применения софосбувира и даклатасвира у таких пациентов целесообразно использовать комбинацию софосбувира и симепревира (В1).
В то же время эксперты EASL отмечают, что больные, не нуждающиеся в проведении ургентной противовирусной терапии и не достигшие УВО при применении режимов терапии с использованием софосбувира, симепревира и/или даклатасвира, могут временно отказаться от повторного лечения и ожидать появления новых, более эффективных комбинаций (В1).
Лечение острого гепатита С.
Согласно рекомендациям EASL, монотерапия Peg IFNα (IFNα2a 180 мкг/нед. или IFNα2b 1,5 мкг/кг/нед.) на протяжении 24 недель позволяет достичь УВО у 90% пациентов с острым гепатитом С (А1). Для лечения острой HCV-инфекции у HIV-коинфицированных больных следует использовать комбинацию Peg IFNα и рибавирина на протяжении 24 нед. (В1).
Подчеркивая недостаточное количество данных, эксперты EASL предполагают, что у больных острым гепатитом С могут быть использованы такие же режимы терапии, не содержащие IFNα, что и у пациентов с хроническим гепатитом С (с применением тех же препаратов, в тех же дозах и с аналогичной длительностью лечения) (В1).
Вадим Мартыненко,
11-04-2015 15:09
(ссылка)
Лекарственная терапия после операций на поджелудочной железе
В последние годы расширяются показания к резекционным вмешательствам на поджелудочной железе. Продолжительность жизни больных, оперированных на поджелудочной железе, также увеличивается. В то же время, особенности терапевтического ведения пациентов, перенесших в анамнезе резекции поджелудочной железы различного объема, остаются малоизвестными для широкого круга врачей первичного звена.
В данной работе представлено краткое описание основных вариантов радикальных операций на поджелудочной железе наряду с разбором возникающих после них функциональных нарушений и принципами терапии этих нарушений.
Актуальность
Рак поджелудочной железы ежегодно поражает в России более 15 тысяч человек, при этом смертность практически равна заболеваемости. При проведении радикального оперативного лечения, которое возможно у 10-15% больных (около 2 000 человек ежегодно в нашей стране), 5-летняя выживаемость достигает 20% и более.
В последние годы показания к радикальным операциям при раке поджелудочной железы расширяются, в том числе в связи с повышением эффективности предоперационной химиотерапии у больных с первично нерезектабельными образованиями.
Кроме того, большое количество обширных операций на поджелудочной железе проводится по поводу иных заболеваний: ампулярных и нейроэндокринных новообразований, кистозных опухолей, хронического панкреатита. Так, в хирургических отделениях ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с 2009 года проведено 157 радикальных операций на поджелудочной железе, из которых вмешательства по поводу протоковой аденокарциномы составили всего 51%.
Стоит отметить, что выживаемость после таких операций значительно превышает показатели выживаемости при лечении протокового рака поджелудочной железы. Например, 5-летняя выживаемость после панкреато-дуоденальных резекций при раке фатерова сосочка достигает 60 месяцев, а при нейроэндокринных опухолях может превышать 65 мес.
Таким образом, пациенты, перенесшие в анамнезе операции на поджелудочной железе, все чаще встречаются в практике поликлинического врача. Зачастую недостаточная осведомленность врачей первичного звена об особенностях физиологии пищеварительного тракта у таких пациентов приводит к трудностям при подборе лечения.
В данной статье нами приводятся краткие сведения об основных вариантах радикальных операций на поджелудочной железе, их функциональных результатах в отдаленные сроки после вмешательства и предложенных подходах к терапии у таких пациентов.
Функциональные результаты операций на поджелудочной железе
При выборе варианта оперативного лечения пациента с опухолями поджелудочной железы хирург ориентируется прежде всего на локализацию образования. При расположении опухоли в теле и хвосте железы выполняется корпоро-каудальная, или дистальная, резекция железы, часто в сочетании со спленэктомией.
Дистальная резекция поджелудочной железы обычно не оказывает существенного влияния на качество жизни пациента. Speicher J. и Traverso L. изучили экзокринную функцию у 83 пациентов, перенесших дистальную резекцию железы. При нормальных исходных показателях (70 пациентов) повышения уровня эластазы через 3, 12 и 24 месяца после операции не отмечали. Лишь при большом объеме резекции (линия резекции над воротной веной или правее) у 12% пациентов отмечалась транзиторная экзокринная недостаточность.
В то же время, большое значение имеет исходное функциональное состояние поджелудочной железы. Так, Hutchins R.R. и соавт. наблюдали за 90 пациентами, перенесшими дистальную резекцию с целью снижения болевого синдрома при хроническом панкреатите. Медиана наблюдения составила 34 месяца.
В течение 2 лет после вмешательства диабет развился у 46% больных. Экзокринная функция железы была снижена у 50 из 82 обследованных пациентов, при этом все они получали терапию ферментами. В то же время, снижение веса и уровня альбумина в данной группе больных отмечено не было.
В ряде случаев при доброкачественных образованиях перешейка и тела поджелудочной железы выполняется центральная резекция железы, после которой срез хвоста железы вшивается в изолированную петлю тонкой кишки, а проксимальный срез ушивается.
По данным систематического обзора литературы Iacono С. и соавт., такая операция сопровождается более благоприятными функциональными результатами, нежели стандартная дистальная резекция железы. Авторы отметили развитие диабета у 5% пациентов и экзокринной недостаточности у 10% больных в группе из 963 пациентов.
При опухолях головки поджелудочной железы или хроническом панкреатите с ее преимущественным поражением выполняется панкреато-дуоденальная резекция. Стандартный объем такой операции включает дистальную половину или две трети желудка, всю двенадцатиперстную кишку, начальный отдел тощей кишки, головку поджелудочной железы, желчный пузырь, дистальный отдел общего желчного протока.
Наиболее часто используется вариант реконструкции, при котором одна петля тонкой кишки последовательно подшивается к культе поджелудочной железы (панкреато-еюноанастомоз), желчному протоку (гепатико-юно-анастомоз), желудку (гастро-еюноанастомоз). Иногда выполняются различные варианты реконструкции на отдельных петлях тонкой кишки. В таких случаях для правильного понимания состояния пациента после операции необходимо получить информацию от оперирующего хирурга.
Во многих специализированных центрах при выполнении панкреато-дуоденальной резекции начальный отдел двенадцатиперстной кишки с привратником сохраняется, а в ряде случаев выполняется резекция привратника, однако сохраняется весь желудок за исключением 2-х см препилорического отдела.
Важно отметить, что одним из наиболее распространенных вариантов реконструкции при таких операциях является вшивание культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка (панкреато-гастроанастомоз), в то время как тонкая кишка подшивается к желчному протоку и культе двенадцатиперстной кишки либо антруму желудка.
Изучение отдаленных функциональных результатов панкреато-дуоденальных резекций и, в частности, функции панкреато-дигестивных анастомозов затруднено из-за плохой выживаемости пациентов при протоковой аденокарциноме железы и отсутствия стандартизованной методологии подобных исследований. Однако данные литературы в определенной мере позволяют оценить отдаленные результаты панкреато-дуоденальных резекций поджелудочной железы в зависимости от типа сформированного анастомоза и эффективность различных методов для их изучения.
Для оценки состояния культи поджелудочной железы по ее толщине и диаметру главного панкреатического протока применяется, в частности, компьютерная томография. Lemaire E. и соавт. при КТ, проведенной у 19 пациентов в среднем через 3 года после ПДР с панкреатогастроанастомозом, выявили статистически значимое расширение вирсунгова протока и атрофию паренхимы железы по сравнению с предоперационными показателями. Кроме того, ими было показано снижение фекальной эластазы во всех случаях. Среднее снижение массы тела в изученой группе составило 6 кг.
Nakamura H. и соавт. изучали экзокринную функцию культи поджелудочной железы с помощью триглицеридного дыхательного теста с 13С-углеродом. В группе из 52 пациентов, перенесших пилоросохраняющую ПДР с панкреатогастростомией по типу duct-to-mucosa, экзокринная недостаточность была выявлена в 65% случаев. При этом была отмечена корреляция между уменьшением толщины паренхимы поджелудочной железы по данным КТ и нарастанием экзокринной недостаточности по данным дыхательного теста.
Rault A. и соавт. в группе из 52 пациентов (11 – панкреато-гастроанастомоз и 41 – панкреато-еюноана-стомоз) при сроке наблюдения от 24 до 156 месяцев показали по частоте стеатореи, что экзокринная функция поджелудочной железы сильнее страдает у больных c панкреато-гастроанастомозом по сравнению с пациентами с панкреато-еюноанастомозом.
Fang W-L. и соавт. изучали функциональные результаты панкреато-гастро- и панкреато-еюеноа-настомозов в группе из 42 пациентов, проживших более года после операции без рецидива основного заболевания. Существенных различий в отношении экзокринной функции железы (по наличию стеатореи), эндокринной функции (по уровню гликированного гемоглобина и гликемии), нутритивного статуса (по уровню белковых и липидных фракций), эндоскопических находок, диаметра вирсунгова протока (по данным КТ), времени опорожнения желудка отмечено не было.
В группе панкреато-еюноанастомоза чаще возникала необходимость в выполнении повторных вмешательств, связанных с непроходимостью анастомоза, однако медиана наблюдения в этой группе составляла 103 месяца против 37 в группе панкреато-гастроанастомоза.
Одной из методик, позволяющих оценить экзокринную функцию культи поджелудочной железы, является магнитно-резонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином (секретин-МРХПГ). К сожалению, данная методика не зарегистрирована для применения на территории РФ, однако результаты ее применения представляют несомненный практический интерес.
Shinchi H. и соавт. изучали функцию поджелудочной железы в группе из 43 пациентов, перенесших пилоро-сохраняющие (34) и стандартные (9) панкреато-дуоденальные резекции с формированием панкреато-гастроанастомоза. Хороший ответ на стимуляцию (расширение вирсунгова протока и значительное улучшение визуализации его боковых ветвей) по данным МРХПГ отмечен в 51% случаев, удовлетворительный (расширение вирсунгова протока и/или незначительное улучшение визуализации протоковой системы) в 23% и плохой (отсутствие изменений в протоковой системе) в 26% наблюдений.
В целом, применение МРХПГ с секретином позволило напрямую оценить функциональную активность культи поджелудочной железы при стимуляции панкреатической секреции, что коррелировало с клиническими симптомами и показатеями лабораторных тестов.
Интересные данные получены Nordback I. и соавт., которые выявили тяжелую экзокринную недостаточность поджелудочной железы по данным теста на фекальную эластазу-1 у 24 из 26 обследованных пациентов после ПДР с панкреато-еюноанастомозом.
Медиана интервала между операцией и обследованием составила 52 месяца. Полная или частичная обструкция анастомоза была выявлена при стимулированной секретином МРХПГ у 11 из 26 больных, при этом у 5 пациентов с идеально функционирующим анастомозом содержание эластазы в кале было наивысшим. Авторы пришли к выводу, что обструкция панкреато-еюноанастомоза может значительно ухудшать качество жизни
больных в отдаленные сроки после ПДР безотносительно основного заболевания.
Ishikawa O. и соавт. изучали эндокринную функцию поджелудочной железы в отдаленные сроки (7 лет и более) после панкреато-дуоденальных резекций у 51 пациента. В половине случаев был сформирован панкреато-гастроанастомоз, в остальных случаях – панкреато-еюноанастомоз. Различий между группами в отношении частоты развития сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе выявлено не было.
В то же время, показано, что при наличии у больного исходных нарушений эндокринной функции железы риск дальнейшего ее ухудшения очень высок, особенно в первые 3 года после операции.
Моторные нарушения в работе начального отдела тонкой кишки после панкреато-дуоденальных резекций оценивали с помощью манометрии Le Blanc-Louvry I. и соавт., при этом существенных различий между панкреато-гастро- и панкреато-еюноанастомозом в данном отношении выявлено не было.
Следует отметить, что функции поджелудочной железы после ее резекций в научной литературе уделено относительно немного внимания в отличие, например, от техники формирования панкреато-дигестивных соустий и способов профилактики их несостоятельности.
В то же время, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения опухолей периампуллярной зоны и поджелудочной железы неизбежно ведет к повышению значимости такого показателя, как функциональное состояние культи поджелудочной железы.
Рядом исследователей отмечен протективный эффект гипергастринемии в отношении профилактики атрофии поджелудочной железы после ее резекции. Так, Hashimoto H. и соавт. установили, что уровень гастрина, толщина паренхимы поджелудочной железы и экзокринная функция железы значительно выше после пилоросохраняющих ПДР по сравнению с традиционными операциями. Более того, Jang J-Y. и соавт. проведено рандомизированное исследование по оценке влияния индуцированной лансопразолом послеоперационной гипергастринемии на степень атрофии поджелудочной железы.
Показано, что в группе пациентов, получавшей на протяжении 3 месяцев после операции лансопразол в дозировке 30 мг/сут, атрофия поджелудочной железы значительно менее выражена, чем в контрольной группе.
Также в исследовательской группе меньше степень снижения массы тела, выше уровень эластазы кала и инсулина крови.
Принципы лекарственной и ферментной терапии после операций на поджелудочной железе
После панкреато-дуоденальной резекции встречается ряд типичных нарушений и синдромов, обусловливающих подбор лекарственной терапии. Одним из наиболее частых последствий панкреато-дуоденальной резекции, особенно с сохранением привратника, является замедленное опорожнение из желудка.
Клинически данное состояние проявляется разнообразно, от умеренных симптомов диспепсии до периодической рвоты обильным застойным желудочным содержимым. Выраженность проявлений обычно уменьшается с течением времени, однако у ряда пациентов возникает необходимость в назначении домперидона в стандартной дозировке прерывистыми курсами.
Другой существенной для врача-гастроэнтеролога проблемой при лечении пациентов после панкреато-дуоденальной резекции является билиарный рефлюкс, особенно при варианте реконструкции на одной петле тонкой кишки. При таком способе восстановления непрерывности ЖКТ неизбежен заброс желчи и панкреатического сока в культю желудка, преимущественно в случае отсутствия привратника.
Патофизиологическая основа заключается в химическом ожоге слизистой оболочки желудка желчными кислотами и развитии анастомозитов, резистентных к антисекреторной терапии. У подобных пациентов рекомендуется обучение принципам организации питания, назначение прокинетиков, в том числе тримебутина, а также антацидных препаратов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты.
Наконец, важнейшая проблема, с которой сталкивается подавляющее большинство пациентов, перенесших панкреато-дуоденальную резекцию – экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Развитие экзокринной недостаточности обусловлено как утратой большого объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы (60–70%), так и атрофией дистальных отделов железы при опухолевой обструкции ее протоковой системы. В результате снижение массы тела и развитие симптомов мальабсорбции после операции отмечают практически все пациенты, перенесшие панкреато-дуоденальную резекцию.
В связи с этим важнейший вопрос, с которым сталкиваются практические врачи при подборе терапии пациентам после панкреато-дуоденальной резекции – дозировка и вариант ферментной терапии. Здоровая поджелудочная железа при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы. Следовательно, минимальная доза, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 100 тыс ЕД липазы в сутки.
Традиционно рекомендуется назначать на основной прием пищи 40.000 ЕД липазы, на промежуточный – от 10 до 25 тысяч в зависимости от калорийности принимаемых продуктов. При этом клинические симптомы могут исчезать при назначении меньших дозировок ферментных препаратов (от 30 до 50 тысяч единиц липазы в сутки), однако при этом не происходит полноценного купирования проявлений синдрома мальабсорбции.
У таких пациентов возникает мнимое благополучие: при нормальных кратности и консистенции стула, при невыраженных симптомах флатуленции и метеоризма развивается дефицит необходимых микронутриентов
и жирорастворимых витаминов, как частное проявление синдрома мальабсорбции.
Диагностика синдрома мальабсорбции при внешнесекреторной недостаточности комплексная. Она включает рутинное копрологическое исследование, анализ кала на уровень панкреатической эластазы; микробиологическое исследование кала для исключения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) и иммунологические пробы с антигенами кишечных инфекций, а также визуализацию культи поджелудочной железы с помощью КТ, МРТ либо эндосонографии. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность анализа на фекальную эластазу снижается при наличии у пациента выраженной диареи, но не зависит от проводимой ферментной терапии.
Тем не менее, даже при комплексной диагностике и адекватном подборе дозировки ферментных препаратов, ферментная терапия может оказаться недостаточно эффективна. Одной из причин неэффективности панкреатических ферментов является кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреато-дуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведет к закономерному увеличению экспозиции кислоты.
Соответственно, назначение антисекреторной терапии показано пациентам, получающим суточные дозы ферментных препаратов, превышающие 100.000 ЕД липазы. Наиболее эффективным классом антисекреторных препаратов является класс ингибиторов протонной помпы, причем наиболее привлекательным из них является рабепразол, стандартная дозировка которого позволяет надежно заблокировать кислотопродукцию более, чем на сутки при удобном режиме приема один раз в сутки.
Вторая причина неэффективности ферментной терапии заключается в некорректной фармакокинетике ферментных препаратов. Чем лучше осуществляется перемешивание с химусом, тем больше осуществится контакт фермента со своим субстратом, а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения.
Кроме того, существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приема пищи, т.к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом.
Заключение
Прогноз для жизни пациентов, перенесших резекции поджелудочной железы различного объема, постепенно улучшается. Все чаще в практике поликлинического врача встречаются пациенты после панкреато-дуоденальной резекции или другой операции на поджелудочной железе. Для таких больных характерно сочетание гастроэнтерологических проблем, ведущей из которых является экзокринная недостаточность поджелудочной железы.
Определяющим фактором успешного ведении данной группы пациентов является правильность подбора ферментной терапии. Основные принципы – это высокие (40 тысяч и более) дозировки липазы на прием пищи и использование при недостаточной эффективности лечения ингибиторов протонной помпы.
Источник: Журнал "Поликлиника", спецвыпуск № 2, 2015 «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»
В данной работе представлено краткое описание основных вариантов радикальных операций на поджелудочной железе наряду с разбором возникающих после них функциональных нарушений и принципами терапии этих нарушений.
Актуальность
Рак поджелудочной железы ежегодно поражает в России более 15 тысяч человек, при этом смертность практически равна заболеваемости. При проведении радикального оперативного лечения, которое возможно у 10-15% больных (около 2 000 человек ежегодно в нашей стране), 5-летняя выживаемость достигает 20% и более.
В последние годы показания к радикальным операциям при раке поджелудочной железы расширяются, в том числе в связи с повышением эффективности предоперационной химиотерапии у больных с первично нерезектабельными образованиями.
Кроме того, большое количество обширных операций на поджелудочной железе проводится по поводу иных заболеваний: ампулярных и нейроэндокринных новообразований, кистозных опухолей, хронического панкреатита. Так, в хирургических отделениях ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с 2009 года проведено 157 радикальных операций на поджелудочной железе, из которых вмешательства по поводу протоковой аденокарциномы составили всего 51%.
Стоит отметить, что выживаемость после таких операций значительно превышает показатели выживаемости при лечении протокового рака поджелудочной железы. Например, 5-летняя выживаемость после панкреато-дуоденальных резекций при раке фатерова сосочка достигает 60 месяцев, а при нейроэндокринных опухолях может превышать 65 мес.
Таким образом, пациенты, перенесшие в анамнезе операции на поджелудочной железе, все чаще встречаются в практике поликлинического врача. Зачастую недостаточная осведомленность врачей первичного звена об особенностях физиологии пищеварительного тракта у таких пациентов приводит к трудностям при подборе лечения.
В данной статье нами приводятся краткие сведения об основных вариантах радикальных операций на поджелудочной железе, их функциональных результатах в отдаленные сроки после вмешательства и предложенных подходах к терапии у таких пациентов.
Функциональные результаты операций на поджелудочной железе
При выборе варианта оперативного лечения пациента с опухолями поджелудочной железы хирург ориентируется прежде всего на локализацию образования. При расположении опухоли в теле и хвосте железы выполняется корпоро-каудальная, или дистальная, резекция железы, часто в сочетании со спленэктомией.
Дистальная резекция поджелудочной железы обычно не оказывает существенного влияния на качество жизни пациента. Speicher J. и Traverso L. изучили экзокринную функцию у 83 пациентов, перенесших дистальную резекцию железы. При нормальных исходных показателях (70 пациентов) повышения уровня эластазы через 3, 12 и 24 месяца после операции не отмечали. Лишь при большом объеме резекции (линия резекции над воротной веной или правее) у 12% пациентов отмечалась транзиторная экзокринная недостаточность.
В то же время, большое значение имеет исходное функциональное состояние поджелудочной железы. Так, Hutchins R.R. и соавт. наблюдали за 90 пациентами, перенесшими дистальную резекцию с целью снижения болевого синдрома при хроническом панкреатите. Медиана наблюдения составила 34 месяца.
В течение 2 лет после вмешательства диабет развился у 46% больных. Экзокринная функция железы была снижена у 50 из 82 обследованных пациентов, при этом все они получали терапию ферментами. В то же время, снижение веса и уровня альбумина в данной группе больных отмечено не было.
В ряде случаев при доброкачественных образованиях перешейка и тела поджелудочной железы выполняется центральная резекция железы, после которой срез хвоста железы вшивается в изолированную петлю тонкой кишки, а проксимальный срез ушивается.
По данным систематического обзора литературы Iacono С. и соавт., такая операция сопровождается более благоприятными функциональными результатами, нежели стандартная дистальная резекция железы. Авторы отметили развитие диабета у 5% пациентов и экзокринной недостаточности у 10% больных в группе из 963 пациентов.
При опухолях головки поджелудочной железы или хроническом панкреатите с ее преимущественным поражением выполняется панкреато-дуоденальная резекция. Стандартный объем такой операции включает дистальную половину или две трети желудка, всю двенадцатиперстную кишку, начальный отдел тощей кишки, головку поджелудочной железы, желчный пузырь, дистальный отдел общего желчного протока.
Наиболее часто используется вариант реконструкции, при котором одна петля тонкой кишки последовательно подшивается к культе поджелудочной железы (панкреато-еюноанастомоз), желчному протоку (гепатико-юно-анастомоз), желудку (гастро-еюноанастомоз). Иногда выполняются различные варианты реконструкции на отдельных петлях тонкой кишки. В таких случаях для правильного понимания состояния пациента после операции необходимо получить информацию от оперирующего хирурга.
Во многих специализированных центрах при выполнении панкреато-дуоденальной резекции начальный отдел двенадцатиперстной кишки с привратником сохраняется, а в ряде случаев выполняется резекция привратника, однако сохраняется весь желудок за исключением 2-х см препилорического отдела.
Важно отметить, что одним из наиболее распространенных вариантов реконструкции при таких операциях является вшивание культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка (панкреато-гастроанастомоз), в то время как тонкая кишка подшивается к желчному протоку и культе двенадцатиперстной кишки либо антруму желудка.
Изучение отдаленных функциональных результатов панкреато-дуоденальных резекций и, в частности, функции панкреато-дигестивных анастомозов затруднено из-за плохой выживаемости пациентов при протоковой аденокарциноме железы и отсутствия стандартизованной методологии подобных исследований. Однако данные литературы в определенной мере позволяют оценить отдаленные результаты панкреато-дуоденальных резекций поджелудочной железы в зависимости от типа сформированного анастомоза и эффективность различных методов для их изучения.
Для оценки состояния культи поджелудочной железы по ее толщине и диаметру главного панкреатического протока применяется, в частности, компьютерная томография. Lemaire E. и соавт. при КТ, проведенной у 19 пациентов в среднем через 3 года после ПДР с панкреатогастроанастомозом, выявили статистически значимое расширение вирсунгова протока и атрофию паренхимы железы по сравнению с предоперационными показателями. Кроме того, ими было показано снижение фекальной эластазы во всех случаях. Среднее снижение массы тела в изученой группе составило 6 кг.
Nakamura H. и соавт. изучали экзокринную функцию культи поджелудочной железы с помощью триглицеридного дыхательного теста с 13С-углеродом. В группе из 52 пациентов, перенесших пилоросохраняющую ПДР с панкреатогастростомией по типу duct-to-mucosa, экзокринная недостаточность была выявлена в 65% случаев. При этом была отмечена корреляция между уменьшением толщины паренхимы поджелудочной железы по данным КТ и нарастанием экзокринной недостаточности по данным дыхательного теста.
Rault A. и соавт. в группе из 52 пациентов (11 – панкреато-гастроанастомоз и 41 – панкреато-еюноана-стомоз) при сроке наблюдения от 24 до 156 месяцев показали по частоте стеатореи, что экзокринная функция поджелудочной железы сильнее страдает у больных c панкреато-гастроанастомозом по сравнению с пациентами с панкреато-еюноанастомозом.
Fang W-L. и соавт. изучали функциональные результаты панкреато-гастро- и панкреато-еюеноа-настомозов в группе из 42 пациентов, проживших более года после операции без рецидива основного заболевания. Существенных различий в отношении экзокринной функции железы (по наличию стеатореи), эндокринной функции (по уровню гликированного гемоглобина и гликемии), нутритивного статуса (по уровню белковых и липидных фракций), эндоскопических находок, диаметра вирсунгова протока (по данным КТ), времени опорожнения желудка отмечено не было.
В группе панкреато-еюноанастомоза чаще возникала необходимость в выполнении повторных вмешательств, связанных с непроходимостью анастомоза, однако медиана наблюдения в этой группе составляла 103 месяца против 37 в группе панкреато-гастроанастомоза.
Одной из методик, позволяющих оценить экзокринную функцию культи поджелудочной железы, является магнитно-резонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином (секретин-МРХПГ). К сожалению, данная методика не зарегистрирована для применения на территории РФ, однако результаты ее применения представляют несомненный практический интерес.
Shinchi H. и соавт. изучали функцию поджелудочной железы в группе из 43 пациентов, перенесших пилоро-сохраняющие (34) и стандартные (9) панкреато-дуоденальные резекции с формированием панкреато-гастроанастомоза. Хороший ответ на стимуляцию (расширение вирсунгова протока и значительное улучшение визуализации его боковых ветвей) по данным МРХПГ отмечен в 51% случаев, удовлетворительный (расширение вирсунгова протока и/или незначительное улучшение визуализации протоковой системы) в 23% и плохой (отсутствие изменений в протоковой системе) в 26% наблюдений.
В целом, применение МРХПГ с секретином позволило напрямую оценить функциональную активность культи поджелудочной железы при стимуляции панкреатической секреции, что коррелировало с клиническими симптомами и показатеями лабораторных тестов.
Интересные данные получены Nordback I. и соавт., которые выявили тяжелую экзокринную недостаточность поджелудочной железы по данным теста на фекальную эластазу-1 у 24 из 26 обследованных пациентов после ПДР с панкреато-еюноанастомозом.
Медиана интервала между операцией и обследованием составила 52 месяца. Полная или частичная обструкция анастомоза была выявлена при стимулированной секретином МРХПГ у 11 из 26 больных, при этом у 5 пациентов с идеально функционирующим анастомозом содержание эластазы в кале было наивысшим. Авторы пришли к выводу, что обструкция панкреато-еюноанастомоза может значительно ухудшать качество жизни
больных в отдаленные сроки после ПДР безотносительно основного заболевания.
Ishikawa O. и соавт. изучали эндокринную функцию поджелудочной железы в отдаленные сроки (7 лет и более) после панкреато-дуоденальных резекций у 51 пациента. В половине случаев был сформирован панкреато-гастроанастомоз, в остальных случаях – панкреато-еюноанастомоз. Различий между группами в отношении частоты развития сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе выявлено не было.
В то же время, показано, что при наличии у больного исходных нарушений эндокринной функции железы риск дальнейшего ее ухудшения очень высок, особенно в первые 3 года после операции.
Моторные нарушения в работе начального отдела тонкой кишки после панкреато-дуоденальных резекций оценивали с помощью манометрии Le Blanc-Louvry I. и соавт., при этом существенных различий между панкреато-гастро- и панкреато-еюноанастомозом в данном отношении выявлено не было.
Следует отметить, что функции поджелудочной железы после ее резекций в научной литературе уделено относительно немного внимания в отличие, например, от техники формирования панкреато-дигестивных соустий и способов профилактики их несостоятельности.
В то же время, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения опухолей периампуллярной зоны и поджелудочной железы неизбежно ведет к повышению значимости такого показателя, как функциональное состояние культи поджелудочной железы.
Рядом исследователей отмечен протективный эффект гипергастринемии в отношении профилактики атрофии поджелудочной железы после ее резекции. Так, Hashimoto H. и соавт. установили, что уровень гастрина, толщина паренхимы поджелудочной железы и экзокринная функция железы значительно выше после пилоросохраняющих ПДР по сравнению с традиционными операциями. Более того, Jang J-Y. и соавт. проведено рандомизированное исследование по оценке влияния индуцированной лансопразолом послеоперационной гипергастринемии на степень атрофии поджелудочной железы.
Показано, что в группе пациентов, получавшей на протяжении 3 месяцев после операции лансопразол в дозировке 30 мг/сут, атрофия поджелудочной железы значительно менее выражена, чем в контрольной группе.
Также в исследовательской группе меньше степень снижения массы тела, выше уровень эластазы кала и инсулина крови.
Принципы лекарственной и ферментной терапии после операций на поджелудочной железе
После панкреато-дуоденальной резекции встречается ряд типичных нарушений и синдромов, обусловливающих подбор лекарственной терапии. Одним из наиболее частых последствий панкреато-дуоденальной резекции, особенно с сохранением привратника, является замедленное опорожнение из желудка.
Клинически данное состояние проявляется разнообразно, от умеренных симптомов диспепсии до периодической рвоты обильным застойным желудочным содержимым. Выраженность проявлений обычно уменьшается с течением времени, однако у ряда пациентов возникает необходимость в назначении домперидона в стандартной дозировке прерывистыми курсами.
Другой существенной для врача-гастроэнтеролога проблемой при лечении пациентов после панкреато-дуоденальной резекции является билиарный рефлюкс, особенно при варианте реконструкции на одной петле тонкой кишки. При таком способе восстановления непрерывности ЖКТ неизбежен заброс желчи и панкреатического сока в культю желудка, преимущественно в случае отсутствия привратника.
Патофизиологическая основа заключается в химическом ожоге слизистой оболочки желудка желчными кислотами и развитии анастомозитов, резистентных к антисекреторной терапии. У подобных пациентов рекомендуется обучение принципам организации питания, назначение прокинетиков, в том числе тримебутина, а также антацидных препаратов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты.
Наконец, важнейшая проблема, с которой сталкивается подавляющее большинство пациентов, перенесших панкреато-дуоденальную резекцию – экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Развитие экзокринной недостаточности обусловлено как утратой большого объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы (60–70%), так и атрофией дистальных отделов железы при опухолевой обструкции ее протоковой системы. В результате снижение массы тела и развитие симптомов мальабсорбции после операции отмечают практически все пациенты, перенесшие панкреато-дуоденальную резекцию.
В связи с этим важнейший вопрос, с которым сталкиваются практические врачи при подборе терапии пациентам после панкреато-дуоденальной резекции – дозировка и вариант ферментной терапии. Здоровая поджелудочная железа при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы. Следовательно, минимальная доза, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 100 тыс ЕД липазы в сутки.
Традиционно рекомендуется назначать на основной прием пищи 40.000 ЕД липазы, на промежуточный – от 10 до 25 тысяч в зависимости от калорийности принимаемых продуктов. При этом клинические симптомы могут исчезать при назначении меньших дозировок ферментных препаратов (от 30 до 50 тысяч единиц липазы в сутки), однако при этом не происходит полноценного купирования проявлений синдрома мальабсорбции.
У таких пациентов возникает мнимое благополучие: при нормальных кратности и консистенции стула, при невыраженных симптомах флатуленции и метеоризма развивается дефицит необходимых микронутриентов
и жирорастворимых витаминов, как частное проявление синдрома мальабсорбции.
Диагностика синдрома мальабсорбции при внешнесекреторной недостаточности комплексная. Она включает рутинное копрологическое исследование, анализ кала на уровень панкреатической эластазы; микробиологическое исследование кала для исключения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) и иммунологические пробы с антигенами кишечных инфекций, а также визуализацию культи поджелудочной железы с помощью КТ, МРТ либо эндосонографии. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность анализа на фекальную эластазу снижается при наличии у пациента выраженной диареи, но не зависит от проводимой ферментной терапии.
Тем не менее, даже при комплексной диагностике и адекватном подборе дозировки ферментных препаратов, ферментная терапия может оказаться недостаточно эффективна. Одной из причин неэффективности панкреатических ферментов является кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреато-дуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведет к закономерному увеличению экспозиции кислоты.
Соответственно, назначение антисекреторной терапии показано пациентам, получающим суточные дозы ферментных препаратов, превышающие 100.000 ЕД липазы. Наиболее эффективным классом антисекреторных препаратов является класс ингибиторов протонной помпы, причем наиболее привлекательным из них является рабепразол, стандартная дозировка которого позволяет надежно заблокировать кислотопродукцию более, чем на сутки при удобном режиме приема один раз в сутки.
Вторая причина неэффективности ферментной терапии заключается в некорректной фармакокинетике ферментных препаратов. Чем лучше осуществляется перемешивание с химусом, тем больше осуществится контакт фермента со своим субстратом, а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения.
Кроме того, существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приема пищи, т.к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом.
Заключение
Прогноз для жизни пациентов, перенесших резекции поджелудочной железы различного объема, постепенно улучшается. Все чаще в практике поликлинического врача встречаются пациенты после панкреато-дуоденальной резекции или другой операции на поджелудочной железе. Для таких больных характерно сочетание гастроэнтерологических проблем, ведущей из которых является экзокринная недостаточность поджелудочной железы.
Определяющим фактором успешного ведении данной группы пациентов является правильность подбора ферментной терапии. Основные принципы – это высокие (40 тысяч и более) дозировки липазы на прием пищи и использование при недостаточной эффективности лечения ингибиторов протонной помпы.
Источник: Журнал "Поликлиника", спецвыпуск № 2, 2015 «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»
Марат Кижнер,
23-03-2015 15:43
(ссылка)
Генетическая причина синдрома Барретта
Международная группа ученых обнаружила генетические вариации, связанные с развитием синдрома Барретта — заболевания пищевода, которое рассматривается как предраковое состояние, сообщает Cancer Research UK. Результаты масштабного генетического исследования, проведенного учеными из США, Великобритании, Бельгии, Нидерландов, Австралии и Канады опубликованы в сентябрьском номере журнала Nature Genetics.
Синдром, или пищевод Барретта представляет собой заболевание, при котором обычно выстилающий пищевод плоский эпителий заменяется на цилиндрический. Смена происходит из-за постоянного контакта тканей с веществами, повреждающими зрелые клетки. Чаще всего это связано с постоянным воздействием соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, на клетки пищевода. Регулярный выброс содержимого желудка в пищевод — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — как правило, является предшественником развития синдрома Барретта и присутствует у большинства пациентов, страдающих этим заболеванием.
В качестве факторов риска развития пищевода Барретта рассматривается действие ряда лекарственных средств, курение, употребление спиртного, а также ожирение.
В ходе масштабного генетического исследования, проведенного учеными из разных стран под руководством Януша Янковски (Janusz Jankowski) из Колледжа королевы Марии (Лондонский университет), впервые удалось определить генетические причины развития заболевания, которым страдает примерно три процента взрослого населения развитых стран.
Исследование проходило в два этапа. На первом этапе были изучен генетический материал, полученный от 1852 пациентов с синдромом Барретта. Эти данные сравнили с генетическим исследованием 5172 здоровых людей из контрольной группы. На второй стадии работы были изучены 5986 больных и 12825 добровольцев из контрольной группы. Всего ученые проверили более 600 тысяч генетических вариаций.
В результате сравнения было обнаружено, что у пациентов с пищеводом Барретта присутствуют определенные генетические изменения на 6p21 и 16q24 хромосоме. Место расположения одной из генетических вариаций находится в непосредственной близости от гена FOXF1, связанного с формированием пищевода. Также FOXF1 имеет отношение к главному комплексу гистосовместимости — большому семейству генов, имеющих важное значение для иммунной системы и развития иммунитета. По словам авторов работы, это позволяет предположить, что возникновение синдрома Барретта может быть связано с повышенной активностью иммунной системы и, следовательно, его возможно контролировать при помощи противовоспалительных препаратов.
Синдром Барретта является довольно частой причиной возникновения такого вида рака, как аденокарцинома пищевода — его диагностируют у 482 тысяч людей ежегодно. Каждый год умирает 406,5 тысяч пациентов с таким диагнозом. Поэтому на основе своего открытия ученые планируют создать скрининговый тест, позволяющий выявить предрасположенность к развитию пищевода Барретта, а также новые методы лечения этого заболевания.
Синдром, или пищевод Барретта представляет собой заболевание, при котором обычно выстилающий пищевод плоский эпителий заменяется на цилиндрический. Смена происходит из-за постоянного контакта тканей с веществами, повреждающими зрелые клетки. Чаще всего это связано с постоянным воздействием соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, на клетки пищевода. Регулярный выброс содержимого желудка в пищевод — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — как правило, является предшественником развития синдрома Барретта и присутствует у большинства пациентов, страдающих этим заболеванием.
В качестве факторов риска развития пищевода Барретта рассматривается действие ряда лекарственных средств, курение, употребление спиртного, а также ожирение.
В ходе масштабного генетического исследования, проведенного учеными из разных стран под руководством Януша Янковски (Janusz Jankowski) из Колледжа королевы Марии (Лондонский университет), впервые удалось определить генетические причины развития заболевания, которым страдает примерно три процента взрослого населения развитых стран.
Исследование проходило в два этапа. На первом этапе были изучен генетический материал, полученный от 1852 пациентов с синдромом Барретта. Эти данные сравнили с генетическим исследованием 5172 здоровых людей из контрольной группы. На второй стадии работы были изучены 5986 больных и 12825 добровольцев из контрольной группы. Всего ученые проверили более 600 тысяч генетических вариаций.
В результате сравнения было обнаружено, что у пациентов с пищеводом Барретта присутствуют определенные генетические изменения на 6p21 и 16q24 хромосоме. Место расположения одной из генетических вариаций находится в непосредственной близости от гена FOXF1, связанного с формированием пищевода. Также FOXF1 имеет отношение к главному комплексу гистосовместимости — большому семейству генов, имеющих важное значение для иммунной системы и развития иммунитета. По словам авторов работы, это позволяет предположить, что возникновение синдрома Барретта может быть связано с повышенной активностью иммунной системы и, следовательно, его возможно контролировать при помощи противовоспалительных препаратов.
Синдром Барретта является довольно частой причиной возникновения такого вида рака, как аденокарцинома пищевода — его диагностируют у 482 тысяч людей ежегодно. Каждый год умирает 406,5 тысяч пациентов с таким диагнозом. Поэтому на основе своего открытия ученые планируют создать скрининговый тест, позволяющий выявить предрасположенность к развитию пищевода Барретта, а также новые методы лечения этого заболевания.
В этой группе, возможно, есть записи, доступные только её участникам.
Чтобы их читать, Вам нужно вступить в группу
Чтобы их читать, Вам нужно вступить в группу
