Откройте свой Мир!

Остановку дыхания диагностируют по отсутствию экскурсий грудной клетки и передней брюшной стенки, при этом нельзя обнаружить поток воздуха на выдохе изо рта или носа. Косвенным признаком является цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который развивается в результате прогрессирующей гипоксемии. В процессе умирания могут развиваться и так называемые терминальные виды дыхания: Чейна-Стокса, Биотта, агональное. Такие нарушения дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении дыхательного центра в стволе головного мозга. Эти виды дыхания не обеспечивают даже минимального газообмена и также требуют дыхательной реанимации.

Для проведения ИВЛ прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Каковы возможные причины их обструкции?

Наиболее частой причиной является расслабление мышц лицевого черепа у лиц, лежащих на спине; западение нижней челюсти; вход в гортань может быть перекрыт языком, надгортанником. Кроме этого, причиной закупорки верхних дыхательных путей может быть наличие инородных тел в области ротоглотки - рвотных масс, крови, гноя, воды, выбитых зубов, протезов, пищи и т.д. Поэтому перед началом осуществления ИВЛ необходимо обследовать полость рта. Для этого указательным и большим пальцем (чаще левой руки) раскрывают рот, при наличии инородных тел поворачивают голову на бок. При этом правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, облегчая освобождение ротовой части глотки от жидкого содержимого. Если есть возможность, используют отсос. При наличии твердых инородных тел необходимо указательным пальцем правой руки, обмотанным марлевой салфеткой или носовым платком, извлечь их из полости рта. После освобождения ротовой части глотки голову вновь укладывают прямо. Для освобождения входа в гортань можно использовать 2 приема. Наиболее простой - это отгибание головы назад. Но этот прием часто оказывается неэффективным, поэтому необходимо пользоваться более эффективным приемом: нижнюю челюсть нужно сместить вперед и вверх (если оказывающий помощь находится за головой лежащего больного или пострадавшего), при этом раскрывая рот. Этот метод оказывается эффективным в большинстве случаев.

Более надежным методом обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является применение специальных орофарингеальных и назофарингеальных воздуховодов. Использование воздуховодов позволяет поддерживать проходимость верхних дыхательных путей без проведения дополнительных приемов. Использовать воздуховоды можно только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, во избежание возникновения рвотного рефлекса, ларингоспазма. Важно правильно подобрать размер воздуховода. Если длина его недостаточна, он окажется неэффективным, если длина чрезмерная - возможны травма гортани, ларингоспазм. Назофарингеальные воздуховоды используют в том случае, если открыть рот пациенту не удается (судороги и др.).

Для снижения риска регургитации желудочного содержимого используют специальные пищеводные обтураторы. Введение их в пищевод не сложнее, чем желудочного зонда. Раздувание манжетки, которая имеется на обтураторе, перекрывает просвет пищевода и препятствует вытеканию желудочного содержимого в полость ротовой части глотки.

В последнее время все большее распространение получает «ларингеальная маска», которая позволяет не только обеспечить проходимость, но и в определенной степени избежать аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, так как она герметизирует вход в пищевод.

Серьезные исследования по применению ларингеалыюй маски не публиковались, хотя описаны случаи ее использования у больных под наркозом. Эти же авторы отмечают, что ларингеальная маска не предотвращает полностью риск аспирации желудочного содержимого. Требуются дальнейшие исследования для определения роли ларингеальной маски в комплексе методов сердечно-легочной реанимации.

Наиболее надежным и эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей является интубация трахеи. Этот метод как составляющая часть сердечно-легочной реанимации должен использоваться сразу, при первой же возможности. Интубация трахеи значительно снижает риск аспирации желудочного содержимого. Конечно, выполнять этот прием должен только опытный врач. Следует отметить, что во время сердечно-легочной реанимации дыхательная пауза, которая связана с интубацией трахеи, не должна превышать 30 с. У женщин обычно применяют интубационные трубки с внутренним диаметром 7,5 - 8 мм, у мужчин - 8-8,5 мм. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена в трахее (наличие признаков адекватного дыхания, нормальные экскурсии грудной стенки, синхронное дыхание, наличие газового потока на выдохе, наличие дыхательных шумов при аускультации). Возможно рентгенологическое подтверждение места расположения интубационной трубки.

Наиболее частыми ошибками при интубации являются интубация пищевода, эндобронхиальное введение интубационной трубки, повреждение пищевода или трахеи. Систематическая аспирация содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную трубку позволяет поддерживать бронхиальную проходимость.

После восстановления проходимости верхних дыхательных путей начинают ИВЛ. Если же и в этом случае не удастся произвести вдох с помощью вдувания, следует заподозрить обтурацию нижних дыхательных путей, в частности трахеи или гортани. Исключить наличие инородного тела особенно важно во всех случаях острого удушья у детей, иногда протекающего с потерей сознания. Аспирация инородных тел чаще всего происходит во время еды. У взрослых таким инородным телом наиболее часто оказывается мясо, хотя возможна обтурация кусками плохо пережеванной пищи, а также зубными протезами. Часто это осложнение происходит после приема алкоголя. Ранняя диагностика аспирации инородных тел может быть решающим фактором успешного лечения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инсультом, сердечным приступом, эпилепсией, острыми отравлениями и с другими состояниями, которые могут осложниться острыми расстройствами дыхания. Инородное тело может частично или полностью обтурировать гортань или трахею. При частичной обструкции гортани могут возникать выраженные расстройства фонации при относительно свободном дыхании, но часто дыхание носит стридорозный характер с резко затрудненным хрипящим вдохом и более свободным выдохом (не путать с бронхиальной астмой). Часто аспирация инородных тел сопровождается кашлем, который иногда оказывается эффективным. Если же попытки откашлять инородное тело оказываются неэффективными, развиваются приступы удушья с цианозом, иногда с потерей сознания. При полной обтурации гортани или трахеи инородным телом человек не в состоянии дышать, кашлять, звать на помощь, чаще он хватается руками за шею с выражением ужаса на лице. Затем теряет сознание. Если не оказать эффективную помощь, быстро наступит остановка сердца.

Первая помощь при аспирации инородного тела. Для освобождения дыхательных путей от инородного тела в первую очередь используют так называемый поддиафрагмальный толчок, или прием Геймлиха. Для этого, если пациент находится в вертикальном положении, реаниматор становится за спиной пациента, обхватывает его двумя руками, располагая ладони в надчревной области по средней линии, и производит резкий толчок руками по направлению к грудине. Такой толчок можно повторить несколько раз. Во время этого толчка резко повышается давление в дыхательных путях пациента, происходит имитация кашля, и часто удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей.

Если пациент находится в положении лежа лицом кверху, реаниматор становится у ног пациента, ладони рук устанавливает в надчревной области по средней линии и производит резкий толчок руками по направлению к грудине, направление силы должно совпадать со средней линией. При толчке реаниматор использует собственный вес. Осложнениями приема Геймлиха могут быть разрыв внутренних органов, переломы грудины и ребер (нельзя прикасаться к ним при выполнении этого приема), регургитация желудочного содержимого.

Человек может сам воспользоваться этим приемом. Этому необходимо обучать людей для оказания само- и взаимопомощи при острой асфиксии, связанной с попаданием инородного тела.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то рекомендуют следующее:

1.
При развитии асфиксии и если предполагается обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, реаниматор открывает рот пострадавшего и производит попытку извлечь инородное тело пальцами.
2.
Если инородное тело не обнаруживается, реаниматор начинает ИВЛ.
3.
Если вентиляция неэффективна, несмотря на выполнение всех условий, изложенных выше, реаниматор выполняет прием Геймлиха (до 5 раз).
4.
Снова производит попытку извлечь пальцами инородное тело и т.д.

Общие рекомендации. Прием Геймлиха, или поддиафрагмальный толчок, рекомендуется для освобождения дыхательных путей от инородного тела у взрослых. Его можно повторять несколько раз (до 5 раз). Если восстановить проходимость дыхательных путей не удается, но пациент остается в сознании, эти действия продолжают до тех пор, пока пациент не утратит сознание либо не будет достигнут эффект.

При выраженных отеках или во 2-й половине беременности альтернативой поддиафрагмальному толчку является грудной толчок.

При неэффективности описанной выше тактики и если пациент потерял сознание, можно произвести прямую ларингоскопию и под визуальным контролем удалить инородное тело, располагающееся в области гортани. Конечно, такие действия допустимы только при наличии специального инструментария и врача, владеющего этим методом. Для удаления инородного тела, располагающегося в дыхательных путях, которое не удалось удалить ургентными методами, применяют трахеобронхоскопию либо под наркозом, либо под местной анестезией с помощью фиброброихоскопа. В тех случаях, когда такая манипуляция невозможна и у больного развилась асфиксия в результате аспирации инородного тела, которое не удалось удалить описанными выше приемами, необходимо провести коникотомию, то есть пересечение тиреоперстневидной мембраны. При этом, если инородное тело расположено выше, то дыхание после расширения разреза и установки канюли (если такая имеется) сразу облегчается. Если же инородное тело расположено ниже, необходимо зажимом (или похожим инструментом) удалить его из нижних дыхательных путей. После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо начать ИВЛ.

Методы ИВЛ делят на инспираторные и экспираторные. Инспираторные по механизму действия имитируют естественное дыхание. При этих методах легкие расправляются вторично вслед за изменяющимся объемом грудной клетки, таким образом точкой приложения силы является грудная стенка. К классическим инспираторным методам относят методы Сильвестра, Хольгера - Нильсена, Шефера.

Недостатками всех этих методов являются дефицит дыхательного объема, а также невозможность обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, если ИВЛ проводит один человек. Эффективность названных методов очень низкая и пользоваться ими врач может только в случае особо опасных инфекций или отравлений фосфорорганическими соединениями, если нет возможности провести аппаратную ИВЛ.

Поэтому сейчас для ургентной ИВЛ используют экспираторные методы, которые заключаются в том, что легкие расправляются путем вдувания воздуха (так производится активный вдох, а выдох происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной стенки). Наиболее простым и эффективным методом является дыхание «изо рта в рот». Выдыхаемый человеком воздух содержит достаточно кислорода и нетоксичный уровень двуокиси углерода. Методика заключается в следующем: после освобождения дыхательных путей нос пациента закрывают большим и указательным пальцами чаще левой руки, ладонь при этом должна быть расположена на лбу. Пальцами второй руки удерживают челюсть, потом реаниматор плотно прижимает свой рот ко рту пациента (можно через марлю) и делает выдох в дыхательные пути пациента, затем происходит пассивный выдох. Таких вдуваний должно быть не менее 10-12 в 1 мин. Адекватность вентиляции оценивают по экскурсии грудной стенки: при выдохе реаниматора грудная клетка пациента должна приподниматься, а при выдохе пациента - опускаться. При ригидности грудной клетки должны быть видны экскурсии надчревной области. Если такие экскурсии не отмечаются, то проходимость дыхательных путей нарушена. В таком случае необходимо изменить положение головы и нижней челюсти пациента, проверить проходимость ротовой части глотки и, если после этого ИВЛ неэффективна, следует заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях и действовать соответственно. При эффективном дыхании можно определить объем газа на выдохе. Обычно дыхательный объем составляет 400-600 мл.

Оптимальная продолжительность одного дыхательного цикла - 1,5-2 с. При чрезмерно большом дыхательном объеме раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации.

Пациентам, которым трудно раскрыть рот (судороги, нарушение подвижности нижней челюсти и т.д.) более целесообразно проводить дыхание «изо рта в нос». При этом одна рука реаниматора должна находиться на лбу пациента, второй он выводит нижнюю челюсть и перекрывает рот во время дыхания в нос пациенту. Может возникнуть необходимость раскрывать рот пациента при пассивном выдохе.

Дыхание «изо рта в маску», «изо рта в трубку», «изо рта в воздуховод» также возможно при применении этих приспособлений.

Более эффективным методом ИВЛ, по сравнению с дыханием «изо рта в рот», является применение специальной аппаратуры. Наиболее простым приспособлением является мешок Амбу или похожие аппараты. Этот прибор с помощью ручной вентиляции обеспечивает достаточный дыхательный объем (10-15 мл/кг), позволяет оксигенировать дыхательный газ, использовать для вентиляции ларингеальную маску, интубационную трубку.

Для полноценного восстановления функции внешнего дыхания в настоящее время используют специально созданные для этой цели дыхательные аппараты, которые позволяют устанавливать необходимые параметры дыхания, осуществлять постоянный мониторинг, увлажнять и согревать дыхательную газовую смесь, что чрезвычайно важно при длительной ИВЛ.

Наиболее оптимальным газом, которым следует проводить ИВЛ при остановке дыхания и кровообращения, является чистый кислород. Поэтому оксигенацию вдыхаемого газа необходимо осуществлять как можно быстрее. В газе, выдыхаемом реаниматором при дыхании «изо рта в рот» или при использовании подобных методов, концентрация кислорода не превышает 16-17%, следовательно, наблюдается артериальная гипоксемия, а в сочетании с низким сердечным выбросом это приводит к тяжелой гипоксии тканей. Поэтому необходима максимальная оксигенация газовой смеси.

ПРошу обсудить на страницах сайта неотложную медицинскую помощь при острой перемежающей порфирии

ЮМОР о ЗАРПЛАТЕ http://portal-piramida.com/...

1. Ищу зарплату, с приемлемой работой.
2. Каждый мечтает зарабатывать столько, сколько он тратит.
3. Каждый, кто зарабатывает немного больше тебя, немного подозрителен. (Пшекруй)
4. Когда вам обещают такую зарплату, что пальчики оближешь, то на самом деле это означает, что с такой зарплатой придется сосать лапу.
5. Когда не платят зарплату на хлебокомбинате, директору надо делать массаж копчика с помощью напильника. (Итоги, 96, 3) (Александр Лившиц)
6. Когда не платят зарплату, есть только два пути сохранить себя и свои нервы: либо не ходить на работу, либо не ходить домой! (Стас Янковский)
7. Когда получка на руках, свистеть можно!
8. Кому много дано, с того много и вычтут. (Олег Сеин)
9. Копейка из твоей зарплаты бережет чей-то рубль.
10. Кстати, пересчитывая зарплату, понимаешь, что месяц прожит зря...
11. Кто думает о самой работе, тот не соображает, как урвать за нее побольше. (Елена Ермолова)
12. Можно ли прожить на одну зарплату? Можно, если жить один день. (Константин Мелихан)
13. Можно ли прокормить семью, служа примером? (Александр Ботвинников)
14. Моя жизнь сплошная скука...Но все меняется, когда приходит она: Зарплата!
15. Мы ему переплачиваем, но он того стоит. (Сэмюэл Голдвин)
16. Мы покупаем продукты идентичные натуральным, потому что получаем зарплату идентичную натуральной.
17. Мы хорошо знаем себе цену. Она всегда выше нашей зарплаты. (Данил Рудый)
18. На одну зарплату прожить можно! Жить нельзя... (Евгений Кащеев)
19. На то и жалование, чтобы на него жаловаться. (А.В. Иванов, г.Новочеркасск)
20. На три вещи можно смотреть бесконечно: как горит огонь, как льется вода, и как шеф выдает зарплату.
21. Надо зарабатывать столько, чтобы хватало и на пустяки. (Леонид Крайнев-Рытов)
22. Наложница налогов - зарплата. (Валерий Афонченко)
23. Наши зарплаты - это заплаты жизни нашей. (Леонид Сухоруков)
24. Не плата за службу обогащает человека, а связанные со службой денежные оказии. (Сэмюэл Пайпс)
25. Не служи двум господам за одну зарплату. (Веслав Брудзиньский)
26. Ничто не дается нам так дорого и не ценится нами так дешево, как наша зарплата. (Борис Замятин)
27. Ничто не смешит на работе так, как зарплата.
28. Ничто так не ограничивает размеры зарплаты как мировоззрение.
29. Ничто так не экономит ваши честно заработанные деньги, как своевременная невыплата зарплаты.
30. Пессимизм - это вопрос темперамента, оптимизм - вопрос жалованья. (Дон-Аминадо)
31. По убывающей: злоплата, зряплата, зарплата, заплата. Скажите скороговоркой - зарплата-то как раз и не получится. (Елена Ермолова)
32. Получать зарплату - хорошо, а назначать ее другим - еще лучше. (Стас Янковский)
33. Порой даже тщательный анализ зарплаты не позволяет обнаружить в ней деньги.
34. Потолок зарплаты зависит от пола.
35. Почему-то квартплата случается чаще, чем зарплата...
36. Премия - это радостная награда за безрадостную зарплату. (Стас Янковский)
37. При такой зарплате работа становится просто хобби...
38. Просто удивительно, насколько важна ваша работа, когда нужно отпроситься с нее, и насколько она маловажна, когда вы просите прибавки в зарплате. (Роберт Орбен)
39. Размер всегда имеет значение, особенно если это размер заработной платы.
40. С такой зарплатой в отношениях с женщинами могу позволить себе лишь эротические сны.
41. Самая несчастная - эта зарплата, ее все хотят, но никто не любит.
42. Своим окладом бывают довольны только святые на иконах. (Стас Янковский)
43. Семьи, в которых муж получает зарплату раз в неделю, ссорятся чаще, чем семьи, в которых муж получает зарплату раз в месяц. (Пшекруй)
44. Скорее всего месячный прожиточный минимум простого россиянина равен минутному прожиточному минимуму депутата Думы (Георгий Александров)
45. Смазку получает то колесо, которое скрипит больше всех. (Генри Уилер Шоу)
46. Смешная зарплата - это серьезный вопрос,- от него не смеяться, а плакать надо. (Арон Вигушин)
47. Такую зарплату надо получать раз в неделю, а не в месяц.
48. Те, кто работает сидя, зарабатывают больше тех, кто работает стоя. (Огден Нэш)
49. "Белая" зарплата - это зарплата, которую выдают белыми бумажками.
50. "Копейка - рубль бережет" говорят русские и поэтому предпочитают получать зарплату в валюте. (Игорь Сиволоб)
51. Низкооплачиваемый труд - самый высокоплакиваемый! (Леонид С.Сухоруков)
52. Честный путь к заработку государство должно обратить еще и в кратчайший. (Леонид С. Сухоруков)
53. Чем выше зарплата - тем тверже убеждения. (Михаил Генин)
54. ...пора мириться, завтра день зарплаты. (Майя Четвертова)
55. А все-таки, в какой системе счисления лучше получать зарплату? (Компьютерное)
56. Безграничная свобода мысли возможна только в мечтах о зарплате.
57. В иерархической системе оплата труда прямо пропорциональна привлекательности и легкости выполняемой работы.
58. Вера в справедливость уменьшается с каждой зарплатой.
59. Во всем мире людям платят деньги и только у нас - зарплату.
60. Время - деньги. Две недели - уже аванс. (Леонид Леонидов)
61. Все плохо. Работаю на Монетном дворе, не платят, берем продукцией.
62. Все хорошо в меру. Кроме зарплаты.
63. ВТОРАЯ АКСИОМА БЕРГЕРА: Зарплата, спущенная на бюджетное учреждение, не уничтожается, не возникает из ничего и подчиняется закону сообщающихся сосудов. (Яков Бергер)
64. Вы пришли требовать зарплату или хотите у нас еще поработать?
65. Главное противоречие нашего времени: Хорошо работать мы еще не можем, а плохо зарабатывать уже не хотим. (Стас Янковский)
66. Долг красен платежом, а зарплата неплатежом. (Евгений Кудряц - журналист, литератор)
67. Если вас не устраивает ваша зарплата, отдайте ее жене. (Олег Сеин)
68. Если ваша жизнь заполнена грустью, то ваша зарплата наверняка смешна.
69. Если вы вступили в должность, но не знаете, что делать, ждите зарплату. (Борис Трушкин)
70. Если вы довольны своей зарплатой, у вас плохо с фантазией. (Борис Трушкин)
71. Если зарплата это оргазм работы, то сколько же у нас фригидных.
72. Если на службе тебе не платят столько, сколько ты стоишь на самом деле, - твое счастье.
73. Если сравнивать зарплаты населения не с минимальным прожиточным минимумом, а с максимальным, то сразу становится видно насколько нищ наш народ.
74. Если у меня одна извилина, то зарплату Вы получите в другом месте!
75. Если человек ничего не делает за оклад, то сколько он сделает за пол-оклада? (Данил Рудый)
76. Есть день, когда наемные работники чувствуют себя лучше хозяйна фирмы. Это день зарплаты.
77. Есть только миг между прошлым и будущем!
78. именно он называеться ЗАРПЛАТА!
79. Жаль, что размер государства не соответствует размеру пенсии.
80. Жизнь грустная, зато зарплата смешная.
81. За добрый и полезный труд дают как будто бы зарплату. (Георгий Александров)
82. Заработать первый миллион в миллион раз труднее, чем второй миллиард.
83. Заработная плата - мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии. (Джонни Тиллмон)
84. Зарплата - все то, что Вы способны оплатить по счетам и чуть-чуть больше. Этим она отличается от заработка, который Вы можете тратить по своему усмотрению. (Владимир Борисов)
85. Зарплата - еще один повод не выйти на работу!
86. Зарплата - сумма денег, примерно в два раза меньшая, чем та, чего вы действительно стоите.
87. Зарплата - это выгода. Не подчиненных, а - начальства. (Владимир Борисов)
88. Зарплата - это еще одно доказательство того, что работать на других невыгодно.
89. Зарплата бюджетника, как импотенция: сколько ее не поднимай - все равно падает!
90. Зарплата никогда не бывает справедливой и свободной. (Владимир Борисов)
91. Зарплата раз в месяц, а жить то хочется каждый день.
92. Зарплата у нас находится в обратной зависимости от наглости воров в законе. (Георгий Александров)
93. Зарплату повысили в двое и обещали выплачивать ее теперь раз в три месяца.
94. И на пиратских dvd-записях имеют неплохие dvd-енты. (А.В. Иванов, г.Новочеркасск)
95. Интересно, что если зарплату назначать с точностью до десятого знака после запятой, то суммы будут выглядеть гораздо значительнее. (Стас Янковский)

Бронхиальная астма. Неотложная помощь при астматическом статусе


Бронхиальная астма -
хроническое неспецифическое рецидивирующее полиэтиологическое
заболевание легких, формирующееся при участии иммунологических и
неиммунологических механизмов, характеризующееся выраженной
гиперреактивностью дыхательных путей на специфические и неспецифические
стимулы и наличием основного клинического проявления - приступов
экспираторного удушья с обратимой обструкцией бронхов вследствие спазма
гладких мышц, отека слизистой оболочки и гиперсекреции бронхиальных
желез.

Бронхиальную астму условно делят на
2 формы: инфекционно-аллергическую и атоническую.
Инфекционно-аллергическая форма возникает обычно при воспалительных
заболеваниях носовой части глотки, бронхов и легких. Атопическая форма
развивается при повышенной чувствительности к аллергенам
неинфекционного характера из внешней среды.

Основное проявление заболевания - приступы удушья
(чаще по ночам) длительностью от нескольких минут до нескольких часов,
а в особо тяжелых случаях до нескольких суток. В развитии приступа бронхиальной астмы различают
три периода: период предвестников, период разгара и период обратного
развития приступа. Период предвестников начинается за несколько минут,
часов, а иногда и суток до приступа. Он может проявляться различными
симптомами: ощущением жжения, зуда, царапания в горле, вазомоторным
ринитом, чиханием, приступообразным кашлем и др. Период разгара
сопровождается мучительным сухим кашлем и экспираторной одышкой. Вдох
становится коротким, выдох резко затруднен, обычно медленный,
судорожный. Продолжительность выдоха в 4 раза больше, чем вдоха. Выдох
сопровождается громкими свистящими хрипами, которые слышны на
расстоянии. Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное
положение. Часто больной сидит, наклонив туловище вперед, опираясь
локтями на спинку стула. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы:
плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Грудная клетка находится в
положении максимального вдоха. Лицо больного одутловатое, бледное, с
синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха.
Больному трудно разговаривать.

При перкуссии над легкими определяется коробочный
звук, границы относительной сердечной тупости уменьшены. Нижние границы
легких смещены вниз, подвижность легочных краев резко ограничена. Над
легкими на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно во время
выдоха выслушиваются сухие, свистящие и жужжащие хрипы. Дыхание
замедленное, но в некоторых случаях оно может быть учащено. Тоны сердца
почти не слышны, отмечается акцент II тона над легочной артерией.
Систолическое артериальное давление повышается, пульс слабого
наполнения, учащен. При длительно протекающих приступах удушья могут
появиться признаки недостаточности и перегрузки правых отделов сердца.
После приступа хрипы, как правило, очень быстро исчезают. Кашель
усиливается, появляется мокрота, вначале скудная, вязкая, а затем более
жидкая, которая легче отхаркивается. Период обратного развития может
закончиться быстро, без каких-либо видимых последствий со стороны
легких и сердца. У некоторых больных обратное развитие приступа
продолжается несколько часов и даже суток, сопровождаясь затруднением
дыхания, недомоганием, сонливостью, депрессией. Иногда приступы бронхиальной астмы переходят в астматическое состояние - наиболее частое и грозное осложнение бронхиальной астмы.

Астматический статус - синдром
острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, развивающейся при
бронхиальной астме вследствие обструкции дыхательных путей при полной
резистентности больного к терапии бронхолитическими средствами - адренергическими препаратами и метилксантинами.

Выделяют две клинические формы астматического статуса:
анафилактическую и аллергически-метаболическую. Первая отмечается
сравнительно редко и проявляется быстро прогрессирующей (вплоть до
тотальной) бронхиальной обструкцией преимущественно в результате
бронхоспазма и острой дыхательной недостаточностью. Практически эта
форма астматического статуса представляет собой
анафилактический шок, развивающийся при сенсибилизации к лекарственным
средствам (аспирину, нестероидным противовоспалительным препаратам,
сывороткам, вакцинам, протеолитическим ферментам, антибиотикам и т.д.).

Значительно чаще встречается метаболическая форма астматического статуса,
которая формируется постепенно (в течение нескольких дней и недель) на
фоне обострения бронхиальной астмы и прогрессирующей гиперреактивности
бронхов. В развитии этой формы астматического статуса определенную роль
играют бактериальные и вирусные воспалительные процессы в органах
дыхания, бесконтрольное использование бета-адреностимуляторов,
седативных и антигистаминных препаратов либо неоправданное снижение
дозы глюкокортикоидов. Бронхообструктивный синдром при этой форме
статуса в основном определяется диффузным отеком слизистой оболочки
бронхов, задержкой вязкой мокроты. Спазм гладких мышц бронхов не
является главной причиной его возникновения.

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I стадия характеризуется
отсутствием вентиляционных расстройств (стадия компенсации). Она
обусловлена выраженной бронхиальной обструкцией, умеренной артериальной
гипоксемией (РаО2 - 60-70 мм рт.ст.) без гиперкапнии (РаС02
- 35-45 мм рт.ст.). Одышка умеренная, могут быть акроцианоз,
потливость. Характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты.
При аускультации в легких определяется жесткое дыхание, в нижних
отделах легких оно может быть ослабленным, с удлиненным выдохом, при
этом выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Наблюдается умеренная
тахикардия. Артериальное давление несколько повышено.

II стадия - стадия нарастающих
вентиляционных расстройств, или стадия декомпенсации, обусловлена
тотальной бронхиальной обструкцией. Характеризуется более выраженной
гипоксемией (РаО2 - 50-60 мм рт.ст.) и гиперкапнией (РаСО2 - 50-70 мм рт.ст.).

Клиническая картина характеризуется появлением
качественно новых признаков. Больные находятся в сознании, периоды
возбуждения могут сменяться периодами апатии. Кожные покровы
бледно-серые, влажные, с признаками венозного застоя (набухание шейных
вен, одутловатость лица). Одышка резко выражена, дыхание шумное с
участием вспомогательных мышц. Нередко наблюдается несоответствие между
шумным дыханием и уменьшающимся количеством хрипов в легких. В легких
выявляют участки с резко ослабленным дыханием вплоть до появления зон
«немого легкого», что свидетельствует о нарастающей бронхиальной
обструкции. Отмечается тахикардия (ЧСС 140 и более в 1 мин),
артериальное давление нормальное или понижено.

III стадия - стадия резко
выраженных вентиляционных нарушений, или стадия гиперкапнической комы.
Она характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (Ра02 - 40-55 мм рт.ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО, - 80-90 мм рт.ст. и более).

В клинической картине преобладают нервно-психические
расстройства: возбуждение, судороги, синдром психоза, бредовое
состояние, которые быстро сменяются глубокой заторможенностью. Больной
теряет сознание. Дыхание поверхностное, редкое. При аускультации
выслушивается резко ослабленное дыхание. Дыхательных шумов нет.
Характерны нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмального со
значительным снижением пульсовой волны на вдохе, артериальная
гипотензия. Гипервентиляция и усиление потоотделения, а также
ограничение приема жидкости из-за тяжести состояния больного приводят к
гиповолемии, внеклеточной дегидратации и сгущению крови. Среди
осложнений астматического статуса следует назвать развитие спонтанного
пневмоторакса, медиастинальной и подкожной эмфиземы, ДВС-синдрома.

Лечение бронхиальной астмы. Легкие приступы бронхиальной астмы
купируют пероральным приемом теофедрина или эфедрина гидрохлорида или
ингаляцией препаратов из группы бета-адреномиметиков: фенотерол
(беротек, партусистен) или салабутамол (вентолин). Одновременно могут
быть использованы отвлекающие средства: банки, горчичники, горячие
ножные ванны. При отсутствии эффекта эфедрина гидрохлорид или
адреналина гидрохлорид можно ввести подкожно. При наличии
противопоказаний к их применению внутривенно вводят 10 мл 2,4 %
раствора эуфиллина на изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют
также увлажненный кислород.

При тяжелых приступах и наличии
резистентности к бета-адренергическим препаратам терапия заключается в
медленном внутривенном введении эуфиллина из расчета 4 мг/кг массы тела
больного. Кроме того, дают увлажненый кислород.

При резистентности к бета-адренергическим препаратам и метилксантинам
показаны глюкокортикоидиые препараты, особенно больным, которые
принимали эти препараты в поддерживающей дозе. Больным, не получавшим
глюкокортикоиды, первоначально вводят 100-200 мг гидрокортизона, затем
введение повторяют через каждые б ч до купирования приступа.
Стероидзависимым больным назначают большие дозы из расчета 1 мкг/мл, то
есть 4 мг на 1 кг массы тела через каждые 2 ч. Лечение астматического
статуса проводят с учетом его формы и стадии.

При анафилактической форме показано
экстренное введение адренергических препаратов, вплоть до внутривенной
инъекции адреналина гидрохлорида (при отсутствии противопоказаний).
Обязательна элиминация лекарственных препаратов, вызвавших
астматический статус. Внутривенно вводят достаточные дозы
глкжокортикоидов (по 4-8 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела) с
интервалом 3-6 ч. Проводят оксигенацию, назначают антигистаминные
препараты.

Лечение метаболической формы астматического статуса
зависит от его стадии и включает кислородную, инфузиоиную и
медикаментозную терапию. В I стадии применяют кислородно-воздушную
смесь, содержащую 30-40% кислорода. Кислород подают через назальную
канюлю со скоростью 4 л/мин не более 15-20 мин в течение каждого часа.
Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет
гемокоицентрацию, разжижает мокроту. В первые 1-2 ч показано введение 1
л жидкости (5 % раствора глюкозы, реополиглюкина, полиглюкина). Общий
объем жидкости за первые сутки - 3-4 л, на каждые 500 мл жидкости
добавляют 10 000 ЕД гепарина, затем его дозу увеличивают до 20 000 ЕД в
сутки. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза
внутривенно вводят 200 мл 2-4% раствора натрия гидрокарбоната. При
дыхательной недостаточности использование раствора натрия
гидрокарбоната ограничивают. Медикаментозную терапию проводят согласно
следующим основным правилам:

1. полный отказ от применения бета-адреностимуляторов;
2. использование больших доз глюкокортикостероидов;
3. в качестве бронхолитических средств применяют эуфиллин или его аналоги.

Массивная глюкокортикостероидная терапия,
используемая при астматическом статусе, оказывает противовоспалительное
действие, восстанавливает чувствительность бета-рецепторов к
катехоламинам и потенцирует их действие. Кортикостероиды назначают
внутривенно из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в 1 ч,
т.е. 1 - 1,5 г в сутки (при массе тела 60 кг). Преднизолон и дексазон
используют в эквивалентных дозах. В I стадии начальная доза
преднизолона равна 60-90 мг. Затем вводят по 30 мг препарата через
каждые 2-3 ч до восстановления эффективного кашля и появления мокроты,
что свидетельствует о восстановлении бронхиальной проходимости.
Одновременно назначают пероральные глюкокортикоидиые препараты. После
выведения больного из астматического статуса дозу парентеральных
глкжокортикоидов ежесуточно снижают на 25 % до минимальной (30-60 мг
преднизолона в сутки).

В качестве бронходилататоров
применяют эуфиллин, начальная доза которого равна 5-6 мг/кг массы тела.
В дальнейшем его вводят фракционно или капельно из расчета 0,9 мг/кг в
1 ч до улучшения состояния. После этого назначают поддерживающую
терапию, эуфиллин вводят в дозе 0,9 мг/кг через каждые 6-8 ч. Суточная
доза эуфиллина не должна превышать 1,5-2 г. Сердечные гликозиды не
всегда целесообразно применять из-за гипердинамического режима
кровообращения при астматическом статусе.

Для разрежения мокроты можно применить простые, эффективные методы: перкуссионный массаж грудной клетки, питье горячего боржоми (до 1 л).

Во II стадии астматического статуса
применяют тот же комплекс мероприятий, что и в I стадии. Однако
используют более высокие дозы глюкокортикоидных препаратов: 90-120 мг
преднизолона с интервалом в 60-90 мин (или 200-300 мг гидрокортизона).
Рекомендуются вдыхание гелиево-кислородной смеси (гелия 75%, кислорода
- 25%), лаваж в условиях осторожной бронхоскопии под наркозом,
длительная перидуральная блокада, ингаляционный наркоз.

В III стадии астматического статуса
лечение больных проводят совместно с реаниматологом. Прогрессирующее
нарушение легочной вентиляции с переходом в гиперкапническую кому, не
поддающееся консервативной терапии, является показанием к применению
ИВЛ. При ее проведении через интубационную трубку каждые 20-30 мин
осуществляют промывание трахеобронхиальных путей в целях восстановления
их проходимости. Инфузионную и медикаментозную терапию проводят
согласно изложенным выше правилам. Внутривенно вводят
глюкокортикостероиды (150-300 мг преднизолона с интервалом 3-5 ч).

Необходимо отметить, что препараты, применяемые в
терапии неосложненной бронхиальной астмы, при астматическом статусе
назначать не рекомендуется. К ним относят бета-адреномиметики,
препараты с седативным эффектом (морфина гидрохлорид, промедол,
седуксен, пипольфен), холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин),
дыхательные аналептики (коразол, кордиамин), муколитики (ацетилцистеин,
трипсин), витамины, антибиотики, сульфаниламиды, а также альфа- и
бета-стимуляторы.

Больные с астматическим статусом в обязательном
порядке должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии или
отделение реанимации и интенсивной терапии.

Спонтанный пневмоторакс
Клинические проявления заболевания определяются нарушением вентиляционной функции пораженного и здорового легких, а также выраженным рефлекторным воздействием на другие органы и системы, в первую очередь - на систему кровообращения.
Обычно спонтанный пневмоторакс развивается среди полного благополучия, совершенно неожиданно для больного и окружающих. В таких случаях врач скорой помощи застает больного в служебной обстановке, в общественном помещении или дома в окружении сослуживцев или родственников. Как правило, посторонние мешают больному, повышая у него чувство тревоги.
Наиболее ранняя и постоянная жалоба - боль в грудной клетке на стороне поражения. Она вызвана раздражением рецепторов плевры воздухом, поступающим в плевральную полость, и натяжением плевральных сращений. Иногда развитию боли предшествуют необычные, трудно описываемые больным ощущения в грудной клетке. Боль чаще локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки или в области лопатки, может иррадиировать в шею, надплечья, руки. В первые часы больной бледен, лежит на больном боку, дышит поверхностно и старается не двигаться, так как движения усиливают боль и одышку.
Прекращение поступления воздуха в полость плевры при переходе открытого пневмоторакса в закрытый сопровождается изменением характера боли (она становится покалывающей, давящей) и снижением ее интенсивности. Если врач впервые осматривает больного именно в это время, то он нередко склонен ошибочно диагностировать межреберную невралгию, миалгию или различные формы ИБС.
Другой часто встречающийся симптом - одышка, обусловленная болевым рефлексом и уменьшением дыхательной поверхности спавшегося легкого. Если паренхима легкого существенно не поражена, то одышка держится непродолжительное время и в покое не выражена.
Кашель вызван раздражением рецепторов плевры воздухом, но может быть связан и с заболеванием, которое привело к развитию пневмоторакса. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, сердцебиение, боль в надчревной области и кровохарканье встречаются значительно реже и не патогномоничны для спонтанного пневмоторакса.
При осмотре можно выявить асимметрию грудной клетки и бочкообразное ее расширение на стороне поражения, отставание пораженной половины в дыхании. Пальпация позволяет установить ослабление голосового дрожания или отсутствие его, аускультация - ослабленное дыхание, которое может не определяться вовсе. При появлении в плевральной полости жидкости выслушивается особый металлический звук, голос и кашель больного могут также приобретать металлический оттенок. Выслушивание шума плеска - симптом редкий, но патогномоничкый. К сожалению, физические признаки пневмоторакса становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого на 40% и более.
Определенное диагностическое значение имеет смещение границ сердца в сторону здорового легкого - признак Карпиловского. Для его определения во втором межреберье находят 2 точки с одинаковой громкостью звучания тонов. Середина расстояния между ними указывает на сторону и степень смещения средостения.
У больных с клапанным пневмотораксом обычно выражены явления острой дыхательной недостаточности (ОДН), сердечной и сосудистой недостаточности: одышка, цианоз кожи, акроцианоз. Выражение лица страдальческое, глаза запавшие. Больной сидит или полулежит, испытывает ощущение нехватки воздуха и страх смерти. Пульс учащен, артериальное давление снижено, венозное - повышено. Особенно тяжело протекают спонтанные гемопневмоторакс и пневмоторакс единственного легкого.
Абсолютно достоверным признаком спонтанного пневмоторакса служит обнаружение воздуха в плевральной полости с помощью рентгенологического исследования. Понятно, что этот метод доступен лишь в стационаре. Примерно в 12% случаев пневмоторакс развивается повторно. Это может облегчить его диагностику на догоспитальном этапе.
Изменения периферической крови мало характерны и обусловлены заболеванием, которое привело к развитию пневмоторакса.Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе
Неотложные мероприятия при спонтанном пневмотораксе должны быть направлены на устранение дыхательной, сердечной и сосудистой недостаточности. При оказании первой помощи на догоспитальном этапе больному следует придать положение полусидя с опорой для спины или лежа с поднятым головным концом носилок, удалить лишних присутствующих, оставив лишь тех, кто необходим; открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень, чтобы облегчить дыхательные экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Эти простые мероприятия достаточно эффективны и должны быть выполнены в первую очередь.
Неотложный характер приобретают мероприятия при напряженном клапанном и двустороннем пневмотораксе, а также при гемопневмоторак-се. Для уменьшения тяжелых нарушений дыхания и кровообращения стараются снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют из нее не менее 500 - 600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во втором межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции методом Сельдингера можно ввести плевральный микродренаж (стандартный катетер для подключичной вены), подсоединить к нему систему для внутривенных вливаний, опустив ее конец во флакон с водой. Подтверждением правильности расположения плеврального микродренажа служит поступление пузырей воздуха через воду (200 - 300 мл в стандартном флаконе и высота водяного столба 5 - 6 см) при каждом глубоком вдохе и при кашле. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного в поясничной области (подвязывают к носилкам). Экстренная госпитализация больного спонтанным пневмотораксом обязательна и должна быть проведена в отделение грудной хирургии или (при отсутствии такого отделения) - в общехирургическое.
Во время транспортировки необходимо предусмотреть условия, обеспечивающие возможность свободного дыхания: приподнятое положение или полусидя, свежий воздух, ингаляции кислорода. При наличии осложнений больного направляют в операционную (перевязочную), минуя приемное отделение. Следует возможно реже перекладывать больного с одних носилок на другие.
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят сразу же по поступлении больного в стационар.
Боль уменьшают введением морфина, фентанила, других наркотиков или анальгетиков. Если возможно, выполняют вагосимпатическую блокаду. Кашель подавляют мощными противокашлевыми препаратами (кодеин, тусупрекс, либексин и др.).

Хотелось бы узнать отзывы о препарате: Альтеплаза. Какие побочные действия этого препарата встречались в вашей практике, положительные стороны его действия. Как часто Вы его применяете в работе?! Какими препаратами этой группы Вы работаете, что лучше.

      


ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.  http://my.mail.ru/community/studentmed/3F0E0284D42449A9.html 


Я выставляю не для того чтобы шокировать вас, а хочу спросить , неужели в других регионах возможно также такое?


Зульфия Моисейченко:

– В мае 2010 года у моей дочери Алины, ей тогда был 1 год и 5 месяцев, обнаружили лейкоз. Мы поступили в больницу – в НИИ педиатрии. Диагноз рак крови. За полгода до этого я похоронила мужа. Был шок. Мы отправились на лечение, прошли весь курс, после него нам поставили диагноз гепатит С. Врачи нам этого не говорили, наверное, они боялись, а сообщили об этом медсестры. 

Они убедили нас в том, что гепатит С – побочное заболевание при онкологии. Они утверждали, что одной болезни без другой не бывает. Лечение в Институте педиатрии было очень тяжелым. Там происходили ужасные вещи. Полная антисанитария, по 12 человек в палате. Врачи могли перепутать «химию» с физраствором и т.д. Нам отказывались делать химиотерапию, говорили, что у государства нет средств. Поэтому раковые опухоли начали мутировать, самочувствие ухудшалось. И никуда нельзя было жаловаться, медперсонал нам угрожал. Потом мы узнали, что на каждого ребенка выделяется по 4 млн. тенге. Но на деле такого не было. Не хватало лекарств, перевязочного материала. У всех стояли наружные катетеры, которые нужно было обрабатывать, но этого не делали, поэтому у нас случился сепсис крови. Нам давали самые дешевые препараты, например, китайский физраствор с мусором. Мы воевали, писали заявления, а директор этого заведения обещал нас всех посадить. Кстати, сейчас он там уже не работает.

Питание – отдельная тема: вонючая капуста, тушеная или вареная. Перед любой комиссией было очковтирательство: начинали хорошо кормить, а потом снова капуста. И это детям, которые проживали там свои последние дни.

Через месяц после лечения у нас начался ранний рецидив. Врачи сказали, что нужна трансплантация, но ее в Казахстане никто не мог сделать. Я сказала, что не хочу, чтобы мой ребенок лечился в таких нечеловеческих условиях. В России от нас сразу отказались – не хотели портить статистику, и мы решили поехать в Израиль. Сначала мы долго добивались от государства квоты, но получили ее только после смерти дочери. Мы все продали, висели на интернет-форуме, собрали деньги.

Когда в Израиле посмотрели нашу выписку и увидели гепатит С, то спросили: «Как так?». Я ответила: «Ну это же сопутствующий диагноз». А мне говорят: «Вы знаете, что при гепатите С может быть лейкоз, но никак иначе! Вы переливали кровь? От кого? От мутантов? Вас заразили».

Ощущение, что это массовое заражение, для того чтобы не было детей-инвалидов. Профессора из Израиля спрашивали: «Может, на ваших детях в Казахстане проводят опыты? Изучают взаимодействие гепатита и лейкоза?».

Около 8 месяцев у нас ушло на то, чтобы убить мутацию раковых клеток, но были огромные проблемы с печенью из-за гепатита. Дочери сделали операцию по пересадке печени, но на 33-й день произошел отказ печени, отек мозга, была трепанация черепа, но отек был такой большой, что вставить обратно мозг не смогли. Я вернулась домой, чтобы похоронить здесь дочь.

Мы верили в то, что победим рак крови. Но гепатит… Я думаю, что в НИИ педиатрии просто заражено все оборудование. Еще будучи в Израиле, я решила обратиться в суд. Подавала иск от моего имени сестра – процесс начался в августе 2011 года. Мы вместе с другими родителями зараженных гепатитом детей прошли здесь все суды: районный, городской. Факта заражения не обнаружено. Нас, родителей, обвинили в том, что мы водили своих детей в салоны красоты на маникюры и педикюры, где их и заразили. Потом, когда начались проверки, наши истории болезней переделали. Исчезли многие листы. Там даже видно, где листы вырваны и переклеены. Мы не смогли найти карточки тех доноров, которые заражали детей: там были и солдаты-срочники, и наркоманы.
Мы проиграли все суды, сейчас ждем Верховный. Потом будет международный. Один судья сказал нам: «Что вы хотите? В другой стране вы сможете что-то доказать, здесь – нет! Как заражали, так и будут заражать». Вы знаете, у меня остался еще сын, и я очень боюсь за него.


Зарина Баетова:

– Моя история очень длинная и болезненная. Ребенок был запланированный, желанный. Беременность протекала без проблем, роды прошли без осложнений, выписали нас здоровыми. Участковый педиатр пришла (позже выяснилось, что врач на тот момент была еще интерном), увидела моего желтого ребенка. Никаких мер не предпринимала, сказала, что это физиологическая желтуха. Через некоторое время я сама простыла и повторно попала в родильный дом, где и показала своего ребенка врачу-педиатру, которая взяла анализы. Билирубин показывал 250 моль (норма 18–20), врач дала фотолампу и посоветовала: «Уложите под лампу ребенка, когда выпишитесь домой, побольше на солнце выходите». Все рекомендации доктора я выполнила. Когда наступило время планового приема, уже было поздно – билирубин достиг 360 моль. Он уже прошелся по всему организму, произошла интоксикация головного мозга, в результате мой малыш стал инвалидом.

Когда я услышала страшный приговор – ДЦП, я даже не знала значения этих страшных букв. Думала, все, жизнь на этом остановилась, возненавидела весь мир, эту страну, у которой есть миллиарды на всевозможные саммиты, азиады-универсиады и прочие пафосные гламурные мероприятия, но на врачей, которые в ответе за здоровье и жизнь детей, денег нет. Твердо решила, что в Казахстане лечить своего малыша не буду. Я продала все, благодаря помощи друзей, коллег и неизвестных мне людей из соцсетей поехала в Китай. Знаете, в той китайской клинике 75% пациентов – казахстанцы.

Я решила снять копии всех своих медицинских документов. Они находятся в перинатальном центре г. Алматы по адресу: Жубанова, 11. Я знала, если я пойду туда одна, меня никто не будет слушать, поэтому в первую очередь обратилась в прокуратуру Ауэзовского района. Заместитель прокурора Олжас Багжанов выслушал меня и дал поручение своим помощникам помочь мне с получением копий документов. 1 марта в 11.00 мы с сотрудником прокуратуры пришли в родильный дом. Я быстро написала заявление с просьбой выдать копии обменной карты и биохимического анализа моего малыша. В течение получаса мне принесли копию обменной карты. Однако копию анализов ребенка почему-то долго искали. Врачи засуетились, было много скрытности, главврач не шел с нами на контакт. Только через 2 часа мне принесли результаты анализов, которые не имели никакого отношения к моему ребенку. Тут вновь вмешался заместитель прокурора Ауэзовского района Олжас Багжанов, он позвонил куда надо, и только тогда главврач сам пошел в статотдел родильного дома и принес настоящие результаты анализов моего малыша.

Сейчас у меня на руках копии двух анализов с одним номером и датой, но разными показаниями билирубина. Врачи, лаборанты и статотдел перинатального центра заинтересованы в фальсификации медицинских документов, несмотря на то что это влечет за собой уголовную ответственность, значит, они хотели скрыть свою вину в том, что мой здоровый ребенок стал инвалидом. Также есть копии журналов, где регистрируются все анализы, и не надо быть экспертом, чтобы увидеть исправление.

Сейчас сыну полтора года, он не держит голову, не сидит и уж тем более не ходит. Моя задача – добиться хоть какой-то справедливости и реабилитировать сына. Я хотела подать в суд, долго искала адвоката – никто не соглашался судиться против Министерства здравоохранения, а когда его нашла, сумма гонорара оказалась мне не по карману – он запросил 700 000 тенге.


Алма Сапарбаева:

– Вечером 17 августа мой сын Султан вышел из дома, с тех пор его больше нет. Он со своим другом и его женой ушел праздновать двухлетие их ребенка. По дороге домой Султан пошел по пешеходному переходу, следом шли друзья. Ехавший по дороге автомобиль, не пропустив пешеходов, немного задел друга Султана. Водитель вышел из машины и обвинил сына в повреждении его авто. Приехали друзья водителя, завязалась драка, в которой Султан и его друг были сильно избиты.

Когда его привезли в городскую больницу №7, на него никто не обращал внимания, первую помощь оказали халатно, не сделали необходимых анализов, снимков, томографии. Я о произошедшем узнала не сразу. Сноха мне сказала: «Мама, Султан попал в больницу с небольшим сотрясением, полежит два-три дня и выйдет». На следующий день мы поехали к нему в больницу, зашли в палату, а он без сознания. Глаза еле открывает, нас не узнает, говорить и ходить не может.

Я смогла найти только дежурного врача (были выходные), объяснила ситуацию, а он говорит: «Да ваш сын в кафе же был вчера, наверное, пьяный еще лежит, такие к нам сотнями попадают». Я пыталась объяснить, что с ним что-то не так, что он никогда таким не был, уговаривала его обследовать. Мне сказали: «Утром его осматривал заведующий, ему сделали укол и дали лекарства».

Вернувшись в палату, я обнаружила сына сидящим на постели, начавшей тлеть от горевшей спички, которую он уронил. А он даже не обращал на это внимания. Это разве нормально? Я позвала врача, он посмотрел зрачки Султана и принял решение сделать томографию. После нее сделали заключение: черепно-мозговая травма, кровоизлияние и отек мозга.

Его прооперировали, но уже было поздно. После 10 дней комы он скончался.

Я сужусь с больницей, у меня есть врачебное заключение, где точно утверждена вина принимавших его врачей. Ведь если бы ему оказали должную помощь, он бы выжил и был абсолютно здоровым человеком.


Оксана Комарова:

– Два года назад мой 16-летний сын Сергей пошел купаться. Нырнул, ударился головой о плиту, сломал шею. Видимо, от удара ему зажало спинной мозг, руки и ноги сразу же отказали. Когда нам позвонили его друзья и сказали, что он разбил голову, мы сразу же приехали в больницу поселка Жетысу, в которую его доставили. Там врачи, оказывая первую медицинскую помощь, отнеслись к нему халатно. Действовали не по протоколу, а как попало, например, переворачивали его.

Затем, когда приехала «скорая» и медики собрались везти его в районную каскеленскую больницу, его также не зафиксировали, не обложили шинами. Сама транспортировка была халатной. Самое страшное, что, когда сына привезли в больницу, его просто посадили в инвалидную коляску. Хотя должны были зафиксировать и положить в горизонтальном положении. Представляете, они спрашивали у парализованного мальчика: «Ты что, сесть нормально не можешь?». Он отвечал: «Мама, я ни руками, ни ногами не могу шевелить». Его посадили в инвалидную коляску, повезли и положили на кушетку. Там он пролежал еще какое-то время, пока мы не вызвали человека из реанимации. Врач пришел, осмотрел и срочно забрал его в реанимацию. Пока делали рентген, они его очень часто небрежно разворачивали и снова сажали и поднимали. Даже когда зашивали, по Сереженым словам, вели себя очень похабно. Он говорил, что его голову просто держали на весу и зашивали. Из-за всего этого его состояние сильно ухудшилось, получилось смещение позвонков, кровоизлияние спинного мозга, переломы с четвертого по седьмой шейный позвонок. Если бы они правильно его транспортировали и правильно бы оказали ему элементарную первую помощь, то состояние не было бы таким критичным.

В местной больнице не было профильного отделения, поэтому спустя некоторое время мы привезли нейрохирурга из платного отделения городской больницы №7. Хотели, чтобы он его осмотрел и забрал в свое специализированное отделение. После осмотра он сказал: «Готовьтесь, через четыре-пять дней он уже не будет жить». Сказал, получил деньги и уехал. Даже нигде не отметил, что мы его вызывали.

Без специализированного лечения мы целый месяц пролежали в больнице в обыкновенной палате. Большая благодарность Валерию Ивановичу – обыкновенному травматологу из нашего отделения. Он Сережу немного поднял. Он сам консультировался с городской больницей №7, и в итоге перевел нас туда, там мы немного полежали. Однако нейрохирургическое отделение №1 под руководством Виктора Васильевича Крючкова напрочь отказывалось нас принимать. Даже осматривать не хотели, попросту выгнали.

После Сергей попал уже в инфекционное отделение, поскольку с первых дней, еще с периода реанимации, у него образовались пролежни из-за того, что его никто не переворачивал. Мы, родители, с этим никогда не сталкивались, вместо того чтобы с первых дней дать нам надлежащую консультацию, врачи обвиняли нас в неправильном уходе.

И вообще, о каком уходе можно говорить, если в наших больницах даже не предусмотрено обыкновенное место для близких родственников? В последний раз в больнице №1, что в Калкамане, мы даже остаться с сыном не могли – мол, не предусмотрено, медсестры за ним присмотрят. Но он ведь парализованный, кто с ним будет сидеть каждую минуту? Он не только пошевелиться, он даже крикнуть толком не мог.

Писали в Астану, хотели перевестись туда на реабилитацию. Однако нам дали письменный отказ, мол, такое не лечим. Мы решили ехать лечиться в Новосибирск.

Мы очень благодарны российским медикам, которые наконец-то показали нам, как нужно правильно ухаживать. Подробно рассказали, что можно делать, а чего нельзя. Занимались с ним в специализированных центрах. Самое интересное, что лечение в России было существенно дешевле, чем в Казахстане. После Новосибирска Сереже стало немного лучше.
Поскольку Оксане Комаровой приходится постоянно ухаживать за сыном, она прошла специальные курсы массажистов. Теперь она помогает и другим нуждающимся в помощи больным. Таким, как ее соседка Гульмира, которая также оказалась в тяжелом положении.


Гульмира Боратовна:

– Как только у меня начались проблемы со здоровьем, я обратилась к врачам. Сначала они обнаружили камни в желчном пузыре, который в итоге удалили. Затем язву желудка, после ее лечения обострился аппендицит. В последний раз обнаружили спайки кишечника. Каждый раз что-то новое находят. Почему нельзя было обнаружить все это на ранней стадии?

После четвертой операции я уже не смогла встать. Я похудела до 36 кг, стала очень слабой. Меня обязательно кто-то должен держать.Сидеть практически не могу. Врачи говорили, что я поправлюсь, но уже год, как я лежу в таком состоянии. Еще почему-то отказали руки. Они буквально стали деревянными. Операции делались в области желудка, причем здесь руки? Они наверняка что-то задели. С помощью Оксаны их немного удалось разработать, и уже потихоньку получается самостоятельно поесть.

По словам врачей, мое лечение закончилось, все системы и лекарства я получила, и больше никто ко мне не приходит.


Сергей Бобров:

– Однажды, когда я был на работе, у меня прихватило правую почку. Появилась резкая боль. Ушел с работы домой, позже вроде бы нормально стало, отпустило немного. Но вечером снова прихватило. Выпил обезболивающие средства – и снова прошло. На следующий день боль вернулась.

Отвезли меня в город Иссык, положили в больницу. Там я полежал, прошел курс лечения. Врачи сделали вывод, что это камни в почках, соответственно, от этого и лечили. Делали, как положено, УЗИ почек и прочее. В больнице я пробыл 10 дней. Выписали меня якобы с улучшением. Однако в моче появилась кровь. В итоге, как оказалось, меня не лечили, а просто купировали приступы боли. Соответственно, улучшения никакого не было, все стало только хуже. 

Снова обследование, провели урографию, сделали обширные снимки, все как положено. Врач пальцем тычет в снимок и говорит: «Вот твои камни». Я в ответ: «Я ведь не врач, все равно не понимаю, что на этих снимках». Доктор назначил лечение, сказал, чтобы дома принимал горячую ванну, мол, мочеточники расширятся и камни быстрее выйдут. Выписал лекарства, но не помогало. Через неделю жена съездила к врачу, он сказал: «Ничего страшного, это камни выходят. Они выйдут, и все будет в порядке». Прошла еще неделя, ходить я уже не мог, из-за постоянной потери крови упал гемоглобин. Жил на обезболивающих уколах.

Жена снова поехала в больницу, но врача уже не застала. Нашла заведующего, объяснила ситуацию. Врач попросил срочно привезти меня в больницу. На этот раз сделали УЗИ не почек, а мочевого пузыря, но из-за запущенности болезни врач не смог ничего разглядеть. Он дал направление в Институт урологии в Алматы, где, сделав очередную урографию, врачи обнаружили рак мочевого пузыря.

Меня направили в онкологию, где сдал дополнительные анализы. Их пришлось делать очень срочно. В больницу меня приняли уже в тяжелейшем состоянии и через пару дней удалили почти все. Мочевой пузырь, простату, аппендицит. Все, что можно было вырезать, вырезали. В итоге нам сказали, что принятие горячих ванн (что в данной ситуации ни в коем случае нельзя было делать) сильно осложнило ситуацию. Получается, из-за некомпетентности врача я получал неправильное лечение и только сделал себе хуже. Жена взяла заключение и отвезла первому врачу в Иссыке с вопросом: «Что вы наделали?». В ответ она получила: «Ничего страшного». Он даже не извинился. Мы будем судиться.


Бахыт Туменова, президент ОФ «Аман-саулык», член Международной федерации организаций по защите прав человека и права на здоровье, врач, отличник здравоохранения:

– Нарекания чаще всего идут по линии бесплатной медицины. К нам в фонд обращаются социально уязвимые люди, которые не могут пойти в платную клинику или выехать за рубеж и вынуждены обращаться в государственные клиники, где и сталкиваются с врачебными ошибками. Мы разбираем случаи, делаем заключение, с которым человек может отправиться в суд.

В мире много людей умирает от врачебных ошибок. Если врачебная ошибка не вызвана халатностью и пренебрежением к исполнению своих обязанностей, то за нее не наказывают. Халатность – это когда ты не сделал все, что мог сделать. Ошибиться может каждый. Если больной поступил, ты его полностью обследовал, сделал все, что прописано правилами, но, увы, что-то пошло не так, то это твоя беда и твоего пациента. А если ты торопился и не сделал того, что необходимо, то это наказывается лишением свободы.

С этого года в Казахстане обещают вести учет врачебных ошибок. Это давно нужно было сделать. Сегодня у нас есть контрольный комитет, который напрямую подчиняется Минздраву, он контролирует жалобы, передает их в правоохранительные органы, если есть халатность. Но проблема заключается в том, что у нас нет правильного разбора ошибок. Часто цель разбора заключается в том, чтобы наказать, причем жестко. Поэтому есть корпоративная солидарность, и многие случаи замалчиваются. И получается замкнутый круг, а в итоге страдает пациент. Разбор же должен быть профессиональным. В комиссии должны быть лечащие доктора, у нас же в них часто сидят санитарные врачи, которые занимаются чистотой столовых и ресторанов, кошками и мышами.

Каждый случай нужно разобрать до конца и вскрыть причины, а потом необходимо сделать все для того, чтобы это не повторилось. Если лечебная ошибка произошла из-за того, что не было записано в стандартах, то должен формироваться новый стандарт лечения, при котором этой ошибки быть не должно. Например, вы знаете, почему в Америке маркируют ногу, которую нужно ампутировать? Это произошло после того, как ампутировали здоровую ногу.

Проблем в нашем здравоохранении много. Не хватает врачей, низкая заработная плата. Но я всегда говорю врачам: вам зарплату поднимут только тогда, когда с требованием повысить врачам зарплату выйдут сами пациенты. Но сделают они это только тогда, когда вы будете относиться к ним, как к родным людям – к матери, брату, сестре. А пока вы к ним относитесь потребительски и перекладываете на них свои нерешенные проблемы, вы будете только терять доверие.

Еще одна проблема нашего здравоохранения в том, что врачи в поликлиниках недостаточно сильные. Прежде чем человек попадет к хирургу на операционный стол, он должен пройти через участкового врача, и от него зависит, насколько правильным будет диагноз. Онкология есть во всех странах, но в той же самой Японии рак выявляют на ранней стадии, у нас – на 3-й или 4-й. Нам нужно укреплять первичную медико-санитарную помощь – поликлинику. Именно там должен быть самый умный врач и лучшее оборудование, тогда и потребность в операциях уменьшится.

А какой врач заботится о вашем здоровье? Да нет такого врача! Если сегодня участковый врач будет получать деньги за то, чтобы вы не болели, будет включаться механизм, при котором врач будет заботиться о вас.

В советское время на медицину выделялось 6% от ВВП, в США – до 15%. У нас сейчас – 2,5%. Давайте будем честны – мы даже не можем дойти до уровня Советского Союза. В первое время независимости наша страна вкладывала деньги не во врачей, не в оказание первичной помощи, а в стационары. Были сделаны неправильные акценты. Расскажу вам на таком примере: жила семья бедно – и тут вдруг деньги упали откуда-то. Мама при наличии пяти детей пошла покупать себе шубу. Если у мамы с головой все в порядке, она накормит и оденет детей, а дура купит шубу и пойдет ее всем показывать, а дети пусть в дырявых кроссовках бегают. Вот мы до сих пор шубу покупаем.

Неотложная помощь при остановке кровообращения и дыхания


Диагноз внезапной остановки кровообращения должен быть поставлен незамедлительно, так как в обычных условиях клиническая смерть длится не более 5 - 6 мин. Наступающая затем биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, при котором оживление организма невозможно.

Наиболее достоверными и быстро определяемыми признаками остановки кровообращения являются:

1.
отсутствие сознания;
2.
отсутствие самостоятельного дыхания или внезапное появление дыхания атонального типа;
3.
отсутствие пульса на крупных артериях;
4.
максимальное расширение зрачков, не реагирующих на свет.

После обнаружения этих симптомов врач должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, не теряя времени на дополнительное обследование (выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, аускультацию легких и т.п.). Задача первого этапа реанимации - поддержать циркуляцию крови на таком уровне, который бы обеспечил минимальную потребность жизненно важных органов (головного мозга, сердца и т.д.) в кислороде и сделал возможным восстановление их функции под влиянием специфического лечения. Это достигается непрямым массажем сердца и ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Непрямой массаж сердца. Основное условие для проведения непрямого массажа сердца - больной должен находиться на твердой жесткой поверхности. Если же он лежит на койке, то под грудной отдел позвоночника надо быстро подложить твердый щит или переместить больного на пол. Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает проксимальную часть разогнутой ладони на нижнюю треть грудины. Вторую ладонь накладывают поверх первой. При этом руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляют энергичными резкими надавливаниями на грудину. Она должна смещаться на 3 - 4 см к позвоночнику 60 - 70 раз в 1 мин. При этом давление в грудной полости повышается и кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию, то есть осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении компрессии на грудину грудная клетка расправляется, давление в ней снижается, что оказывает присасывающее действие, и кровь из полых вен поступает в сердце.

Наиболее частые ошибки, которые допускаются при проведении непрямого массажа сердца: проведение массажа на мягкой пружинящей поверхности, надавливание сбоку от грудины, недостаточная или. слишком большая сила компрессии, длительные (более 2 - 3 с) перерывы между надавливаниями. При неправильном положении рук или слишком сильном надавливании на грудину может произойти перелом ребер, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий, так как вследствие потери эластичности грудная клетка не сможет расправиться и выполнить роль «вакуумного насоса».

Продолжать непрямой массаж необходимо до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, то есть появления хорошо ощутимого пульса на периферических сосудах и повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм рт.ст. Если сердечная деятельность не восстанавливается, массаж следует продолжать до тех пор, пока он эффективен.

Основными признаками эффективности массажа сердца являются:

*
пульсация сонных артерий в такт массажу; сужение зрачков;
*
появление самостоятельных дыхательных движений (не исключающих проведения искусственного дыхания до момента восстановления адекватного самостоятельного дыхания); изменение окраски кожных покровов.

Установление признаков неэффективности прямого массажа сердца свидетельствует о неадекватности его проведения.

Искусственная вентиляция легких. Ее производят с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и атональном состояниях при клинической смерти. В экстренных условиях чаще всего осуществляют искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Важнейшее условие - голова больного должна быть максимально запрокинута назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают воздуху свободный доступ в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит голову в сторону. При этом желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. Искусственное дыхание значительно облегчается введением в полость рта S-образного воздуховода, которым оттесняют язык и надгортанник кпереди. При дыхании способом «изо рта в нос» вдувают воздух в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью.

При одновременном проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания вдувания делают с частотой 12 - 15 в 1 мин - одно энергичное вдувание на 4 - 5 надавливаний на грудину. В момент вдувания массаж приостанавливают, но не более чем на 2 3 с. Если сердечная деятельность сохранена, то частота искусственного дыхания должна быть большей (20 - 25 в 1 мин). Основным критерием эффективности ИВЛ является отчетливо видимая экскурсия грудной клетки. Наиболее частыми ошибками, которые допускаются при проведении ИВЛ, являются:

*
неразогнутое положение головы пострадавшего; при этом вдуваемый воздух поступает не в легкие, а в желудок;
*
недостаточный объем вдувания, отсутствие герметичности между ртом реаниматора и дыхательными путями больного; несинхронность ритма дыхания и массажа сердца; преждевременное прекращение искусственного дыхания, так как появление самостоятельных вдохов еще не означает восстановления полноценной легочной вентиляции.

В некоторых случаях проведение массажа сердца и ИВЛ приводит к восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Если этого Pie происходит, то переходят к следующему этапу реанимации, который начинают с уточнения механизма остановки сердца (на основании ЭКГ). После этого немедленно приступают к специфическому лечению. Различают две основные причины остановки кровообращения: асистолию и фибрилляцию желудочков. Практически единственным способом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Если после проведенной дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается, то внутрисердечно или в крупные сосуды (подключичную, яремную вены) вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предполагается, что под действием этого препарата мелкие волны фибрилляции трансформируются в крупные, которые более легко купируются следующим разрядом дефибриллятора максимальной мощности. Если это не приведет к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида.

В связи с тем, что при остановке сердца и нарушении кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната. Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно вводить внутривенно струйно, дальнейшее введение осуществляется из расчета 0,5 мл/кг 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

При выявлении на ЭКГ асистолии внутрисердечно или в крупные сосуды вводят адреналина гидрохлорид (0,5-1 мл 0,1 % раствора). При необходимости инъекции повторяют через каждые 5 - 7 мин. Сразу же после его введения продолжают ИВЛ и массаж, а также ощелачивающую терапию. В данной ситуации более эффективна эндокардиальная кардиостимуляция. При проведении всех перечисленных мероприятий перерывы в ИВЛ должны быть как можно короче (не более 5 с).

Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда точно устанавливается факт развития необратимых изменений мозга. Однако это довольно сложная задача. Поэтому необходимо следить за эффективностью и продолжительностью реанимации. Если адекватно осуществляемые реанимационные мероприятия в течение 40 - 60 мин не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то, как правило, они в дальнейшем будут безуспешны и их надо прекратить.

С наступающим праздником коллеги! 

Всем привет! Меня беспокоит дальнейшее наше будущее по работе скорой помощи с внедрением стационарозамещающей терапии. Я как врач этой организации считаю, что это к добру неприведет. Хочу узнать вашего мнения.

Как избавиться от боли в ухе?

Острые инфекционные заболевания нервной системы - менингиты, энцефалиты, миелиты
просмотров
04-07-2009

К острым нейроинфекциям относят менингит, энцефалит, миелит. Кроме того, выделяют менингоэнцефалит, менингомиелит, энцефаломиелит, менингоэнцефаломиелит.

Различают первичные и вторичные воспалительные поражения нервной системы. К первичным относят заболевания микробной или вирусной этиологии (менингококковый менингит, первичный вирусный лимфоцитарный серозный менингит, клещевой энцефалит эпидемический энцефалит), ко вторичным - поражения нервной системы, возникающие как проявление общего инфекционного заболевания или болезни отдельных органов (туберкулезный менингит, вирусный гриппозный мепингоэнцефалит и др.).

Менингиты - группа заболеваний, при которых поражаются преимущественно мягкая и паутинная оболочки головного и спинного мозга.

Различают две основные группы менингитов гнойные и серозные. К гнойным относят менингококковый менингит и вторичные менингиты (пневмококковый, вызванный гемофильной палочкой Пфейффера-Афанасьева, стафилокковый, стрептококковый). К серозным менингитам относят острый лимфоцитарный хориоменингит Армстронга, менингиты, вызванные энтеровирусами Коксаки и ECHO, менингиты, развившиеся как осложнения эпидемического паротита, полиомиелита, гриппа, парагриппа (вирус типа 3, реже типа 2) и серозный туберкулезный менингит.

Менингококковый менингит. Возбудителем менингококкового менингита является грамотрицательный диплококк - менингококк, который может вызвать менингококкемию, назофарингит, эндокардит, артрит и др. Патогенным фактором является эндотоксин. Заражение происходит через дыхательные пути при контакте с больным или бациллоносителем. В организме инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным путями и по перииевральным пространствам. С момента заражения до появления первых симптомов проходит 2-4 дня. Менингококк внедряется в верхние дыхательные пути, заднюю стенку глотки, миндалины и лимфатические узлы шеи, вызывая назофарингит. По лимфатическим путям инфекция проникает в кровь. В дальнейшем возбудитель проникает в подпаутинное пространство, что приводит к развитию лептоменингита.

Менингококковый назофарингит характеризуется поражением слизистой оболочки носа, повышением температуры тела до 38 - 39 °С, астенизацией, вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Истинно менингококковый менингит начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, общей слабости, головной боли, рвоты. Отмечаются болезненность глазных яблок, светобоязнь, слезотечение, гиперакузия. Выражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка, общая гиперестезия.

Симптоматика и течение менингококкового менингита зависят от его формы. Выделяют амбулаторную (атипичную), молниеносную, септическую (менингококкемия, менингококковый сеп-гис), сверхострую и рецидивирующую формы менингита.

Менингококкемия начинается остро. Температура тела повышается до 39-40 °С, появляются озноб, одышка, тахикардия, бледность и сухость кожи, которые вскоре сменяются гипергидрозом, артериальное давление снижается, отмечается стойкий красный дермографизм. Через 6 - 15 ч от начала заболевания появляется очень характерная герпетически-геморрагическая сыпь в виде одиночных или множественных элементов разной окраски, плотная на ощупь. Сыпь локализуется на ягодицах, бедрах, голенях, реже - на руках, лице. При появлении сыпи возможно литическое снижение температуры тела и артериального давления.

Молниеносная форма протекает бурно. Больной теряет сознание, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, судороги, гиперемия лица, цианоз. Тахикардия сменяется брадикардией, развивается артериальная гипер- или гипотензия. При атональном состоянии развивается отек легких, менингеальные симптомы отсутствуют. Больной погибает в течение первых суток. Причина смерти - острая сосудистая недостаточность или недостаточность коркового вещества надпочечников.

Сверхострая форма характеризуется острейшим началом, резким повышением температуры тела, ознобом, бледностью кожных покровов, адинамией, обильной геморрагической сыпью с некротическими участками, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой. Больной теряет сознание, появляются судороги, кровавая рвота, анурия. Больной погибает в первые сутки.

Септическая форма сопровождается менингококковым сепсисом, инфекционно-токсическим шоком. Внезапно резко повышается температура тела (до 40 - 41 °С), появляются озноб, резкая головная боль, рвота, а через 2 - 3 ч на фоне снижения температуры тела - геморрагическая капилляротоксическая сыпь. В это же время снижается артериальное давление, нарушается сердечная деятельность, психомоторное возбуждение сменяется адинамией, сонливостью и комой. Могут наблюдаться тонико-клонические судороги, анурия. При этой форме заболевания быстро развиваются токсический отек и набухание головного мозга, множественные точечные геморрагии, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационный синдром. Сверхмолниеносный менингококковый сепсис известен как синдром Уотерхауса - Фридериксена и вязан с нарушением деятельности системы гипофиз - гипоталамус - корковое вещество надпочечников. Именно декомпенсация в этой системе приводит к снижению тонуса сосудов, повышению сосудистой проницаемости, коллаптоидному состоянию, геморрагическому синдрому, нарушению свертывания крови (ДВС-синдром). Больной погибает в течение 1-х суток. Причины смерти - инфекционно-токсический шок, кровоизлияние, отек и набухание мозга, острая сердечная и почечная недостаточность.

Может наблюдаться менингококковый менингоэнцефалит, менингоэнцефалополиневрит, менингоэнцефаломиелит.

При менингококковом менингите ликвор вытекает под высоким давлением, мутный, с желтоватым оттенком. Количество форменных элементов крови превышает несколько тысяч в 1 мкл (за счет увеличения числа нейтрофильных гранулоцитов), содержание белка превышает 1 г/л. При бактериоскопии выявляют менингококки. Реакции Панди и Нонне-Апельта положительные. Содержание глюкозы и хлоридов снижено.

Неотложная помощь. Больных менингококковым менингитом госпитализируют в специализированные менингококковые центры или отделения на базе инфекционных больниц. Уже на догоспитальном этапе при подозрении па менингококковый менингит больному должна быть оказана неотложная помощь, особенно при острейшей и молниеносной формах, остром менингококковом сепсисе. Рекомендуется обильное питье, больного нужно согреть. Назначают анальгетики, кордиамин или кофеин, при возбуждении или судорогах - седуксен (по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно). Обязательно вводят большие дозы бензилпенициллина натриевой соли - до 3000000-5000000 ЕД внутривенно или 32 000 000-48 000 000 ЕД внутримышечно (из расчета 500 000-800 000 ЕД/кг массы тела 6 - 8 раз в сутки). Суточная доза - до 40 000 000-50 000 000 ЕД.

Рекомендуют внутривенное капельное введение пенициллина по 200 000 - 300 000 ЕД/кг массы тела. Препарат вводят методом непрерывной трансфузии.

При заболевании средней тяжести и тяжелых его формах проводят комбинированную терапию (пенициллин и левомицетина сукцииат натрия). Левомицетина сукцинат натрия назначают в дозе 0,08 - 1 г/кг массы тела в сутки, вначале внутривенно (1 - 1,5 г), затем внутримышечно. Рекомендуют сочетание антибиотиков и сульфаниламидных препаратов пролонгированного действия (сульфадиметоксин - по 2 г 2 раза в день в первые сутки и по 2 г 1 раз в день в последующие).

При тяжелой эндотоксической реакции и инфекционно-токсическом шоке, кроме левомицетина сукцината натрия, назначают тетрациклина гидрохлорид - по 0,025 г/кг массы тела в сутки внутримышечно через каждые 6 ч.

Можно использовать другие антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоридин или цепорин, цефазолин или кефзол.

При менингококковом назофарингите назначают антибактериальные препараты внутрь: левомицетина сукцинат натрия по 0,05 г 4 раза в день в течение 4 сут или эритромицин - по 0,25 г 4 раза в день. Для полоскания глотки применяют 2 % раствор натрия гидрокарбоната, 0,02 % раствор фурацилина, 2 % раствор борной кислоты.

В целях дезинтоксикации внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера.

При необходимости назначают кофеин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид, дают кислород.

При нарушении дыхания используют общедоступные приемы оказания неотложной помощи (предупредить западение языка, очистить полость рта от слизи и др.).

Лечебный комплекс дополняют средствами дегидратации (лазикс - по 20 - 60 мг 1 - 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно), кортикостероидными препаратами (преднизолон - по 30-60-90 мг в сутки).

При менингококковом сепсисе (синдроме Уотерхауса - Фридериксена), сопровождающемся инфекционно-токсическим шоком, на фоне применения левомицетина сукцината натрия рекомендуется введение коллоидных растворов - полиглюкина, реополиглюкина, 5 % раствора альбумина, плазмы. Одновременно внутривенно вводят преднизолон - до 10 - 15 мг/кг. При необходимости осутцествляют форсированный диурез. Под контролем баланса жидкости вводят полиионные растворы - до 1000 мл/кг в сутки, поляризующую смесь и салуретики. Необходимо ввести достаточное количество жидкости из расчета 40 мл/кг - взрослым, 100 мл/кг - детям в возрасте от 1 года до 3 лет и 120 мл/кг - детям старше 3 лет. Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 4 % или 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната или «Лактасол», 3,6 /о раствор трисамина. При инфекционно-токсическом шоке вводят строфантин К, коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин.

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуется назначить гепарин - по 5000 - 20 000 ЕД внутривенно в первые часы болезни до развития гипофибринемии.

В.И. Покровский предложил следующую схему патогенетической терапии инфекционно-токсического шока: одновременно внутривенно вводят 400-800 мл реополиглюкина, 250-375 мг гидрокортизона или 20-60 мл преднизолона, 1-2 мл 1 % раствора АТФ, 100 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,05 % раствора строфантина К. В дальнейшем последовательно внутривенно капельно вводят 200-400 мл 15% раствора маннита, 200-500 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 5 % раствор альбумина, сухую плазму, желатиноль, 5 % раствор глюкозы и 5 % раствор аскорбиновой кислоты. Общее количество вводимой за сутки жидкости составляет 2,3-3,5 л. При тяжелом шоке в перфузионную жидкость постоянно добавляют гидрокортизон из расчета 0,5-1 мг/кг.

Вторичный гнойный менингит вызывают пневмококки, гемофильная палочка Пфейффера-Афанасьева, стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, сальмонеллы. Это заболевание может быть осложнением хронических воспалительных процессов (пневмонии, отита, абсцесса, остеомиелита черепа), переломов позвоночника, основания черепа.

Пневмококковый менингит. Возбудителем этого заболевания является грамположительный пневмококк. Оно может быть первичным или вторичным - осложнением пневмонии, отита, гайморита и др. Гной обнаруживают в подпаутинном пространстве между мягкой мозговой оболочкой и веществом мозга. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и сопровождается очаговыми и общемозговыми симптомами. Отмечаются поражение черепных нервов, гемипарезы. У некоторых больных бывает потеря сознания, развиваются эпилептические судороги. Течение заболевания может быть молниеносным, сверхострым, подострым и рецидивирующим. Мениигеальный синдром выражен в различной степени. Цвет спинномозговой жидкости зеленоватый, определяется нейтрофильный плеоцитоз (0,5×109/л - 1×109/л и более). При бактериоскопии обнаруживают пневмококки (диплококки). В крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Менингит, вызываемый гемолитической палочкой Пфейффера-Афанасьева. Чаще наблюдается у ослабленных детей. Возбудитель передается через дыхательные пути, распространяется лимфогенно или гематогенно, проникая в мягкие мозговые оболочки. Начало заболевания постепенное или острое. Резко выражены явления токсикоза. Продолжительность болезни - около 4-5 нед. Отмечаются как общемозговые, так и локальные симптомы. Спинномозговая жидкость гнойная, мутная, определяется нейтрофильный плеоцитоз (0,5 × 109/л), содержание белка повышено.

Стафилококковый и стрептококковый менингит развивается как осложнение гнойного отита, гайморита, абсцесса легких, остеомиелита, бронхоэктатической болезни.

Стафилококковый менингит сочетается с очаговым энцефалитом и часто приводит к образованию абсцессов мозга. Начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, менингеальным синдромом, общемозговой и локальной симптоматикой. Часто наблюдаются фокальные судороги. При септическом состоянии развиваются пиелит, полиартрит, перикардит, нефрит и др.

Спинномозговая жидкость гнойная, определяется нейтрофильный плеоцитоз (2 × 109/л), содержание белка резко увеличено. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают стафилококки и стрептококки.

Неотложная помощь. Вторичный гнойный менингит протекает не менее тяжело, чем менингококковый менингит. Лечение надо начинать уже на догоспитальном этапе с введения пенициллина. Его назначают по 200 000 - 300 000 ЕД/кг массы тела в сутки внутримышечно.

При пневмококковом менингите доза пенициллина составляет 300 000-500 000 ЕД/кг в сутки, при тяжелом состоянии - 1 000 000 ЕД/кг в сутки. При стрептококковом менингите пенициллин назначают по 200 000 ЕД/кг в сутки.

При стафилококковом и стрептококковом менингите внутримышечно применяют также полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, ампициллин) в дозе 200-300 мг/кг в сутки. Можно назначить левомицетина сукцинат натрия в дозе 60-80 мг/кг в сутки, клафоран - по 50-80 мг/кг в сутки.

При менингите, вызванном палочкой Пфейффера-Афанасьева, кишечной палочкой, бациллой Фридлендера или сальмонеллами, максимальный эффект дает левомицетина сукцинат натрия, который назначают в дозе 60-80 мг/кг в сутки внутримышечно с интервалом в 6 - 8 ч. Эффективен также неомицина сульфат - по 50 000 ЕД/кг 2 раза в сутки.

Рекомендуют также морфоциклин - по 150 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно.

При стафилококковом менингите вводят стафилококковый анатоксин в дозе 0,1-0,3-0,5-0,7-1 мл внутримышечно, антистафилокковый гамма-глобулин - по 1 - 2 дозы внутримышечно в течение 6 - 10 дней, иммунизированную антистафилококковую плазму - по 250 мл 1 раз в 3 дня.

При менингите, вызванном синегнойной палочкой, эффективен гентамицина сульфат в дозе 0,08 - 0,24 г в сутки внутримышечно При менингитах, вызванных грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами, эфективны цефоперазон в дозе 2 - 4 г в сутки внутривенно (суточную дозу делят на равные части, которые вводят через каждые 12 ч в 100 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение от 15 мин до 1 ч), а также зинацеф в дозе 650 мг в сутки внутривенно или внутримышечно. В более тяжелых случаях дозу можно увеличить до 1,5 г в сутки внутривенно. При резистентности к пенициллинам, цефалоспоринам и(или) аминогликозидам показан ципрофлоксацин (цифран), который вводят по 200 мг внутривенно медленно через каждые 12 ч в течение 30-60 мин.

Препаратом выбора при тяжелых инфекциях (грамотрицательные, грамположительные микроорганизмы, синстнойная палочка) является фортум. Его вводят в дозе 2 г внутривенно через каждые 8 ч (от 1 до 6 г в сутки).

При менингитах рекомендуют применять пефлоксацин. Он является синтетическим химическим терапевтическим средством из группы хинолонов, проявляет широкий спектр активности, оказывает бактерицидное действие на большинство грамположительных и грамотрицательных штаммов, устойчивых к другим антибиотикам. Его назначают в дозе 800 мг в сутки (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно).

При менингите, вызванном синегнойной палочкой, применяют полимиксина В сульфат внутримышечно из расчета 2 - 5мг/кг в сутки. При грибковом менингите внутривенно вводят амфотерицин В через день в течение 6-8 нед.

При менингите, вызванном синегнойной палочкой, эффективен гентамицина сульфат. Его вводят по 0,08-0,24 г внутримышечно 2 - 3 раза в сутки. Полимиксин В сульфат назначают по 2 мг/кг (до 140 мг в сутки) внутримышечно 2 - 3 раза в сутки; карбенициллина динатриевую соль - до 30 г в сутки внутримышечно), фортум - от 1 до 6 г в сутки внутривенно. Кроме того, показана дезинтоксикационная и дегидратационная терапия: реополиглюкин - по 100 - 400 мл, плацентарный альбумин - по 100-200 мл 20% раствора, глюкоза - 500 мл 5-10% раствора с дабавлением гидрокортизона 3 - 5мг/кг в сутки или преднизолона 1 мг/кг в сутки, маннит - 10 - 20% раствор (по 2т/кг массы тела), эуфиллин - 10 мл 2,4% раствора внутривеннр. В качестве противосудорожных средств используют сибазон - по 2 - 4 мл 0,5% раствора внутривенно, гексенал по 2 мл 2% раствора внутривенно медленно, натрия оксибутират - по 10 мл 20% раствора внутривенно. Назначают симптоматическую терапию (анальгетики, антигистаминные препараты, транквилизаторы).

Серозный менингит. Различают первичный и вторичный серозный менингит. Первичный менингит имеет вирусную этиологию (хориоменингит Армстронга; менингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ECHO). Вторичный серозный менингит возникает при различных инфекционных заболеваниях (эпидемическом паротите, полиомиелите, герпесе, кори, гриппе, аденовирусной инфекции и др.). Возможна и бактериальная этиология этого заболевания.

Острый лимфоцитарный хориоменингит. Источниками инфекции являются человек, домашние мыши. Заражение происходит через дыхательные пути. Основной путь распространения - гематогенный. Поражаются главным образом мягкие оболочки и сосуды мозга, иногда - вещество мозга. Инкубационный период 36 - 72 ч. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39 - 40 °С. Появляются головная боль, боль в глазах, тошнота, рвота, головокружение. У некоторых больных наблюдаются судороги, психомоторное возбуждение. Развивается выраженный менингеальный симптомокомплекс. При вовлечении вещества головного мозга наблюдаются парезы, параличи, нарушение координации, поражение черепных нервов. В спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (0,025×109/л - 1×109/л), количество белка и глюкозы соответствует норме или повышено.

Острый серозный менингит, вызываемый энтеровирусами Коксаки и ECHO. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Инкубационный период 2 - 7 сут.

Заболевание развивается остро, сопровождается гипертермией, резкой головной и мышечной болью, рвотой. Отмечаются выраженный менингеальный синдром, гиперемия лица, конъюнктивит, бледность носогубного треугольника. Иногда появляется полиморфная сыпь на коже лица, туловища и конечностей, которая может вскоре исчезнуть (напоминает сыпь при кори или краснухе). Неврологическая симптоматика не выражена и вариабельна. Наблюдаются парез лицевого и подъязычного нервов, атаксия, нистагм, анизорефлексия. Спинномозговая жидкость вытекает под высоким давлением, отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (0,2×109/л - 0,5×109/л), содержание белка и глюкозы в норме или несколько повышено.

Менингит при эпидемическом паротите. Чаще всего заболевают дети в возрасте 5-12 лет. Инфекция передается воздушно-капельным путем от больного паротитом. Инкубационный период - от 5 сут до 3 нед. Симптомы менингита могут появиться одновременно с основным заболеванием или через несколько дней. Вирус, проникая через гематоэнцефалический барьер, попадает в под паутинное пространство, оболочки и вещество головного мозга. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39 - 40 °С. Появляются менингеальные симптомы, общемозговые расстройства, нарушения психики. Возможны судороги, периферический паралич лицевого, отводящего и слухового нервов. Вирус может проникать в яички (у мальчиков), поджелудочную железу, вызывая орхит, эпидидимит и панкреатит. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, вытекает под повышенным давлением. Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (до 1×109/л), содержание белка в норме или несколько повышено, глюкозы и хлоридов - в норме.

Менингит при полиомиелите. Источником инфекции являются больные и здоровые бациллоносители, выделяющие вирус с калом. Заражение происходит алиментарным и воздушно-капельным путями. Инкубационный период - 7 - 12 сут. Вирус распространяется лимфо и гематогенным путями. В продромальный период наблюдаются катаральные явления, нарушения функции кишок, повышение температуры тела, вегетативные расстройства. Начало заболевания, как правило, острое. Появляются головная боль, повторная рвота и вскоре развивается менингеальный симптомокомплекс. У некоторых больных наблюдается двухволновое течение заболевания. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под давлением. Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (0,01×109/л - 0,3×109/л), содержание белка в норме, глюкозы - повышено.

Менингит при гриппе вызывают штаммы А, А1, А2, В1, С На фоне симптомов гриппа - головной боли, головокружения, рвоты, общей слабости, боли при движении глазных яблок, в мышцах, общей гиперестезии - появляются менингеальные симптомы. Их обнаруживают как в начале заболевания, так и через несколько дней. Иногда менингеальные симптомы отсутствуют. Могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы, психические расстройства, клонико-тонические судороги. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, вытека-т под высоким давлением. Обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (0,05×109/л - 0,1×109/л), содержание глюкозы в норме или слегка повышено.

В некоторых случаях (при наличии хронических очагов бактериальной инфекции, при алкоголизме, черепно-мозговой травме) может развиться постгриппозный менингоэнцефалит. Через 3 - 4 дня от начала заболевания повышается температура тела, появляются озноб, менингеальные симптомы, неврологическая мозговая симптоматика, психические нарушения, клонико-тонические судороги. Больной теряет сознание.

При токсической форме гриппа могут возникнуть геморрагический менингит и менингоэнцефалит. Они обусловлены нарушением тонуса сосудов, повышением проницаемости их стенок, развитием диапедеза, стаза, тромбоза, кровоизлияний в оболочки и вещество мозга. Заболевание развивается остро, сопровождается общемозговыми и очаговыми симптомами, нарушением сознания, выраженным психическим возбуждением, гипертермией. Спинномозговая жидкость кровянистая, вытекает под давлением, содержит много неизмененных и выщелоченных эритроцитов. Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (0,02×109/л - 0,7×109/л), содержание белка повышено. При геморрагическом менингоэнцефалите часто наблюдаются смертельные исходы в первые дни заболевания.

Серозный менингит, вызываемый вирусами парагриппа типа 3, реже - 2. Клиническая картина этого заболевания напоминает серозный менингит при гриппе. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39 - 40 °С, появляются интенсивная головная боль, тошнота, рвота. Иногда в начале заболевания наблюдаются симптомы интоксикации, сходные с таковыми при гриппе, а «также резко выраженный менингеальный симптомокомплекс. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под давлением, содержит повышенное количество лимфоцитов (0,01×109/л - 0,2×109/л), нормальное количество белка, глюкозы и хлоридов.

Менингит, вызываемый аденовирусной инфекцией. В первые дни заболевания могут развиться менингеальный и менингоэнцефалический синдромы. Наблюдаются катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивит, увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узллов. У некоторых больных отмечаются осиплость голоса, боль при глотании, менингеальные знаки, общемозговые симптомы.

В спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (0,02×109/л).

Туберкулезный менингит развивается чаще всего в весенне-летний период на фоне активного туберкулеза легких или внелегочных его форм (туберкулез мочеполовых органов, костей суставов). Инфекция распространяется гематогенным путем. Проникая в головной мозг и под паутинное пространство, она вызывает развитие воспалительного процесса в области ствола мозга, хиазмы, гипоталамуса, конвекситальных отделов большого мозга (у взрослых). Развиваются хориоидит, эпендиматит, васкулит в оболочках основания черепа, эндартериит и флебит. Характерен серозный, а в дальнейшем - серозно-фибринозный экссудат, состоящий из лимфоцитов и плазмоцидов.

Различают подострое, острое, постепенное и рецидивирующее течение заболевания. В большинстве случаев туберкулезный менингит развивается постепенно. Продромальный период длится 1 - 3 нед. Наблюдаются общая слабость, потеря аппетита, головная боль, субфебрилитет. В дальнейшем головная боль усиливается, к ней присоединяется рвота. Рвота учащается, она не приносит существенного облегчения. Температура тела повышается до 38 - 39 °С, усиливается головная боль, появляются менингеальные знаки. У детей часто отмечаются судороги, нарушение сознания. Для туберкулезного менингита характерно поражение черепных нервов - отводящего, глазодвигательного, лицевого, реже - преддверно-улиткового, зрительного. Признаками поражения вещества мозга являются двигательные, чувствительные и мозжечковые нарушения, нарушения речи и др. Очень выражены вегетативные нарушения, особенно у детей. У них спинномозговая жидкость имеет ряд особенностей. Она бесцветная, иногда - опалесцирующая, ксантохромная, вытекает под давлением. Обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (0,1×109/л - 0,3×109/л), повышенное количество белка (0,5 - 1 г/л). Содержание глюкозы и хлоридов снижено. Через 1 сут в спинномозговой жидкости выпадает тонкая, нежная, паутинообразная пленка фибрина, иногда в ней обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Неотложная помощь. При вирусном менингите лечение проводят в стационарных условиях (в инфекционном или специализированном отделениях). Антибиотики назначают только при наличии сопутствующей соматической патологии, вызываемой бактериальной микрофлорой.

В первые дни заболевания применяют донорский или плацентарный гамма-глобулин - по 4 - 6 доз внутримышечно ежедневно течение 3 дней. В тяжелых случаях этот препарат вводят повторно (в тот же день в той же дозе через 6 ч). Можно ввести нативную плазму - по 50 -100 г внутривенно капельно.

Серозный менингит, возбудителями которого являются РНК-содержащие вирусы (энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа, эпидемического паротита и др.), лечат рибонуклеазой, ДНК-содержашие (вирус герпеса, аденовирусы) - дезоксирибонуклеазой из расчета 0,5 мл/кг массы тела. Нуклеазы вводят по 30 мл внутримышечно 6 раз в сутки. Одновременно назначают десенсибилизирующие средства (димедрол, фенкарол, пипольфен, супрастин).

При менингитах, менингоэнцефалитах, вызванных вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусом Varicella zoster, вирусом Эпстейна - Барр и цитомегаловирусом, назначают зовиракс для внутривенного введения. Для взрослых - из расчета 10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки с интервалом 8 ч при условии нормального функционирования почек. Детям - от 3 мес до 12 лет зовиракс вводят из расчета 500 мг/м2 поверхности тела 3 раза в сутки с интервалом 8 ч. Курс лечения герпетического менингита (энцефалита) - 5 -10 дней.

Кроме того, назначают лаферон - по 1 млн ME (в тяжелых случаях - по 2 млн ME) 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс может быть продлен до 2 - 3 нед в зависимости от клинического статуса больного.

При присоединении гнойной инфекции наряду с зовираксом вводят цефтриаксона натриевую соль в дозе 1-2 г (1 раз в день или в половинной дозе 2 раза в день). В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 4 г (в 2 приема). Для детей младшего возраста суточная доза составляет 20 - 89 мг/кг массы тела.

Следует назначить дезинтоксикационные и дегидратационные средства. В первые дни заболевания в целях дезинтоксикации применяют реополиглюкин, пеокомпенсан - по 250-500 мл внутривенно капельно, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.

В качестве дегидратационных средств внутривенно капельно вводят 10 - 20% раствор маннитола (из расчета 1-2 г/кг массы тела), лазикс - по 2 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно, этакриновую кислоту - по 0,05 г в 50 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Иногда Применяют глюкокортикоиды: преднизолон - по 0,03-0,12 г в сутки, гидрокортизон - по 0,15-1,2 г в сутки, дексаметазон - по 0,01 - 0,012 г в сутки. При выраженной внутричерепной гипертензии внутривенно вводят 0,015-0,03 г преднизолона, 5 - 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При эпилептических припадках вводят 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно (но 0,05 - 0,12 г/кг массы тела), 2 мл 0,5 % раствора сибазона (реланиума) внутривенно или внутримышечно, 1 - 2 мл 1 % раствора гексенала или 1 % раствора тиопентал-натрия.

При геморрагическом менингоэнтерите, развившемся на фоне гриппа, применяют гемостатические средства (кислота аминокапроновая, дицинон, ингибиторы протеолиза, контрикал).

Важным терапевтическим направлением является повышение уровня интерферона в крови и спинномозговой жидкости путем его экзогенного введения (интерферон, лаферон) или назначения индукторов интерферона (полиомиелитная и энтеровирусные вакцины, пирогенал, левамизол).

При рвоте назначают 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл 0,5% раствора сибазона, церукал.

Целесообразно применение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

При подозрении на туберкулезный менингит больных госпитализируют в специализированный стационар. При подтверждении диагноза требуется раннее назначение специфической терапии. Применяют комбинацию препаратов первого ряда: стрептомицин, изониазид. При устойчивости микобактерий туберкулеза к этим препаратам назначают препараты второго ряда: циклосерин, этионамид, канамицин, полусинтетические антибиотики (рифампицин), производные пара-аминосалициловой кислоты. В тяжелых случаях показаны кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), дегидратационные препараты (лазикс, эуфиллин, маннитол и др.). Назначают также десенсибилизирующие, общеукрепляющие, сердечно-сосудистые препараты.

Энцефалит - воспаление головного мозга. Различают первичный и вторичный (на фоне какого-либо заболевания) энцефалит. К первичным относят эпидемический, клещевой, комариный, энтеровирусный, герпетический и др. Вторичный энцефалит возникает на фоне гриппа, кори, абсцесса головного мозга, остеомиелита, токсоплазмоза и других заболеваний. По этиологии и патогенезу различают инфекционный, инфекционно-аллергический, аллергический и токсический энцефалит. Поражение серого вещества головного мозга называют полиоэнцефалитом, белого - лейкоэицефалитом, серого и белого панэнцефалитом.

Энцефалит бывает ограниченным (стволовым, подкорковым) и диффузным. По течению различают острый, подострый и хромический энцефалит.

Эпидемический энцефалит Экономо (летаргический энцефалит А). Возбудителем заболевания является фильтрующийся вирус, который передается воздушно-капельным или контактным путем. Вирус проникает в организм через нос и глотку. Инкубационный период - от 1 до 14 сут. Для эпидемического энцефалита Экономо характерна ранняя виремия и гематогенная диссеминация вирусов с вовлечением в процесс внутренних органов, особенно печени. Вирус может распространяться по лимфатическим путям и периневрально. Он поражает центральное серое вещество водопровода мозга, покрышки четверохолмия, ножки мозга, ядра гипоталамической области, черную субстанцию. Заболевают лица любого возраста. Острая стадия характеризуется быстрым повышением температуры тела до 39 - 40 °С, катаральными явлениями, головной болью, вялостью, болью в суставах, нарушением сознания. В неврологическом статусе выделяют диссомнический, глазодвигательный и вестибуловегетативный симптомокомплексы. Наблюдаются расстройства сна - гиперсомния, бессонница и инверсия сна. Они длятся в течение 1-2 мес. Развиваются глазодвигательные расстройства - диплопия, птоз, косоглазие, парез или паралич взора. Отмечаются также вегетативные расстройства - гипергидроз, лабильность вазомоторов, тахикардия, изменение ритма дыхания. Характерны такие признаки, как «сальное лицо», гиперсаливация. Возможны психические расстройства (эйфория, нарушение сознания или бред). У некоторых больных наблюдается икота.

Различают летаргическую, окулолетаргическую, вестибулярную, гиперкинетическую, эндокринную формы, эпидемическую икоту, а также периферическую ,и амбулаторную формы заболевания. Острый период энцефалита может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, иногда обнаруживают умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка и глюкозы.

Клещевой энцефалит - первичный вирусный энцефалит сезонного характера (весенне-летний). Основной переносчик вируса - иксодовые клещи, которые распространены в тайге и лесных местностях. В организм человека вирус проникает после укуса зараженного клеща, иногда - алиментарным путем (при потреблении молока и молочных продуктов, полученных от зараженных коз и коров). Вирус распространяется гематогенм или периневрально. Он локализуется в клетках спинного (особенно передних рогов верхнешейных сегментов) и продолговатого мозга, иногда в коре большого мозга, подкорковом белом веществе, зрительном бугре, подкорковых узлах. Инкубационный период составляет от 8 до 20 сут при укусе головы от 4 до 7 - при алиментарном заражении. Начало заболевания, как правило, острое. Появляются сильная головная боль, рвота, общая гиперестезия, светобоязнь, температура тела повышается до 39-40°С. В некоторых случаях наблюдается двух волновое течение заболевания. Повторная гипертермия сопровождается еще более тяжелым состоянием. Могут наблюдаться гиперемия зева, склер, кожных покровов, диспептические расстройства. В крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфопению.

В тяжелых случаях наблюдаются нарушения витальных функций в связи с поражением дыхательных мышц и бульбарными расстройствами.

Выделяют несколько основных клинических форм клещевого энцефалита: менингеальную, полиомиелитическую, полиоэнцефаломиелитическую, церебральную и стертую.

Менингеальная форма является разновидностью серозного менингита с выраженными менингеальиыми симптомами. При знцефалитической форме вследствие воспаления вещества и оболочек мозга возникают расстройства сознания, бред, эпилептические припадки, парезы, параличи и выраженные оболочечные симптомы. Может наблюдаться кожевниковская эпилепсия с множественными миоклоническими судорогами, иногда переходящими в общий судорожный припадок.

Для полиоэнцефаломиелитической формы характерны вялый паралич мышц шеи и плечевого пояса, могут наблюдаться бульбар-ные и оболочечные расстройства.

При полномиелитической форме наблюдаются также парезы и параличи шеи, верхних конечностей, голова свисает на грудь. Во всех случаях наблюдается нарушение двигательных функций без расстройства чувствительности. Стертая форма характеризуется непродолжительной (2-4 сут) лихорадкой, отсутствием неврологической симптоматики, тахикардией, иногда артериальной гипертензией. Выделяют также прогредиентную форму, при которой отмечается кожевниковская эпилепсия, почти постоянные миоклонические подергивания, чаще определенной группы мышц, особенно шеи и верхних конечностей.

Японский энцефалит (энцефалит В) вызывается вирусом, резервуаром и переносчиком которого являются комары. Возможно вирусоносительство (у людей и птиц). Инкубационный период - 3 - 27 дней. Начало заболевания острое, температура тела превышает 40 °С и держится на этом уровне до 10 дней. Наблюдаются озноб, недомогание, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, боль в мышцах. Кожа лица, конъюнктива гиперемированы, язык сухой, живот втянут. Нарушается сердечная деятельность. Резко выражены оболочечные симптомы, нарушено сознание. Отчетливо выражен моно- или гемипарез, повышен тонус сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних. Возможны клонические подергивания отдельных мышц и мышечных групп, судорожные припадки. В тяжелых случаях возникают бульбарные параличи. Смертность достигает 50% (преимущественно в 1-ю неделю заболевания). Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная. Отмечается лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (0,02×109/л - 0,2×109/л), содержание глюкозы и белка в норме.

Гриппозный (токсико-геморрагический) энцефалит - острое воспалительное заболевание головного мозга и его оболочек, возникающее на фоне гриппа.

Неврологическая симптоматика появляется на фоне клинической картины гриппа. Наблюдаются сильная головная боль, тошнота, головокружение, боль при движении глазных яблок, общая гиперестезия, боль в спине и мышцах конечностей, птоз, болезненность в точках выхода тройничного нерва, анорексия, гиподинамия, расстройства сна.

Менингоэнцефалит может проявляться парезами, параличами, комой. Возможны эпилептические припадки. В спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови, содержание белка превышает 1 - 1,5 г/л. Определяется лимфоцитарный плеоцитоз (0,02×109/л - 0,7×109/л).

Коревой энцефалит (энцефаломиелит) развивается на 3-е - 5-е сутки после появления сыпи или в период реконвалесценции. Поражается преимущественно белое вещество головного и спинного мозга. Характеризуется заболевание повторным повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. У одних больных общая слабость и сонливость переходит в сопорозное состояние или кому, у других наблюдаются бред, возбуждение, нарушение сознания. Нередки эпилептические припадки. В неврологическом статусе наблюдаются параличи, гемипарезы, хореические, хореоатетоидные или миоклонические гемипарезы, нистагм, атаксия. Из черепных нервов часто поражаются зрительный и лицевой нервы. При поражении спинного мозга развивается поперечный миелит.

Энцефалит при ветряной оспе и краснухе. Симптомы болезни появляются на 2-8-е сутки. Поражается нервная система. Чаще всего заболевание начинается остро: появляются вялость сонливость, эпилептические припадки, парезы или параличи конечностей, гиперкинезы, нарушения координации движений. Иногда поражаются зрительные нервы. Развиваются поперечный миелит, энцефаломиелитический синдром.

Герпетический энцефалит вызывает вирус простого герпеса. Поражаются кора и белое вещество большого мозга. Возникает некротический процесс (очаговый или распространенный). Заболевание относят к «медленным» инфекциям, так как вирус способен длительно сохраняться в организме человека. Возбудитель проникает в нервную систему гематогенным путем и по периневральным пространствам.

Продромальный период, сопровождающийся повышением температуры тела и герпетическими высыпаниями на лице и теле, продолжается несколько дней. При острой форме заболевания отмечаются высокая температура тела, резкая головная боль, рвота, эпилептические припадки, менингеальные знаки, очаговые симптомы в виде парезов и параличей, нарушение сознания. При некротическом энцефалите наблюдаются катаральные явления, но на 7-е сутки температура тела резко повышается и появляются признаки поражения нервной системы: нарушение сознания, дезориентировка во времени и пространстве, спутанность, очаговые поражения с преимущественной локализацией в лобно-височно-теменной области (афазия, акалькулия, апраксия). У некоторых больных наблюдаются общие эпилептические припадки вплоть до эпилептического статуса. Может развиться вторичный стволовой синдром. В спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный или нейтрофильный плеоцитоз (0,06×109/л - 0,5×109/л), увеличение количества белка. Содержание глюкозы снижено, нередко определяют свежие эритроциты.

Герпетический энцефалит у детей протекает очень тяжело. Острая форма характеризуется быстрым повышением температуры тела, сильной головной болью, рвотой, эпилептическими припадками, нарушением сознания, очаговыми неврологическими симптомами.

Полисезонный энцефалит. Это сборная группа энцефалитов невыясненной этиологии. Заболевание не характеризуется сезонностью и проявляется разнообразными симптомами. Яаиболее часто развиваются стволовой, мозжечковый и полушарный синдромы.

Для стволового синдрома характерно нарушение функций глазодвигательного и отводящего нервов, а для поражения моста - лицевого. Иногда наблюдаются вестибулярные и даже бульбарные расстройства.

Мозжечковый синдром проявляется нарушениями статики, походки и координации, гипотонией и дисметрией, атаксией, асинергией. У некоторых больных наблюдаются различные сочетания стволовых, мозжечковых и пирамидных симптомов.

Полушарный синдром характеризуется эпилептическими припадками (очаговыми или общемозговыми), остро возникающими парезами или параличами, гиперкинезами. Может наблюдаться нарушение сознания, вплоть до сопора и комы. Спинномозговая жидкость вытекает иод давлением, отмечаются лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное повышение количества белка.

Токсоплазмозный энцефалит. Возбудитель заболевания - Toxoplasma gondii. Острый токсоплазмозный энцефалит встречается редко. Чаще всего заболевание развивается постепенно. При острой форме заболевания отмечаются повышение температуры тела, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, пневмония, миокардит, конъюнктивит, фарингит, кожные экзантемы, моноцитоз. Последний нередко принимают за инфекционный мононуклеоз. Спинномозговая жидкость ксантохромная, содержание белка в ней умеренно повышено, определяется лимфоцитарный плеоцитоз. В острой стадии токсоплазмы иногда выделяют из крови, мочи, спинномозговой жидкости и лимфатических узлов.

Неотложная помощь. При установлении диагноза энцефалита больной должен быть госпитализирован в специализированное (инфекционное) или неврологическое отделение. Назначают строгий постельный режим. Больной нуждается в постоянном наблюдении.

На догоспитальном этапе показано применение дегидратационных средств (лазикс, диакарб).

При выраженных менингеальных и энцефалитических симптомах (сильная головная боль, боль в мышцах, токсикоз, рвота, очаговые симптомы) вводят изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка. Одновременно подкожно или внутримышечно вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту (не менее 1,5 г в сутки).

В острый период эпидемического энцефалита назначают интерферон и препараты, стимулирующие выработку собственного интерферона (продигизан - по 0,005 г внутрь или по 0,2 - 0,5-1 мл 0,01 % раствора внутримышечно). Применяют рибонуклеазу и дезоксирибонуклеазу - по 1000-1500 ЕД внутримышечно на курс лечения (по 25 - 50 мг 6 раз в сутки). Одновременно назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин). Целесообразно сочетать их с введением человеческого лейкоцитарного интерферона - по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

В острый период клещевого энцефалита рекомендуется введение преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела (эту дозу в дальнейшем постепенно снижают), человеческого гамма-глобулина внутримышечно, инактивированной культуральной вакцины против клещевого энцефалита - троекратно подкожно по 1 мл с интервалами в 10 дней. Больного полисезонным энцефалитом госпитализируют немедленно. При данной инфекции применяют также рибонуклеазу - по 25 мг внутримышечно 5 - 6 раз в сутки в течение 5 - 6 дней. При отеке мозга назначают осмо- и салуретики.

В тяжелых случаях проводят в полном объеме интенсивную терапию. При эпилептических припадках вводят седуксен (реланиум) - по 2 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно. В целях улучшения микроциркуляции и дегидратации назначают декстраны (полиглюкин, реополиглюкин из расчета 20 мг на 1 год жизни ребенка, взрослым - по 400 мл внутривенно капельно).

При энцефалите, развившемся на фоне гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции, показаны глюкокортикоиды (преднизолон - по 30 - 90 мг 3 раза в день внутривенно струйно или капельио).

При обезвоживании внутривенно вводят 500 1000 мл 5 % раствора глюкозы в сочетании с 2 - 4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. При подозрении на геморрагический компонент назначают дицинон (по 2 мл 12,5 % раствора внутримышечно или внутривенно), аминокапроновую кислоту, гемофобин и др.

При герпетическом энцефалите в ранние сроки вводят курантил - по 25 - 50 мг 3 раза в день. Рекомендуют также виролекс - по 10 мг/кг каждые 8 ч, левамизол - по 100-150 мг в сутки в течение 3-5 дней и гомологический гамма-глобулин - по 2 дозы ежедневно или через день, на курс 3 - 5 инъекций. Одновременно проводят дегидратационную терапию (осмодиуретики, салуретики). В тяжелых случаях показана дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин).

Хороший эффект дает раннее применение дезоксирибонуклезы - по 25-50 мг внутримышечно на 0,5 % растворе новокаина 5-6 раз в сутки. Эффективен также лаферон.

Назначают антигистаминные (десенсибилизирующие) средства (димедрол, пипольфен, тавегил), при бактериальных осложнениях - антибиотики.

При параинфекционных поражениях мозга и появлении признаков энцефалита назначают антигистаминные препараты: димедрол - по 1-2 мл 1% раствора, тавегил - по 1-2 мл 1% раствора, дипразин - по 1-2 мл 2,5% раствора или супрастин - по 1-2 мл 2 % раствора 2 - 3 раза в сутки. Одновременно применяют глюкокортикоиды. При коревом энцефалите выраженный терапевтический эффект дает L-ДОФА. В острый период показаны дегидратационные и диуретические препараты (лазикс, маннит). При судорожном синдроме назначают сибазон - по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно.

Родственница после ОРЗ неожидано начала кашлять.Средств много...
Чем лучше лечиться?

Привет всем! У кого есть видео анафилактического шока даите плз, очень надо!!!!

У родственника заболел передний зуб.Сейчас боль прошла,но распухли губы.Полощет
содой,солью,пьёт бисептол,парацетамол и нимулид...

    Что ещё посоветуете?

Врач всегда прав!

1. Врач всегда прав.
2. Врач не спит на работе, он отдыхает.
3. Врач не ест на рабочем месте, он восстанавливает силы.
4. Врач не выпивает, он дегустирует.
5. Врач не флиртует с подчиненными, он обучает кадры.
6. Врач не кричит, он убедительно выражает свою точку зрения.
7. Врач ничего не забывает, он просто не засоряет свою память ненужной информацией.
8. Врач не ошибается, он принимает рисковые решения.
9. Врач не любит сплетен, он просто внимательно выслушивает своих пациентов.
10. Врач не лжец, он дипломат.
11. Врач не упрям, а последователен.
12. Врач не любит подхалимов, он просто выделяет лояльных пациентов.
13. Врач не переносит критики, так как уважает сплоченный коллектив.
14. Врач не опаздывает, его задерживают важные дела.
15. Врач не читает на работе газеты и журналы, он занимается самообразованием.
16. Врач не фамильярничает с пациентами, он оказывает им простое человеческое внимание.
17. Больной к врачу приходит со своими убеждениями, а уходит с убеждениями врача.
18. Чьи убеждения совпадают с убеждениями врача, тот всегда лечится нормально.
19. Если хочешь жить и лечиться спокойно – не опережай своего врача в развитии.
20. Если Вы все равно считаете, что врач не прав – читайте сначала :)

здравствуйте! у моей подруги 5 дней назад появились высыпания на правом локте. гиперемия, зуд. антигистаминные не помогают.. через 2 дня те же симптомы и левом локте.. что это может быть?

Неотложная помощь при стенокардии

Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Группу высокого риска в отношении внезапной смерти и инфаркта миокарда составляют в первую очередь больные со стенокардией напряжения. Поэтому необходимо быстро установить диагноз и оказать неотложную помощь при затянувшемся приступе стенокардии. Экстренная диагностика приступа стенокардии основана на жалобах больного, данных анамнеза и в значительно меньшей степени на данных ЭКГ, так как в большом проценте случаев электрокардиограмма остается нормальной. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяют установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при приступе стенокардии:

1.
характер боли сжимающий или давящий;
2.
локализация боли за грудиной или в предсердной области по левому краю грудины;
3.
четкая связь возникновения боли с физической нагрузкой;
4.
длительность боли не более 10 мин;
5.
прием нитроглицерина дает быстрый эффект.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии чаще всего составляет 2 - 5 мин, реже - до 10 мин. Обычно он купируется после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина больным. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, то требуется вмешательство врача, так как затянувшийся приступ стенокардии может привести к развитию острого инфаркта миокарда.

Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии:

нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин - 2-4 мл 50 % раствора, баралгин - 5 мл, максиган - 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен - 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид - 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом - 2-4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Это наиболее тяжелое проявление ИБС, требующее оказания больному неотложной помощи. Экстренная диагностика инфаркта миокарда основана на клинической картине, ведущим в которой является тяжелый болевой синдром, и данных ЭКГ. Физическое исследование не позволяет выявить каких-либо надежных диагностических признаков, а изменения лабораторных данных появляются обычно через несколько часов от начала заболевания. Как и при стенокардии, боль возникает за грудиной, иррадиирует в левую руку, шею, челюсть, надчревную область, но, в отличие от стенокардии, приступ продолжается до нескольких часов. Нитроглицерин не дает стойкого эффекта или вообще не действует. В нетипичных случаях боль может быть слабой, локализоваться только в местах иррадиации (особенно в надчревной области), сопровождаться тошнотой, рвотой или вообще отсутствовать (безболевой инфаркт миокарда). Иногда уже в начале заболевания на первый план в клинической картине выступают осложнения (нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность). В этих ситуациях решающую роль в диагностике отводят ЭКГ. Патогномоничными признаками инфаркта миокарда являются дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией, формирование монофазной кривой, патологический зубец Q. В клинической практике встречаются формы инфаркта миокарда без изменений сегмента S-Т и зубца Q.

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Украинского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты:

1.
Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150-300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).
2.
Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.
3.
Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1 % ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01 % раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01 % раствора за 4 мин).
4.
Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) - по 10-40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) - по 50-100 мг 3 раза в сутки, или атенолол - по 50-100 мг 3 раза в сутки.
5.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен - по 12,5-50мг 3 раза в сутки.

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

*
наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1-2 мл 1% раствора), промедол (1-2 мл 1% раствора), омнопон (1-2 мл 1 % раствора) и т.п.;
*
эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен - 2-4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора);
*
наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики ).

Гипертонический криз
- внезапное повышение артериального давления, выходящее за пределы
обычного для больного уровня и сопровождающееся появлением или
усугублением клинической симптоматики, чаще церебрального или
кардиального генеза. Гипертонический криз может развиться в любой
стадии гипертонической болезни и при различных видах симптоматической
гипертензии. Факторами, способствующими его возникновению, являются
психоэмоциональное перенапряжение, неблагоприятные метеорологические
факторы, дисгормональные нарушения, а также различные изменения обмена
электролитов в организме.

Некоторые доктора рекомендуют использовать классификацию гипертонических кризов,
в которой учитываются гемодинамические показатели. Согласно этой
классификации различают гиперкинетические, эукинетические и
гипокинетические кризы. Диагноз гипертонического криза основан на
выявлении следующих признаков:

1. относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
2. высокий для данного индивидуума уровень артериального давления;
3. клинические проявления: жалобы кардиального характера - сердцебиение, боль в области сердца; церебрального характера - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения зрения; вегетативного характера - озноб, дрожь, жар, учащенное мочеиспускание, потливость.

Практическим врачам наиболее доступна классификация
Н.А. Ратнера (1958), которая позволяет выделить не только ведущий
синдром и патогенетический механизм криза, но и быстро выработать
тактику лечения. Согласно этой классификации выделяют кризы I
(нейровегетативного) и II (церебрального) типа.

Гипертонический криз I типа
чаще всего встречается на ранних стадиях гипертонической болезни. Криз
развивается быстро, характеризуется сильной головной болью, появлением
жара, дрожи, сердцебиения, общим возбуждением, колющей болью в области
сердца, полиурией. Систолическое давление повышается на 80-100 мм
рт.ст., диастолическое - на 30-50 мм рт.ст. На ЭКГ могут наблюдаться
смещение сегмента S-T под изолинию и уплощение зубца Т. Продолжительность криза - от нескольких минут до 2 - 3 ч, криз сравнительно быстро и легко купируется.

Гипертонический криз II типа
встречается преимущественно на поздних стадиях заболевания. Он
развивается постепенно, при несвоевременном лечении может длиться
несколько дней. Характеризуется очень сильной головной болью,
заторможенностью больного, тошнотой, рвотой, нарушением зрения
(мелькание «мушек», темные пятна, иногда кратковременная потеря зрения
и слуха).

Пульс может быть замедлен, артериальное давление
очень высокое, особенно диастолическое (140-160 мм рт.ст. и более). На
ЭКГ может наблюдаться расширение комплекса QRS, смещение сегмента S-Т под изолинию и появление негативного зубца Т. Во
время криза II типа может развиться нарушение мозгового кровообращения
динамического характера, или мозговой инсульт. Часто эти кризы
осложняются развитием острой коронарной или острой левожелудочковой
недостаточности, проявляющейся сердечной астмой и отеком легких. Для
кризов II типа характерно развитие гипертонической энцефалопатии.

Тяжесть клинической картины при гипертоническом кризе II
типа требует немедленного (в течение 10-15 мин) снижения артериального
давления в целях устранения периферической вазоконстрикции.

Важным условием является постепенное снижение
артериального давления (на 30 % от исходного уровня, диастолическое
артериальное давление до 100-110 мм рт.ст.), так как резкое его
снижение может повлечь тяжелые расстройства механизмов ауторегуляции
мозгового кровообращения и развитие ишемии мозга.

В настоящее время тактика врача во время
гипертонического криза определяется сроками оказания больному
экстренной помощи. Поэтому общепринятым является такое деление кризов:

1. криз, требующий проведения неотложных мероприятий;
2. криз, требующий оказания экстренной медицинской помощи.

Неотложные мероприятия проводят
тогда, когда риск развития осложнений из-за резкого снижения
артериального давления, как правило, превышает риск поражения
органов-мишеней (мозга, сердца, почек). В подобных ситуациях следует
добиться снижения артериального давления в течение 24 ч. В эту группу
могут быть отнесены больные с гипертоническим кризом I типа
(нейровегетативным, гиперкинетическим). Для купирования криза могут
быть использованы как таблетированные формы препаратов (клофелин,
нифедипин, каптоприл), так и внутривенные или внутримышечные инъекции
рауседила (по 1 мл 0,1-0,25% раствора) или дибазола (по 4-5 мл 1%
раствора). Эффективным является использование дроперидола (по 2-4 мл
0,25 % раствора внутримышечно) или аминазина (по 1 мл 2,5 % раствора
внутримышечно).

В ряде случаев при нейровегетативном кризе с
выраженным гиперкинетическим синдромом хороший эффект дает введение
обзидана по 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида
внутривенно медленно. Возможно внутривенное введение вераиамила.
Начальная доза - 5 мг, максимальная общая доза - 20 мг. Госпитализация
данной категории больных не обязательна.

Состояния, требующие оказания экстренной медицинской
помощи, характеризуются значительным риском поражения органов-мишеней.
Артериальное давление необходимо снизить в течение 1 ч.

Это касается больных с гипертоническим кризом
II типа (церебральным, гипо- и эукинетическим). В такой ситуации
препаратом выбора является натрия нитропруссид, оказывающий мощное
антигипертензивное действие, которое проявляется в первые 2-5 мин.
Препарат быстро выводится из организма, что облегчает его титрование.

Натрия нитропруссид вводят внутривенно капельно в
500 мл 5 % раствора глюкозы под контролем уровня артериального
давления. Хороший эффект при кризах дает диазоксид, который вводят
внутривенно в дозе 150-300 мл.

Для купирования гипертонического криза
II типа на догоспитальном этапе широко используют ганглиоблокирующие
препараты: пентамин (1 мл 5 % раствора) или бензогексоний (1 мл 2,5%
раствора), которые вводят в 20 мл изотонического раствора натрия
хлорида внутривенно медленно под контролем артериального давления. Если
криз осложнился острой коронарной недостаточностью, то наряду с
гипотензивной терапией необходимо купировать болевой приступ, что
достигается назначением нитроглицерина - 2 мл 1 % спиртового раствора
внутривенно капельио или дроперядола (по 0,1 мг/кг массы тела) в
сочетании с фентанилом (1-2 мл 0,005% раствора внутривенно).

Одновременно назначают диуретические препараты, из
которых наиболее эффективен фуросемид (по 60-80 мг внутривенно
струйно). Последний особенно показан при задержке'натрия и жидкости в
организме, а также при гипертоническом кризе, осложнившемся
левожелудочковой недостаточностью (отеком легких) или гипертонической
энцефалопатией с признаками гиперволемии и отека мозга. В последнем
случае показано применение магния сульфата (по 10 мл 25% раствора)
внутримышечно или внутривенно медленно.

На догоспитальном этапе лечения гипертонического криза
в настоящее время широко применяют антагонисты кальция группы
нифедипина, которые снижают диастолическое артериальное давление более
эффективно, чем препараты группы верапамила. Используют как
таблетированную форму нифедипина (по 10-20 мг, или по 1-2 таблетки под
язык 2-3 раза с интервалом в 10-15 мин), так и его жидкую форму
(нифедипин в каплях, по 5-10 капель на прием). Для лечения
гипертонического криза назначают капотен (сублингвально по 25-50 мг).

БУДНИ "СКОРОЙ" http://zakov.livejournal.co...

Первое дежурство на скорой после отпуска - 18 вызовов. Теперь это считается немного. С понедельника медсестрам и санитаркам начали выдавать уведомления об увольнении с 1 января в связи с сокращением штатов. Это примерно 1/3 сотрудников. Двумя неделями раньше подобные уведомления получили кардиологи и неврологи. Тем из них, кто не может жить без скорой помощи, предложили пройти специализацию по специальности "врач скорой помощи". Оказалось, что большинство могут. Несколько врачей (из лучших) уже сообщили о своём уходе. Медсестры, умеющие оказывать помощь в экстремальных условиях, без работы не останутся.

С января фельдшера начнут работать по одному. Врачам пока помощников оставляют. Пока. Ходят слухи (а пока все слухи подтверждались), что скоро врачи будут работать только на платной основе. Хочешь, чтобы к тебе приехала врачебная бригада, плати. Но это слухи. А у меня появились вот такие мысли.
Для начала несколько примеров с последнего дежурства.
Все три примера с вызовов между 22 и часом ночи.



1. 86 лет. Повод - плохо. (Без купюр)
"Врачи, вашу мать! Дайте мне яду! Не дадите, суки, пошли на х...
Яду, суки, я сказала!"
Псих.бригаду родственники вызвать не разрешили. Яду не дали. Нету.

2. 91 год. Повод - давление. При осмотре 120/70. Не важно.
"Доктор, а почему у вас лицо такое хмурое?"
"Оно не хмурое - уставшее"
"Вы - плохой доктор"
"???"
"У хорошего доктора лицо всегда участливое"

3. Пьянь. В квартире сочувствующие друзья в таком же состоянии.
"Ноги болят, укол сделай обезболивающий". Естественно, на "ты". Что я в 2 раза старше - не важно. Да и вообще.
" Употребив большое количество алкоголя, вы лишили меня возможности вводить вам лекарственные препараты".
"Ну, блин, скорая, ну врачи! Укол не могут сделать". Дальше мат.



А может это правильно?
Медицинскую помощь начинают делать менее доступной. Ясно, что у них мотивы другие - денег не хватает.
Но может быть мы перестанем, наконец, быть сферой услуг?
А люди начнут понимать вопрос:"Что вы делаете для того чтобы быть здоровыми?"

Быть здоровым выгодно, удобно, полезно.
Штрафы за вызовы, подобные последнему, необходимы. Пока этого не будет, быдло не перестанет над нами издеваться.
Я уже писал, что примерно 70% вызовов необоснованы. Хочешь поговорить с врачом, о том, какое у него должно быть выражение лица? Твоё право. Почему бесплатно и ночью? Потому что не спится?
Что-то не так? Я должен, нагруженный сумками, ехать на вызов, чтобы слушать оскорбления пьяного быдла, которое знает, что ему за это ничего не будет.

И может быть сокращение штатов - первые шаги по изменению ситуации?
За коллег спокоен. Работу найдут. Многие уже нашли.
Пока сумбур. Но согласитесь, что здравые мысли есть. И это первый случай, когда я готов поддержать начинания нашего министра.

ПОЧЕМУ У НАС СТОЛЬКО ЖУЛИКОВ ОТ МЕДИЦИНЫ? http://ria-ami.ru/news/115127
Опубликовал в 06.09.2013.


Павел Воробьев


Профессор Павел Воробьев — о мошенничестве и спекуляции на самом дорогом.

Мы периодически рассказываем вам, дорогие читатели, о различных мошенничествах в медицине. Прокомментировать их мы попросили замруководителя формулярного комитета РАМН, профессора Павла Воробьева:

«Проблема жульничества в медицине остра и многогранна. Она начинается с мошенничества отдельных граждан или граждан, сбившихся в небольшие, но активные преступные группировки. А заканчивается на уровне крупных транснациональных компаний и даже государств и их лидеров.

Истории первого порядка обычно широко освещаются в прессе: обманули старушку с БАДОМ, отняли последние гробовые. Примеров тому – несть числа. Звонят и рассказывают о страшном раке, разъедающем мозг, даже консультируют у сотрудника Минздрава, переключая сразу на него телефон. Пожилой человек в панике теряет всякое ощущение реальности. Под сурдинку можно отбирать деньги, квартиру, а при необходимости – жизнь. Классические примеры зомбирования.

Год назад я сам оказался невольно вовлеченным в похожую историю: в Оренбурге, якобы от моего имени что-то продавали. Узнал об этом случайно – круг замкнулся, но к тому времени «мои» телефоны уже не отвечали. Поставить известное имя мошенники любят – успех продаж обеспечен на несколько недель. А там – новый товар, новые номера колл-центра. Раньше были популярны ссылки на «закрытые рассекреченные военные разработки», на «применение в Кремле для вождей» и т.д.

Не только БАДы и неэффективные лекарства навязывают доверчивым больным. Вот аппарат Алмаг, с помощью которого якобы лечат суставы. Мы провели — по просьбе производителя — исследования высокого уровня, когда ни врач, ни пациент не знал – на каком аппарате ему выполнялись услуги: на работающем или на бутафорском, который жужжит и мигает, но никакого действия не оказывает вообще. Оказалось, что эффекта нет. Что-то, какие-то симптомы немного менялись, но в пределах погрешностей. Такой результат описывается, как неуверенность в эффективности. Однако производитель рекламирует прибор как ни в чем не бывало, и на наши попытки его одернуть пригрозил судом. Против фактов не попрешь: нами не получен озвучиваемый положительный эффект. Однако продажи прибора растут.

Примером крупномасштабного мошенничества на государственном и даже – межгосударственном уровне следует признать все «страшные» инфекции последних лет: птичий грипп, атипичную пневмонию, свиной грипп, африканскую чуму у свиней. Возбудитель болезни есть, есть и болезнь, но ее значение, мягко говоря, преувеличено для обоснования миллиардных трат бюджетных и пациентских денег. Сейчас нас готовят к новым потрясениям, забыв, что за старые неплохо было бы ответить: на что потрачены миллиарды рублей – на неработающий арбидол, бесконечные прививки и противоэпидемические мероприятия.

На самом деле основная проблема – в дезорганизации нашего здравоохранения, в его нацеленности на извлечение прибыли. Так, в мире регистрация и контроль лекарств, БАД, изделий медицинского назначения и продуктов питания происходит централизовано: в США в Инспекции по контролю за лекарствами и продуктами питания, в Европе – в соответствующем международном органе.

У нас – регистрацией лекарств занимается Минздрав, контролем – Росздравнадзор, изделия медицинской техники полностью за Росздравнадзором, а БАДы, почему-то приравненные к продуктам питания – за Роспотребнадзором. Продукты питания же не сертифицируются, а их контроль свелся практически к отдельным ярким политическим акциям, когда надо показать Кузькину мать Грузии, Украине, Белоруси или той-же Америке или к получению взяток на рынках.

В финансовом угаре все стараются урвать свой кусок любой ценой. Пациент, в результате, остается один на один с мошенниками разного уровня, масштаба и квалификации. Такое положение вещей – нетерпимо, но исправить его можно только разнонаправленными системными методами, одних «запретов на рекламу» и призывов к совести не достаточно».

Удельный вес острого панкреатита составляет 12 % от числа всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Развитию этого заболевания способствуют различные факторы: механические, алиментарные, инфекционные, трофические, сосудистые, аутоиммунные, аллергические и др.

В преобладающем большинстве случаев острый панкреатит развивается первично, как самостоятельное острое заболевание поджелудочной железы. Он характеризуется острыми нейрорефлекторными и сосудистыми нарушениями в поджелудочной железе, которые сопровождаются нарушением ее внешнесекреторной функции и развитием аутоиммунных процессов в тканях этого органа.

При повреждении клеток поджелудочной железы под воздействием различных факторов происходит превращение трипсиногена в трипсин, калликреиногена - в калликреин, химотрипсиногена - в химотрипсин, а также активируется карбоксипептидаза.

В дальнейшем в связи с активацией ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, липазы и др.) и прогрессированием сосудистых нарушений развиваются тяжелые деструктивные изменения, вплоть до полного разрушения железы и последующего развития некротических изменений в окружающих ее тканях и органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Большое значение в патогенезе острого панкреатита имеют активация ее собственных ферментов, особенно протеаз (трипсиногена, химотрипсиногена) и липазы, которая образуется в протоках поджелудочной железы. Активация трипсина и липазы может происходить либо последовательно, либо одновременно. Трипсин поражает прежде всего сосуды, вызывая их паралич, а также гемостаз и массивный отек с последующими кровоизлияниями. Вследствие кровоизлияний и нарушения кровообращения клеточные белки денатурируются и легко «перевариваются» активными протеазами.

Трипсиновый эффект объясняет особенности течения начальных фаз острого панкреатита и развитие геморрагического некроза поджелудочной железы.

Другой важный патоморфологический субстрат острого панкреатита - жировой некроз - связывают с действием активированной липазы, расщепляющей тканевые нейтральные жиры на глицерол и жирные кислоты. Глицерол, будучи растворим в воде, всасывается, а жирные кислоты связываются на месте с солями кальция, образуя нерастворимые мыла.

Таким образом, ведущая роль в развитии острого панкреатита принадлежит активации ферментов поджелудочной железы и калликреин-кининовой системы, сопровождающейся поступлением ферментов и продуктов распада поджелудочной железы и окружающих ее тканей в кровь, лимфатическую систему и брюшную полость.

Наиболее целесообразным следует признать разделение острого панкреатита на интерстициальный (отечная форма), геморрагический (геморрагический отек), некротический (панкреонекроз - жировой, геморрагический; тотальный, субтотальный) и гнойный.

Клиническая картина острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментов, а также от наличия осложнений.

Заболевание наиболее часто встречается у лиц старше 30 лет. Болеют преимущественно женщины.

В клиническом течении прогрессирующего острого панкреатита выделяют три периода:

1.
гемодинамические расстройства, ферментативная токсемия и ианкреатогенный шок (1-е - 3-й сутки);
2.
функциональная недостаточность паренхиматозных органов (3-й - 7-е сутки);
3.
постнекротические и гнойные осложнения гнойное расплавление поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, разлитой перитонит и сепсис.

Основным симптомом острого панкреатита является боль в надчревной области, нередко носящая опоясывающий характер. Боль обычно сопровождается рвотой, иногда неукротимой, мучительной, не приносящей облегчения. Частым признаком острого панкреатита является динамическая непроходимость кишечника. У некоторых больных при пальпации определяют умеренное напряжение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы (симптом Korte), исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком (симптом Воскресенского), болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). В первые дни заболевания резко повышается температура тела. О развитии сильной интоксикации и микроциркуляторных нарушениях свидетельствуют появление геморрагических пятен на боковых стенках живота (симптом Турнера), фиолетовых пятен на коже лица и живота (симптом Мондора), цианоз кожи живота (симптом Холстеда), желтушная окраска кожи вокруг пупка (симптом Cullen), болезненность при перкуссии над поджелудочной железой (симптом Раздольского), гиперестезия кожи выше пупка (симптом Махова). У некоторых больных перкуторный звук в боковых каналах брюшной полости притупляется вследствие появления экссудата. При сдавлении дистального отдела общего желчного протока инфильтратом в головке поджелудочной железы наблюдается иктеричность кожи и склер.

Для острого панкреатита характерен так называемый плюривисцеральный синдром.

Особенно часто нарушаются функции легких, печени и почек. У 30 - 35 % больных острым панкреатитом возникают тяжелые легочные осложнения - пневмония, ателектаз, плеврит. Синдром «шокового легкого» развивается у 20 - 25% больных.

У большинства больных отмечается нарушение функции печени. В тяжелых случаях при панкреонекрозе возникает острая печеночная недостаточность.

Характерные изменения обнаруживают и в сердечно-сосудистой системе. У многих больных (до 25 %) заболевание начинается выраженным коллапсом. В поздних стадиях появляются гипотензия и тахикардия. На ЭКГ иногда отмечаются изменения в сердечной мышце, напоминающие таковые при инфаркте миокарда. При улучшении состояния больных эти изменения исчезают.

У некоторых больных острым панкреатитом наблюдается поражение почек (очаговый нефрит, тубулярный нефроз). При тяжелом остром панкреатите может развиться острая почечная недостаточность. Отмечаются гиповолемия, гипокальциемия, гипокалиемия и обезвоживание организма. Содержание хлоридов и натрия снижается реже, это происходит при развитии паралитической кишечной непроходимости.

При развитии панкреонекроза состояние больных резко ухудшается, нарастают явления интоксикации, тяжелой паралитической кишечной непроходимости и перитонита. Мучительная рвота не приносит облегчения и приводит к обезвоживанию организма. Вначале в рвотных массах присутствует содержимое желудка, затем - слизь с примесью желчи. Иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Обычно больные жалуются на чувство расиирания в животе, задержку стула и газов. В связи с обезвоживанием организма отмечается олигурия различной степени, в тяжелых случаях - анурия.

При гнойном панкреатите отмечаются высокая температура тела (38 - 39 °С), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе основывается на изучении жалоб больного, анамнестических данных и данных объективного исследования.

Дифференциальная диагностика. Острый панкреатит следует дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, в отличие от острого панкреатита, имеет внезапное начало. Характерна резкая «кинжальная» боль в надчревной области. В самом начале заболевания определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии живота печеночная тупость отсутствует; имеется язвенный анамнез, что не характерно для острого панкреатита.

Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации и многократной, не приносящей облегчение рвотой, вздутием живота и симптомами динамической кишечной непроходимости.

Механическая кишечная непроходимость, в отличие от острого панкреатита, сопровождается схваткообразной болью в животе, рвотой с примесью кишечного содержимого, выраженным вздутием живота и его асимметрией. Определяются симптомы Валя, Кивуля, Шланге, шум плеска и другие, что не характерно для острого панкреатита! Установить точный диагноз можно только после применения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования в условиях хирургического стационара.

Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо. Появляются симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси и др. Острый холецистит, как правило, не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом или шоком. Явления динамической кишечной непроходимости отсутствуют.

Пищевая токсикоинфекция протекает с симптомами острого гастроэнтероколита, иногда с выраженными нарушениями функций ЦНС, что не характерно для острого панкреатита.

При пищевой токсикоинфекции отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки, локальная боль в проекции поджелудочной железы и явления динамической кишечной непроходимости.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым деструктивным панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих симптомов: интоксикации, сердечно-сосудистых нарушений, пареза кишок и выраженного болевого синдрома.

При тромбозе мезентериальных сосудов может отмечаться жидкий стул с примесью крови. Рвота бывает редко, рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, что не характерно для острого панкреатита. Боль носит разлитой характер, наблюдается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности в области поджелудочной железы. В анамнезе у таких больных имеются указания на заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, мерцательную аритмию, митральный порок сердца и др.

Инфаркт миокарда и стенокардия иногда могут сопровождаться сильной болью в надчревной области и ошибочно диагностироваться как острый панкреатит.

Для инфаркта миокарда не характерны признаки, свойственные острому панкреатиту: неукротимая рвота, быстрое нарастание интоксикации, напряжение мышц передней брюшной стенки, нарез кишок.

Решающее значение имеют данные ЭКГ, подтверждающие некроз миокарда.

Больные с установленным диагнозом острого панкреатита или подозрением на него подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия. Для снятия спазма сфинктера Одди вводят один из спазмолитических препаратов: нитроглицерин или сустак под язык, 2 мл но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротортрата, 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл 1 % раствора димедрола. При коллапсе назначают 60 мг преднизолона, ОЦК восполняют за счет инфузий кристаллоидов; кроме того, вводят 2 мл лазикса для выведения ферментов из организма, 100 000 200 000 ЕД контрикала, 200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты для угнетения ферментативной активности поджелудочной железы.

В условиях хирургического стационара проводят весь комплекс дополнительных инструментальных исследований, а также интенсивную консервативную терапию, а при необходимости - оперативное лечение.

ЕЖЕГОДНЫЙ ДОКЛАД О ЗАРПЛАТАХ ВРАЧЕЙ В США http://www.doktornarabote.r...


Physician Compensation Report: 2013

Именно так называется ежегодное исследование портала Medscape, главной задачей которого является отслеживание динамики изменения зарплат врачей в США. Данные 2013 года будут опубликованы позже, а пока хочу поделиться с вами результатами года предыдущего.

В 2012 году больше всех заработали ортопеды- их годовой доход в среднем составил 405 000$. На втором месте кардиологи- 357 000$, замыкают тройку радиологи- 349 000$. Самым низким годовым окладом наделены педиатры и специалисты ВИЧ- 173 000 и 170 000 соотв. Стоит отметить, что по сравнению с 2011 годом зарплаты почти всех специалистов (кроме онкологов и эндокринологов) росли, самый большой рост отмечался у ортопедов- 27%. По статистике врачи-мужчины зарабатывают в среднем на 15% больше врачей-женщин. Отмечу также, что по результатам исследования 52% специалистов считают, что их труд оплачивается несправедливо мало.

ТЕСТ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТИПА ЧЕЛОВЕКА.

Показалось, интересно и довольно точно /случайно нашел в Инете/ Попробуйте.

1. Сплетите пальцы рук в замок...
Если верхним окажется большой палец левой руки, напишите на листе бумаги букву «Л», если большой палец правой руки - букву «П».
2. Прицельтесь в невидимую мишень...
Если для этого Вы пользуетесь левым глазом, закрывая правый, напишите букву «Л», если наоборот - «П».
3. Скрестите руки на груди, приняв позу Наполеона...
Если кисть левой руки окажется лежащей сверху, пометьте это буквой «Л», если правой - буквой «П».
4. Поаплодируйте...
Если Вы бьёте левой ладонью по правой, то это буква «Л», если правая ладонь активнее - буква «П».

РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТА:

"ПППП" (100 - процентный правша) - консерватизм ориентация на стереотипы, бесконфликтность, нежелание спорить и ссориться.
"ПППЛ" - наиболее яркая черта характера - нерешительность.
"ППЛП" - очень контактный тип характера. Кокетство, решительность, чувство юмора, артистизм. (Чаще у женщин…)
"ППЛЛ" - редкое сочетание. Характер близок к предыдущему, но более мягкий.
"ПЛПП"- аналитический склад ума и мягкость. Медленное привыкание, осторожность в отношениях, терпимость и некоторая холодность. (Чаще у женщин...)
"ПЛПЛ" - самое редкое сочетание. Беззащитность, подверженность к различному влиянию. (Чаще у женщин...)
"ЛППП" - частое сочетание. Эмоциональность, нехватка упорства и настойчивости в решении важных вопросов, подверженность чужому влиянию, хорошая приспособляемость. Дружелюбие и легкое вхождение в контакт.
"ЛППЛ" - большая, чем в предыдущем случае, мягкость характера, наивность.
"ЛЛПП" - дружелюбие и простота, некоторая разбросанность интересов и склонность к самоанализу.
"ЛЛПЛ" - простодушие, мягкость, доверчивость.
"ЛЛЛП" – эмоциональность, энергичность и решительность.
"ЛЛЛЛ" - (100-процентный левша) - «антиконсервативный тип характера». Способность взглянуть на старое по-новому. Сильные эмоции, выраженный индивидуализм, эгоизм, упрямство, иногда доходящее до замкнутости.
"ЛПЛП" - самый сильный тип характера. Неспособность менять свою точку зрения, энергичность, упорство в достижении поставленных целей.
"ЛПЛЛ" - схож с предыдущим типом характера, но более неустойчив, склонен к самоанализу. Испытывает трудности в приобретении друзей.
"ПЛЛП" - легкий характер, умение избегать конфликты, легкость в общении и заведении знакомств, частая смена увлечений.
"ПЛЛЛ" - непостоянство и независимость, желание все сделать самому.

При обширном закрытом пневмотораксе (если смещено средостение) необходимо произвести пункцию плевральной полости и последующую аспирацию воздуха из нее. Подкожная эмфизема, иногда возникающая при пневмотораксе, обычно не требует оказания неотложной помощи. При выраженных симптомах клапанного пневмоторакса и нарастании нарушений дыхания и сердечной деятельности показаны пункция плевральной полости толстой короткой иглой типа Дюфо и отсасывание воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Если этого не удается достигнуть, то иглу фиксируют ниткой к грудной клетке и оставляют ее под повязкой или же соединяют с дренажной трубкой. Свободный конец дренажной трубки необходимо погрузить в бутылку с водой. При значительном гемотораксе следует отсосать кровь из плевральной полости и назначить ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях одновременно проводят комплексную противошоковую терапию.

При открытом пневмотораксе, наблюдающемся у больных с ножевыми и огнестрельными ранениями грудной клетки, важно как можно раньше закрыть рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. На рану накладывают большую марлевую (в несколько слоев) салфетку и заклеивают ее липким пластырем. Пострадавшим подкожно вводят 3 мл 1 % раствора этимизола или 2 мл 20 % раствора камфоры или 2 мл кордиамина и 1 мл 2 % раствора промедола. Транспортировать больного следует в положении полусидя. Для борьбы с шоком, а также при нарушениях дыхания целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения. При ранениях грудной клетки на рану после очищения окружающих тканей от загрязнения накладывают асептическую повязку, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. При ранениях сердца и легких (или при подозрении на них) на рану грудной клетки накладывают повязку и немедленно госпитализируют больного в положении лежа в стационар для проведения экстренного хирургического вмешательства.

Госпитализация. Больных с повреждениями грудной клетки необходимо госпитализировать в хирургический или травматологический стационар, за исключением больных с неосложненными переломами ребер, которых можно направлять в травматологический пункт или хирургическое (травматологическое) отделение поликлиники. Экстренной госпитализации подлежат больные с ранениями сердца и легких, травматическим клапанным или открытым пневмотораксом, а также больные с медиастиналыюй эмфиземой.

ЗАЩИЩАЙСЯ, ДОКТОР! http://www.evrika.ru/show/6832

Статья, посвященная последним нападениям на коллег.



В конце октября нынешнего года в одной из поликлиник города Твери врач-невролог был убит пациентом, которому он оказывал помощь. 60 летний врач умер прямо на работе от повреждения сонной артерии.

Пресс-служба следственного комитета РФ по Тверской области сообщила, что возбуждено уголовное дело по части 1 статьи 105 УК России («Убийство»). Больной, напавший на врача, арестован. У доктора остался маленький ребенок.

В сентябре на приеме в Нижегородской области пациент лишил жизни еще одного доктора. 51-летний больной шизофренией убил 57-летнего заведующего отделением психоневрологической районной больницы – он задушил медика подушкой.

Страшный список врачей-жертв можно продолжать бесконечно. Независимые эксперты приводят данные статистики, согласно которой ежегодно в мире на медиков нападают до 100 тыс. раз. Доля случаев агрессии, произошедших в России, тоже велика. Среди причин чаще всего неадекватное поведение после принятия алкоголя и наркотиков, кроме того, в России пациенты мстят за ошибки врачей при лечении близких. Нередко также причиной становится и то, что в нашей стране абсолютно отсутствует система защиты медиков.

Чаще других под руку неадекватным пациентам попадают сотрудники "скорой помощи". В крупных городах России фиксируют до 200 нападений в год на бригады "скорой". И хотя это явление всемирное, в отличие от РФ в европейских странах и США действуют профессиональные страховки, оплачиваются больничные из-за травм, полученных при лечении и реабилитации, после агрессивных действий в отношении медиков, а также оплачивается обучение врачей приемам защиты.



ЗАЩИТИ СЕБЯ САМ?

Если просмотреть информацию о выездах бригад скорой, то они скорее напомнят криминальную хронику. Чаще всего от врачей требуют наркотики. При этом медикам могут угрожать ножами, огнестрельным оружием, и даже взять в заложники. Примеров такой агрессии масса. Среди мест преступлений чаще других упоминаются Москва и Санкт-Петербург, Красноярск, Новосибирск, Томск, Екатеринбург.

Отмечены случаи применения против врачей гранат, не говоря уже о ружьях, ножах или ракетницах. В 2010 году коллектив службы станции "скорой помощи" Новосибирска даже обращался с письмом в связи с ненормальной обстановкой в учреждении и необеспечением безопасности персонала.

Среди медиков все чаще звучат призывы друг к другу вооружаться. После очередного ЧП на медицинских форумах можно встретить такие сообщения: «Даешь личное оружие, а то убийцы оборзели…, но здесь на хулиганов не похоже. Так спокойно и хладнокровно нас будут резать как баранов...», - пишет некто barbarian на врачебном форуме города Томска.

Возможно, действительно пришло время выдать врачам оружие, хотя бы тем, кто чаще других имеет дело с неадекватными пациентами, пациентами психиатрических клиник, с теми, кто ищет в скорой помощи прежде всего наркотические лекарства.



НА "СКОРУЮ" - ПАРАМЕДИКОВ

«Честно говоря, я против того, чтобы врачам выдавали оружие, - сказал РИА АМИ директор «Петербургского медицинского форума» Алексей Тихомиров. - Врач непрофессионально владеет оружием; его несложно выхватить и обратить против самих медиков. При этом абсолютно не обеспечена безопасность медицинских работников. И нет никаких механизмов организации такой безопасности. Вопрос необходимо решать принципиально. Нужно, чтобы не врач выезжал, а больные ездили к врачу. А к пациенту должны выезжать парамедики, у которых ограниченный набор медикаментов. И об этом должны знать те, кто рассчитывает поживиться наркотическими лекарствами. Ну, а парамедики при необходимости могут на себя вызвать врача».



САМОСУД

Только вот как быть с другой причиной, когда нападения и агрессия продиктованы по-своему понимаемой справедливостью, ошибками врачей в оказании медуслуг?

К сожалению, сама система здравоохранения в РФ пока что не может очищаться от непрофессионалов или проводить независимые расследования в случаях неблагоприятных последствий, наступивших у больных при неудачном лечении. Агрессию вызывают уже не только смерть близких, но банальные грубость, очереди, равнодушие и чёрствость медиков ЛПУ. К сожалению, качество оказания медпомощи в условиях отсутствия ресурсов весьма хромает. По данным Росздравнадзора, почти половина жалоб пациентов связана с низким качеством оказания медуслуг, однако по этому поводу не принимается серьезных решений. И пациенты решают «разбираться самостоятельно», а врачей приходится охранять. К примеру, в Красноярске "Скорую помощь" охраняет милиция. Но это исключение.

Пока что все предложения выдать врачам оружие законодателями, в том числе и комитетом Госдумы РФ поддержаны не были. Но сам факт того, что к проблеме неоднократно пытались приблизиться на государственном уровне, уже говорит о том, что вопрос стоит остро, и путей того, как он может проясниться или урегулироваться, пока не видно. Даже в части обеспечения сотрудников скорой средствами самообороны. Не проявила достаточно активно себя в этом вопросе пока и Национальная медицинская палата.

С другой стороны, далеко не все медики разделяют предложение «горячих голов» выезжать на вызов с оружием. Значит, нужен иной механизм защиты.

Если практически во всех странах мира оговорены случаи, когда медикам гарантируется защита от нападений, то в России пока что никто не занимается хотя бы страхованием врачей-профессионалов. Даже денег государственные больницы не могут потратить на страхование врачей, потому что подобные траты не предусмотрены.



ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

«Я думаю, что можно было бы пока в стационарных медучреждениях ввести тревожные кнопки, а для врачей скорой помощи – тревожные брелки, по одному на бригаду, - говорит заместитель управляющего Центром медицинского права города Омска Вадим Новосёлов. - При этом администрациям медучреждений, имея выбор, иногда предпочтительней заключать договор не с ЧОПами, а с вневедомственной охраной. Дело в том, что у вневедомственной охраны - наиболее боеспособного подразделения полиции – есть все права полицейских, форма, служебное оружие (пистолеты, автоматы), серьезная подготовка. Бригады "Скорой" можно еще оснастить электрошокерами, обучив хотя бы одного из сотрудников оперативно действовать в чрезвычайной ситуации. Выдавать оружие врачам незачем – многие им попросту не успеют воспользоваться, зато могут потерять или, что еще хуже, пистолеты отберут нападающие. Причины нападения бывают разные. Иногда неправы и сами врачи – если, к примеру, допустили ошибку, из-за которой пациент стал инвалидом или скончался, но не признают этого перед родственниками или оскорбляют их. Бывает, к сожалению, и такое. Так что вести себя надо по-человечески и врачам, и пациентам».

Ирина Власова

Родственница после выходных( жара,работа в огороде) почувствовала боль в печени.
Дала ей сначала но-шпу,потом баралгин,мезим форте,ромашку...


         ЧТО ЕЩЁ МОЖНО ПОДАТЬ?

Знаю,что аллохол,расторопша,кукурузные рыльца,овес...

Уважаемые доктора ,что можно прорекомендовать пациентки с диагнозом: состояния после отслойки сетчатки, лазер барража и побеленье сетчатки,помутнения роговицы. Операция по поводу  отслойки сетчатки глаза-2007 г . 

Все специальности пахнут особо:
Пахнет генетик буккальным соскобом,
Пахнут хирурги перитонитом,
А пульмонологи пахнут плевритом,



Пахнет кетонами эндокринолог,
Зубом гнилым пахнет врач-стоматолог,
Медик судебный пахнет могилой,
Пахнет начмед коньяком и текилой,



Пахнет секретом простаты уролог,
Барием пахнет врач-рентгенолог,
Запах мокроты, кровей и мочи
Всюду несут лаборанты-врачи,



Пахнет агаром микробиолог,
Гипсом и шинами - врач травматолог.
Пахнет слюнями, с отрыжкой и без
Врач кабинета ФГДС.



Розами пахнет хороший проктолог,
Пахнет старушками врач-геронтолог,
Пахнет УЗИстка гандоном и гелем,
Медрегистратор - бумагой и клеем.



Пахнет ногами доктор подолог,
Грилем и пролежнем - комбустиолог,
Рвотой, бомжами, мочой и бензином
Пахнет врач "Скорой" невыносимо.



Тетками пахнет врач-гинеколог,
А парафином пахнет гистолог.
Злыми старушками, тонной бумаги
Пахнут у нас терапевты-бедняги,



Пахнет меконием неонатолог,
Пахнет мочой застарелой нефролог.
Пахнет маммолог грязной подмышкой,
А педиатры пахнут "Растишкой",



Мокрой жилеткой пахнет психолог,
Пахнет наркозом анестезиолог.
Запахов много, но есть и облом -
Фармпредставитель лишь пахнет баблом...



Взято здесь: Все специальности пахнут особо http://rabotanama.ru/node/3823

Поэт Кузнецов Юрий Поликарпович (1941—2003)

Юрий Кузнецов

АТОМНАЯ СКАЗКА

Эту сказку счастливую слышал
Я уже на теперешний лад,
Как Иванушка во поле вышел
И стрелу запустил наугад.

Он пошёл в направленье полёта
По сребристому следу судьбы.
И попал он к лягушке в болото,
За три моря от отчей избы.

- Пригодится на правое дело! -
Положил он лягушку в платок.
Вскрыл ей белое царское тело
И пустил электрический ток.

В долгих муках она умирала,
В каждой жилке стучали века.
И улыбка познанья играла
На счастливом лице дурака.

2 февраля 1968

Острая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие ретроградного застоя крови в сосудах малого круга, который развивается при слабости левого желудочка или левого предсердия.

Причинами развития острой левожелудочковой недостаточности являются:

1.
инфаркт миокарда;
2.
артериальная гипертензия;
3.
атеросклеротический кардиосклероз;
4.
приобретенные и врожденные пороки сердца;
5.
кардиомиопатия;
6.
миокардит;
7.
пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия.

В патогенезе отека легких принимают участие многие факторы: изменение проницаемости капиллярной стенки, активация симпатико-адреналовой системы, снижение осмотического давления крови и др. Однако ведущим механизмом является недостаточность левого желудочка, обусловливающая повышение в нем диастолического давления и соответствующее увеличение артериального давления в сосудах легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Интерстициальным отек легких называют в тех случаях, когда вследствие пропотевания жидкости через стенку капилляров повышается ее содержание в ткани легких. Если этот процесс продолжается, то богатая белком жидкость поступает в альвеолы и развивается характерная картина альвеолярного отека легких.

Интерстициальный отек легких проявляется клинически приступом сердечной астмы. При этом появляется характерное ощущение нехватки воздуха, которое в дальнейшем может перейти в тяжелое удушье. Больной стремится принять сидячее положение. Он беспокоен, испытывает чувство страха. Легкое покашливание - частый симптом сердечной астмы. Так же, как и шумное дыхание, оно свидетельствует об отечности слизистой оболочки бронхов. Нарастание отека характеризуется появлением хрипов в легких, выделением мокроты, усилением одышки, цианоза - развивается картина альвеолярного отека. Чаще всего выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Во многих случаях они хорошо слышны на расстоянии и улавливаются самим больным. Нередко наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, иногда они даже преобладают и тогда следует проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой. Мокрота при отеке легких пенистая, ее количество обычно невелико. Прогноз при отеке легких независимо от его формы всегда очень серьезен. Больной может погибнуть в течение нескольких минут в результате прогрессирующей асфиксии.

Таким образом, острая левожелудочковая недостаточность требует проведения быстрой, рациональной и патогенетически обоснованной терапии. Главные усилия должны быть направлены на снижение давления в капиллярах малого круга кровообращения. Этого можно достигнуть двумя путями:

1.
повышением сократительной активности миокарда;
2.
уменьшением притока крови к сердцу.

Повышение сократительной активности миокарда возможно за счет увеличения инотропной функции миокарда и снижения сопротивления изгоняемой крови, для чего особенно важно снизить артериальное давление.

Терапия отека легких требует строго индивидуального подхода, соблюдения показаний к назначению тех или иных лекарственных средств с учетом уровня системного артериального давления и нозологической формы основного заболевания.

В настоящее время различают три клинические формы отека легких. При первой отмечается резкое повышение артериального давления в большом круге кровообращения, при второй - нормальное артериальное давление, при третьей - пониженное. Однако независимо от уровня системного артериального давления и основного заболевания лечение отека легких начинают с общих мероприятий, которых иногда бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы.

Комплексная терапия отека легких включает следующее:

1.
Прежде всего больному придают сидячее положение, ноги должны быть опущены.
2.
Сублингвально дают нитроглицерин (1-2 таблетки), или изо Мак ретард (1 капсулу).
3.
Внутривенно медленно вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 5-10 мл 5% раствора глюкозы.
4.
Проводят оксигенотерапию через носовые катетеры. В стадии альвеолярного отека легких для пеногашения ингаляцию кислорода делают с парами спирта (70 - 96 %) или 10 % спиртового раствора антифомсилана.
5.
Накладывают жгуты на нижние конечности.

Медикаментозная терапия отека легких при высоком артериальном давлении.

В этом случае наиболее эффективны препараты, обеспечивающие уменьшение нагрузки на сердце за счет быстрого снижения артериального давления. Чаще всего с этой целью используют ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад), которые вызывают расширение периферических сосудов, вследствие чего артериальное давление снижается. Ганглиоблокаторы следует вводить очень медленно под тщательным контролем уровня артериального давления. Для этого 1 мл 5 % раствора пентамина или 1 мл 2 % раствора бензогексония разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Желательно, чтобы введение осуществляли два человека. Один из них должен вводить препарат, делая перерыв после введения каждых 2-Змл смеси, а другой в это время - измерять артериальное давление. При таком способе введения препарата уменьшается опасность развития гипотензии вследствие передозировки препарата. Арфонад (250 мг) разводят в 100 - 150 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью, которая зависит от динамики артериального давления. Уровень артериального давления рекомендуется снижать не более, чем на 1/3 от исходного систолического давления.

Добиться быстрого снижения артериального давления можно с помощью вазодилататора нитропруссида натрия, который уменьшает пред- и посленагрузку за счет снижения тонуса гладких мышц вен и артерий. Нитропруссид натрия (30 мг) вводят внутривенно капельно в 250-500 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 15 - 20 мкг/мин (15 - 20 капель). В дальнейшем темп инфузии регулируют в зависимости от динамики артериального давления.

Для уменьшения объема циркулирующей крови, гипертензии в малом круге кровообращения и дегидратации легочной ткани одновременно или сразу после применения ганглиоблокаторов используют быстродействующие мочегонные: фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту. Препараты вводят внутривенно струйно. Средняя доза фуросемида при альвеолярном отеке легких колеблется в пределах 60-120мг. Терапевтическое действие развивается, как правило, через несколько минут, достигая максимума через 1,5 - 2 ч.

Медикаментозная терапия отека легких при нормальном артериальном давлении.

Для лечения отека легких при нормальном артериальном давленим или незначительном его повышении широко используют венозные вазодилататоры. К ним относят препараты нитроглицерина (1 % спиртовый раствор нитроглицерина), нитро (Финляндия), перлинганит (Турция), изокет (Германия). Механизм их действия заключается в уменьшении венозного притока к сердцу за счет увеличения емкости преимущественно венозного русла и минутного объема, обусловленного умеренным снижением периферического сопротивления артериальных сосудов. Другими словами, препараты нитроглицерина значительно снижают преднагрузку, в меньшей степени - посленагрузку. Нитраты вводят внутривенно капельно, тщательно контролируя артериальное давление, так как при передозировке препарата возможно его резкое снижение. Доза препарата в каждом конкретном случае должна быть подобрана индивидуально.

Инфузию нитроглицерина (2 мл 1 % спиртового раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы) начинают обычно со скоростью 10 - 25 мкг/мин, увеличивая ее при необходимости до появления клинического эффекта уменьшения одышки, цианоза, застойных хрипов в легких. Однако систолическое артериальное давление не должно снижаться при этом ниже 100 мм рт.ст. Особенно показарю внутривенное введение препаратов нитроглицерина для купирования отека легких, возникающего вследствие острого инфаркта миокарда, так как нитраты способствуют ограничению зоны некроза. Одновременно проводят терапию быстродействующими мочегонными (лазикс - 60 - 120 мг внутривенно струйно).

Медикаментозная терапия отека легких при низком артериальном давлении (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.). Лечение этой клинической формы отека легких - наиболее сложная задача, так как из-за низкого артериального давления невозможно применение периферических вазодилататоров, а мочегонные в этой ситуации неэффективны вследствие тяжелых нарушений почечной гемодинамики. Практически единственной возможностью снижения давления в капиллярах легких является усиление инотропной функции миокарда, что приводит к улучшению оттока крови из малого круга кровообращения. С этой целью назначают симпатомиметические амины (дофамин, добутамин), механизм действия которых заключается в стимуляции бета-адренергических рецепторов сердца. Дофамин вводят внутривенно капельно. Для этого 200 мг (1 ампулу) препарата разводят в 250 - 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения подбирают в зависимости от динамики артериального давления и ритма сердца. Обычно начинают с 15 - 20 капель в 1 мин. После стабилизации систолического артериального давления на уровне 110-115 мм рт.ст., при котором устанавливается адекватная перфузия почек, вводят быстродействующие мочегонные (лазикс - 60 - 80 мг). В целях усиления сократительной функции миокарда внутривенно назначают быстродействующие сердечные глюкозиды (строфантин К), однако в настоящее время большинство клиницистов считают, что они не являются средством оказания экстренной помощи больным с отеком легких. Известно, что строфантин начинает действовать через 10-15 мин, а его максимальный эффект наступает через 60 мин. В связи с этим при альвеолярном отеке легких его применять не следует. При инфаркте миокарда применение гликозидов чрезвычайно опасно из-за их аритмогенного действия. Сердечные гликозиды целесообразно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью и после ликвидации отека легких в целях профилактики его рецидивов.

ИДЕАЛЬНЫЙ ВРАЧ

(найдено в Интернете)

Блогеры выяснили, каким же, по мнению пациентов, должен быть идеальный врач.
Итак, идеальный врач:

1. Приходит на работу на час раньше, и вы его всегда можете застать по пути на вашу работу.

2. Уходит с работы на несколько часов позже, и вы его всегда можете застать по пути с вашей работы.

3. В любой момент и в любом месте (на улице, в автобусе, в магазине…) к нему можно обратиться и получить исчерпывающую консультацию.

4. В любое время суток ему можно позвонить и получить исчерпывающую консультацию.
4а. Охотно раздает всем желающим номера своего мобильного и домашнего телефонов со словами: "Звоните в любое время!"

5. В любое время суток можно зайти к нему домой и получить исчерпывающую консультацию.
5а. Всегда бывает дома (если только не на работе!)

6. Работает без отпусков.
6а. Если и берет отпуск, то может прийти на работу по первому Вашему звонку.



7. Категорически отказывается от предлагаемых ему конвертов, коньяков, конфет и взаимных услуг.
7а. Делает это настолько категорически, что ему с определенного времени уже и не предлагают.

8. Готов прийти на работу в любое время суток. Похоже, он никогда не устает и никогда не спит. Впрочем, кого это интересует?

9. Улыбается вам вне зависимости от того, что ему наговорил предыдущий пациент.



10. И вообще — он свой парень. Его похлопаешь по плечу, скажешь: "Док, надо!" — и он все сделает.

11. Одинокий (ведь семья отнимает его время у пациентов).

12. Желательно, чтобы и не тратил время на создание семьи.

13. Желательно — робот. Чтобы не уставал, не спал, не ел, работал от сети или батарейки, не болел и не расстраивался при хамском с ним обращении.

14. С помощью недорогих лекарств (а то и вовсе без них) быстро и навсегда вылечивает любую хворь, сколь долго бы она не развивалась до момента обращения.

15. При назначении лечения в обязательном порядке использует фармакологические познания пациента.

16. При назначении лечения в обязательном порядке использует опыт пациента по применению им народных средств в лечении его знакомых.

17. Обладает рентгеноскопическим зрением и потому не нуждается в дополнительных методах обследования.

18. Не требует обновления инструментария, так как все необходимые инструменты уже встроены при рождении ему в пальцы и обладают способностью к самообновлению, как ногти.
18а. А чтобы врач не использовал такой дар в нерабочее время в своих корыстных целях — оформить это дело в виде съемных перчаток (после работы сдаются под расписку начмеду).

19. В течение любого приема или визита обладает неограниченным запасом времени для выслушивания:
- накопившихся у пациента политических соображений воспоминаний о юности
- забавных историй о происшествиях с соседями.

20. Во время беседы не сводит глаз с пациента, благожелательно улыбаясь и вставляя изредка одобрительные междометия, время от времени меряет давление и постоянно контролирует пульс.

21. Никогда не ест, а потому не имеет перерыва даже для принятия пищи, уже не говоря об обеденном перерыве.

22. В силу отсутствия потребности в еде и во сне, а также семьи, живет в больнице.

23. И выбранный Вами врач, и его коллеги не имеют дней рождения и других стоящих отмечания событий.

24. Не нуждается в зарплате. А на кой она ему, если он клятву давал?!



P.S. Авторство не моё

Почему адреналин и
норадреналин называют гормонами аварийной ситуации?