Откройте свой Мир!

«Собака лает, а караван идет!»
(Распространенная на Востоке пословица.)


В течение всей жизни корковые нейроны, как и все другие клеточки в теле, отмирают, а их способность к регенерации подавлена (иначе нарушились бы годами выстраиваемые точные связи между ними), и хотя все корковые нейроны и их связи для вящей надежности многократно дублированы, с возрастом «поредение рядов» дает о себе знать (самой первой страдает эпизодная память, подробнее о ней ниже, ее ухудшение выявляется нейропсихологическими тестами у всех людей начиная с 40-летнего возраста). Морфологически это «поредение рядов» описывается как «диффузная симметричная корковая [разумеется, вкупе с белым веществом семиовальных центров — отростки корковых нейронов всё ж таки] атрофия» или «симметричная смешанная [внутренне-наружная] би- или тривентрикулярная [только боковые или также и III желудочек] необструктивная гидроцефалия»: конкретнее, это расширение боковых желудочков, особенно их лобных и височных рогов (так как больше всего атрофируются наиболее древние отделы коры, располагающиеся исходно на основании головного мозга, а после всех его изгибов и сворачиваний-разворачиваний также в мезиальных отделах и на полюсах лобных и височных долей); расширение сильвиевых щелей (которые как раз между «новыми», боковыми отделами этих долей); расширение корковых борозд, больше в лобных и височных долях, меньше в теменных, практически никакого в затылочных; расширяются и борозды полушарий мозжечка. Эти изменения после 60 лет имеются всегда, но не такая уж редкость увидеть МРИ головного мозга стариков на восьмом и даже девятом десятилетии без двух других изменений: перивентрикулярного лейкоареоза (разрежения белого вещества с заполнением щелей очень яркой на T2 жидкостью, каковое «в норме» всегда начинается в виде «шапочек» вокруг концов всех рогов боковых желудочков) и единичных лакунарных [в смысле «изолированных»] глиозных — ярких на T2 и еще более ярких на T1, поскольку они почти целиком состоят из жира, — постинфарктных рубцов подкоркового белого вещества (достигающих 10 мм без явных проявлений, т.е. если они не попадают в сенсорно-моторные и модальноспецифические гностические зоны, — но не превышающих 2 мм в отсутствие артериальной гипертензии, церебрального или прецеребрального атеросклероза, мерцательной аритмии, сахарного диабета, интенсивного курения, алкоголизма, наркомании, авитаминоза или анамнеза шока).

Нормальные, «здоровые» проявления (объем коры больших полушарий уменьшается не более чем на 1/8, и притом равномерно, с малозаметным преобладанием атрофии лобных и передневисочных отделов): ухудшение эпизодной памяти (на последовательность-взаимосвязь событий — если текущих или недавних, то это мезиальные отделы височных долей или дорсомедиальные ядра таламусов: «Куда это я очки засунула?» [т.е. где была, когда их сняла?], «Зачем это я на кухню приперлась?» [т.е. чего и почему только что захотела?]; на последовательность прошлых событий — префронтальная кора, т.е. лобные полюса — тоже, хотя в быту не так заметно: «Бабка, меня в ногу ранило под Москвой или под Берлином?»); сокращение потребности в ночном сне (часто воспринимаемое как болезненная бессонница); апраксия ходьбы (она же лобная атаксия, она же астазия-абазия — префронтальная кора, конкретнее ее связи с полосатыми телами: «Иду-иду, стою-стою, сижу-сижу, и вдруг как кинет в сторону, могу и упасть; стоит наступить на маленький камешек или в маленькую ямку, или оглянуться на ходу, или повернуть — заносит; наклонюсь обуться, запрокину голову вверх посмотреть, переворачиваюсь в постели — как будто голова кружится, вот-вот упаду или с постели свалюсь»; шарканье и короткий шаг — «ноги к полу прилипают», как при паркинсонизме, но без широко расставленных ног, как было бы при поражении полушарий мозжечка, наоборот, ноги ставятся «лыжней», опять же как при паркинсонизме, или чуть ли не на одной прямой — «лисий след», или вообще шаги перекрещиваются — «ноги заплетаются»; падения в направлении взгляда); мозжечковая атаксия (префронтальная кора, конкретно ее связь с мозжечком — «пьяная», или «матросская», походка на широко расставленных ногах, туловище стремится отклониться назад, поэтому рефлекторно наклоняется вперед, туда же — навзничь или ниц — и падения); сужение активного словаря из-за забывания названий предметов и имен (левая височная доля), ухудшение музыкального слуха и счета (правая височная доля), корковая «симметричная» (больше все-таки на доминантное правое ухо) «тугоухость» (на самом деле исключительно ухудшение различения артикулем и высоты-тембра звуков, т.е. преимущественно разбирания речи) и шум в голове-ушах (височные доли); императивные позывы на мочеиспускание — «недобегание», изредка автоматическое опорожнение (префронтальная кора); усиление физиологического (высокочастотного, в отличие от всех патологических) тремора (кора полушарий мозжечка). Индивидуально не больно-то и разнообразные комбинации этих возрастных нарушений в Российской Таблице Умножения называются «дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени», по Международной классификации болезней 10-го пересмотра это «Mild Cognitive Impairment — легкое когнитивное нарушение», по Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV edition, — «предеменция». [О границах понятия «деменция» говорится ниже, в 1-ом примечании к 1-му приложению.]

(NB! В американском исследовании 1989 года, охватившем 8 тысяч взрослых — от 18 лет, — предъявивших при первом обращении к врачу общей практики жалобу на забывчивость, существенно снижающую качество жизни, 10% пожаловались еще и на существенно снижающую качество жизни бессонницу, а 3% — на существенно снижающую качество жизни сонливость; за год последующего наблюдения у 40% жаловавшихся на забывчивость и бессонницу и у 45% жаловавшихся на забывчивость и сонливость была диагностирована большая — !! — депрессия, в то время как среди не имевших жалоб на сон она найдена у 16%, т.е. с такой же частотой, как в американской общей взрослой популяции. Причины депрессии в каждой из трех групп забывчивых довольно равномерно распределились между тревожным расстройством, биполярным аффективным расстройством, алкоголизмом и — отдельно — наркоманией, а также рассеянным склерозом в относительно небольшом остатке. Но и «остаточный» рассеянный склероз, установленный среди высыпающихся забывчивых с такой же частотой, как в общей взрослой популяции, среди забывчивых и бессонных нашелся в 2,5 раза чаще, а среди забывчивых и сонливых — в три. Так что относитесь к комбинации жалоб «забывчивость + нарушение сна» серьезно!)

Присоединение к симптомам «ДЭП-1» дезориентации во времени, инверсии цикла сна и бодрствования (префронтальная кора), постоянной или частой пароксизмальной тревоги (гиппокамп), потери контроля за рефлекторным и социальным поведением (эмоциональная лабильность, «седина в бороду, бес в ребро», прожорливость, снижение инициативы и двигательной активности, игнорирование актуальной социальной иерархии — причудливое переплетение стремления доминировать и запуганности, недоверчивости и внушаемости; «зеркальное», как у детей, «обезьянничанье», хватательные и оральные, включая речевые, персеверации: всё это «снижение контроля за рефлекторным и социальным поведением» называется синдромом Клювера–Бьюси, и это базальные отделы лобной коры и передние отделы височной, непосредственно переходящие друг в друга, — в эмбриогенезе одна цельная серая пластинка, но потом мозг «выгибает спину», и боковые части лобных и височных долей оказываются разделенными сильвиевыми щелями, но базальные так и остаются неразрывными) — это уже «деменция 1 степени» (DSM-IV) = «сосудистая деменция подкорковая [комплекс «таламусы — префронтальная кора — полосатые тела»], или переднекорковая — лобная» (МКБ-10, так для психиатров, а для неврологов и кардиологов-ангиологов это болезнь Бинсвангера подкорковая) = «ДЭП-2а» («РТУ»). Дезориентация в месте, зрительные и слуховые, реже тактильные, обонятельные и вкусовые иллюзии, параноид [изолированный бред], ночные делирии (все иллюзии, галлюцинации и бред, равно как и родственные им тревога и паника, а также дезориентация во времени и месте — это гиппокапмп, от лобного до преобладающего у приматов височного), неузнавание близких, грубые ошибки счета, словоупотребления, неспособность отличить музыку, а иногда и речь, от шума (теменные доли) — это «деменция 2 степени» (DSM) = «сосудистая деменция корковая [точнее, заднекорковая]», она же «болезнь Бинсвангера корковая» (МКБ) = «ДЭП-2б» («РТУ»). Дезориентация в собственной личности (возраст, статус, потребности, витальные навыки, речевой узус — бывшая учительница начальных классов матерится как боцман! — но никогда не имя) — это «деменция 3 степени» (DSM) = «сосудистая деменция подкорково-корковая, или тотальная», она же «болезнь Бинсвангера подкорково-корковая» (МКБ) = «ДЭП-3» («РТУ»).

На стадии «ДЭП-1» ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ сосудистой предеменции с болезнью Альцгеймера, деменцией при болезни Паркинсона, хронической травматической энцефалопатией (dementia pugilistica, клинически отличающейся от БП с деменцией только тем, что при БП паркинсонизм начинается раньше деменции, а при DP наоборот), прогрессивным надъядерным параличом, болезнью диффузных телец Леви, болезнью Пика (и иже с ней лобарными атрофиями), аффективным психозом возможен только с помощью ультрасовременных и всё еще экспериментальных иммунохимических методов или позитронной либо однофотонной эмиссионной томографии (хотя нейропсихологические тесты на самых ранних стадиях выявляют специфические для Альцгеймера и Леви особенности нарушения памяти — гиппокампально-таламический тип амнезии с истинным нарушением кратковременной — дольше 1 секунды — памяти). Для диагностики излечимых форм деменции (в подавляющем большинстве случаев это алкоголизм, арезорбтивная гидроцефалия, хроническая субдуральная гематома, доброкачественная опухоль или хронический абсцесс головного мозга, недостаточность витаминов B1, B12, фолиевой кислоты или PP, в остальных случаях это употребление лекарств и наркотиков, большая депрессия, повторные эпизоды гипогликемии, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, гипокальцемия, гиперкальцемия, ВИЧ-инфекция, нейросифилис, хронический туберкулезный, протозойный или грибковый менингит-менингоэнцефалит) всегда (!) и незамедлительно (!) как минимум (!) проводятся сбор детального лекарственного анамнеза (по медицинской документации, через сожителей, родственников, знакомых, по найденным упаковкам от лекарств, при необходимости путем химического анализа найденных таблеток, порошков, жидкостей), развернутый общеклинический анализ крови (с обязательным подсчетом всех индексов Винтробе и процента гиперсегментированных нейтрофилов), рентгенография органов грудной клетки, токсикологический анализ мочи и крови, реакция иммобилизации трепонем (а не осадочные реакции на сифилис, которые при нейросифилисе, остаточном после леченного сифилиса, отрицательны!), исследование на ВИЧ-инфицированность, нейровизуализация, определение уровня ионизированного и общего кальция плазмы, лабораторная (а не на глаз!) оценка гормональной функции щитовидной железы, мониторинг гликемии, курс витаминотерапии (B12 строго парентерально, B1, фолиевая кислота и ниацин per os, дозы лечебные, а не профилактические), нейропсихологическое обследование (или хотя бы консультация психиатра). (Риторический вопрос: есть ли в России хоть одна поликлиника, где проводится хотя бы 50% этих мероприятий?)

На стадии «ДЭП-2а» уже можно заметить индивидуальные отличия. Сосудистая деменция прогрессирует ступенеобразно: «ступени вниз» при мультиинфарктной деменции четко привязаны во времени к транзиторным ишемическим атакам и лакунарным инсультам («микроинсультам»), при глобальной ишемии головного мозга вследствие сердечной недостаточности — к ее острым эпизодам, а вследствие недостаточности дыхательной — к пневмониям или астматическим статусам (так же, как при «диабетической энцефалопатии» ступени связаны с эпизодами гипогликемии). При Альцгеймере преобладают нарушения эпизодной памяти (причем с отсутствующими при «подкорковой-лобной» амнезии конфабуляциями — признаком поражения гиппокампов, как при БА и Леви, или дорсомедиальных ядер таламусов, как при алкогольном корсаковском синдроме, — между прочим, вопреки исключению конфабуляций из синдрома подкорковой-лобной деменции, расположенных в самом что ни на есть подкорковом образовании — таламусе — и соединяющих гиппокамп с префронтальной — самой что ни на есть лобной — корой того же полушария). При Паркинсоне и при прогрессивном надъядерном параличе «на поверхности лежит» паркинсонизм, но при ПНП иногда уже на этой стадии удается зарегистрировать преходящую неустойчивость или недостаточность конвергенции (с жалобами на непостоянное двоезрение при чтении), преходящий парез взора вниз или вверх либо преходящий парез одного из глазодвигательных (в широком смысле) нервов, преходящие оральные автоматизмы и непостоянную беспричинную плаксивость либо смешливость (псевдобульбарный аффект), рано присоединяется недержание мочи. При Леви, как и при dementia pugilistica, начало деменции предшествует началу паркинсонизма. При Леви специфика начинается с быстрого утяжеления апраксии ходьбы, с нарушения практической памяти (производственные, рукодельные, кулинарные навыки и т.п.), с обмороков или падений без потери сознания (но тоже связанных с пароксизмальной ортостатической гипотензией), с эпизодов дезориентации на местности, с невозможности считать деньги (сколько нужно взять с собой, идя за покупками, сколько нужно заплатить и сколько должны дать сдачи); быстро присоединяются конфабуляции и патогномоничные реалистичные зрительные галлюцинации без бреда; бросается в глаза разница между совершенно или почти нормальным состоянием по утрам и резким ухудшением по вечерам или такие же колебания ото дня ко дню; последним проявляется паркинсонизм с малозаметным тремором, но во всех остальных проявлениях точно такой же, как при болезни Паркинсона, и с таким же, как при Паркинсоне с деменцией (вряд ли это та же самая болезнь, что Паркинсон без деменции!), двигательно-речевым возбуждением во сне во вторую половину ночи вплоть до снохождения (нередко с агрессивностью, в том числе сексуальной — всё как при наследственном отсутствии атонии в БДГ-фазе сна, и в любом случае требуется дифдиагностика со сложными парциальными эпиприпадками). При лобно-височной и височной атрофиях на первый план выступает распад речи, причем при Пике возможно и развитие ПНП. При большой депрессии доминируют аспонтанность и апатия; всплывающие на поверхность навязчивые жалобы на невыносимые головные боли и боли в спине (соматизированная депрессия), нагромождение соматических жалоб (ипохондрическая депрессия), постоянная брюзгливость и гневливость (ажитированная депрессия) маскируют апатию, но безразличие к проблемам самых близких людей должно быть замечено (ипохондрическая депрессия требует дифдиагностики с ипохондрической и непринципиально отличающейся от нее сенестопатической шизофренией: при депрессии, если вслушаться, жалобы такие же фантастические, анатомически невозможные, т.е. сенестопатические, но при шизофрении сенестопатии, опять же если вслушаться, всегда связываются с внешним воздействием, не обязательно зложелателей, наведших порчу, подкладывающих в пищу яд или построивших аппарат с направленным на одну квартиру нейтронным излучением — достаточно неправильно проложенных электрических проводов).

МРИ при мощности поля не меньше 1,5 теслы при ПНП обнаруживает атрофию всей толщи ножек большого мозга, а при Паркинсоне — только компактной части черной субстанции; при Альцгеймере и Леви — атрофию одного или больше одного, чем другого, гиппокампа, причем при Леви также и компактной черной субстанции; при Пике — строгую избирательность поражения (нарушения структуры коры, а вовсе не расширение ее борозд!) обеих лобных долей и преимущественно правой височной доли (при типе без нарушения плавности речи) либо обеих височных долей (при типе с нарушением плавности речи), а при височной атрофии (здесь такие же два типа в отношении плавности речи) — только височных долей или преимущественно правой височной. (При теменно-затылочной атрофии, понятно, избирательно поражаются затылочные и теменные доли, но там совершенно иная клиника: болезнь дебютирует зрительной агнозией, что нисколько не похоже на «ДЭП», хотя и требует различения с затылочным инсультом). Степень и симметричность-асимметричность расширения боковых и III желудочков, преобладание расширения лобных или височных рогов или тел боковых желудочков и даже баллонизация височных или лобных рогов, равно как и степень диффузного и даже локального расширения борозд больших полушарий и мозжечка, количество и локализация лакунарных глиозных и кистозных рубцов в подкорковом белом веществе, выраженность лейкоареоза никакого значения не имеют: мощность дублирующих систем головного (и спинного!) мозга очень индивидуальна, российские «нормы» (как и российские нейросонографические «нормы» для детей первого года жизни) взяты с потолка и никаких клинико-статистических обоснований не имеют, поэтому нейровизуализационный диагноз «энцефалопатия» следует считать очередным признаком дементного состояния российской медицины. Только при ЦАДАСИЛ (Церебральной Аутосомно-Доминантной Артериопатии с Субкортикальными Инфарктами и Лейкоэнцефалопатией) уникальный линейный (действительно проведенный как по линейке) и не имеющий никакой топографической связи ни с боковыми желудочками, ни с корой лейкоареоз позволяет с первого взгляда поставить диагноз, там более что он всегда уже имеется к появлению первых симптомов: чаще всего мигрени (как правило, с аурой), реже депрессивных или биполярных аффективных нарушений, «транзиторных ишемических атак», еще реже эпиприпадков, совсем редко паралитического инсульта, — появляющихся в возрасте 30–60, большей частью 35–55 лет (мода приходится на 45 лет); наследственность, как и при мигрени, прослеживается очень четко (исключая редчайшие спорадические случаи), и это еще одно доказательство того, что мигрень и аффективные нарушения в обязательном порядке требуют МРИ головного мозга; болезнь неуклонно прогрессирует в деменцию подкоркового типа с недержанием мочи по типу автоматического опорожнения и псевдобульбарным синдромом. Но для сосудистой деменции имеют диагностическое значение двусторонние лакунарные повреждения так называемых критических областей: передних и дорсомедиальных таламусов, передних отделов внутренних капсул (таламофронтальных трактов), головок хвостатых ядер, височных полюсов, покрышки ножек мозга (нораденэргические, серотонинэргические и дофаминэргические ядра восходящей ретикулярной формации) — при «подкорковой» деменции, гиппокампов при «корковой».

На стадии «ДЭП-2б» клинический диагноз уже должен бы быть очевидным для всякого врача, а на стадии «ДЭП-3» снова все кошки серы: это знаменитый крепелиновский Kürbiszustand — «состояние кабачка».

Модифицирующее (замедляющее развитие деменции) ЛЕЧЕНИЕ «ДЭП» должно начинаться сразу же, как только исключены потенциально излечимые причины не то что деменции, а уже предеменции, т.е. на 1-й же стадии (хотя бы потому, что только так нужно лечить болезнь Альцгеймера, чтобы отдалить наступление инвалидизирующей деменции, а на 1-й стадии «ДЭП» можно только сказать, что это с 10–15%-ной вероятностью именно Альцгеймер). Эффективны (причем в равной и равно недостаточной степени и только для улучшения когнитивных функций на время постоянного приема, а не для замедления прогрессирования какой бы то ни было из деменций) только центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин и не зарегистрированный в России такрин — но никакой не ипидакрин, у которого центральное действие близко к нулю, а ненужное периферическое действие не слабее, чем у пиридостигмина!), а также мемантин (неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов). Комбинация двух ЦИАХЭ недопустима, а комбинация ЦИАХЭ и мемантина никаких преимуществ не дает, только удваивает и без того немалую стоимость специфической терапии. Практически удобен донепезил, поскольку единственный принимается раз в сутки на ночь (пришел здоровый сожитель домой к вечеру и заставил беспамятного или упрямого больного принять таблетку) и не требует титрования дозы. (Недавно в России появились таблетки мемантина модифицированного высвобождения, принимаемые только утром: Акатинол мемантин 20 мг, делимые по рискам на 4 части, и Акатинол мемантин набор таблеток 5, 10, 15 и 20 мг по 7 штук каждой в одной упаковке для удобства стандартного титрования дозы.) Никакие «сосудистые», «гемореологические», «ноотропные», «антигипоксические», «антиоксидантные», «метаболические», «суплементарные», «регенераторные» и даже «антиагрегантные» (включая аспирин, дипиридамол и клопидогрель) благоглупости никакого эффекта, кроме плацебо (и то не больше ли на врача?), ни при болезни Альцгеймера, ни при сосудистой предеменции и деменции не оказывают (как и во всех остальных ситуациях). (Особо подчеркну, что «донаторы холина» никакого холиномиметического эффекта не имеют, это туфта для ничего не смыслящих в нейрохимии, т.е. для типичного российского невролога-психиатра.) Только непрямой антикоагулянт варфарин бесспорно эффективен, но только при пароксизмальной мерцательной аритмии (и есть надежда, что идущие ему на смену таблетированные прямые антикоагулянты ривароксабан и дабигатран не уступят ему по эффективности и безопасности при несравнимо большем удобстве применения: нет необходимости мониторировать международное нормализованное отношение и когда бы то ни было корректировать дозу).

Сосудистой деменции в особенности, но и большинству других (в отличие от истинных нейродегенеративных, например болезни Альцгеймера, болезни диффузных телец Леви, лобарных атрофий) изначально свойственно волнообразное (ремиттирующе-рецидивирующее) течение, причем при невоспалительных сосудистых деменциях спонтанные ремиссии — в случае доказанно полезного изменения образа жизни: отказа от курения и употребления алкоголя, повышения двигательной и умственно активности, снижения эмоциональных и физических стрессов, предельного сокращения числа и доз принимаемых лекарств — могут продолжаться годами и десятилетиями. Поскольку в периоды ухудшения в России, как правило, обильно назначаются первые попавшиеся «лекарства», создается впечатление их пусть временной, но нередко долговременной эффективности. Однако статистика — не та продажная девка империализма, перед которой распахнуты страницы постсоветских медицинских журналов и двери конференций [«сборищ»], симпозиумов [«пиров»] и семинаров [«рассадников»], а та блюдущая себя девица, которую в злачных местах не встретишь, — показывает, что маршрут и скорость движения каравана не зависят от собачьего лая. А вот к нормализации артериального давления, уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, глюкозы, концентрации гликозилированного гемоглобина, к нормализации сердечного ритма, насосной функции сердца, функции почек, печени, внешнего дыхания нужно стремиться постоянно и настойчиво (строго следя за тем, чтобы ни один больной ни при каких обстоятельствах никогда в течение сколько-нибудь длительного времени не принимал больше пяти монопрепаратов — а лучше бы их не было больше трех, не считая витаминов и витаминоподобных средств в профилактических дозах). Питание должно быть хорошо витаминизированным (доказана эффективность для отсрочивания наступления предеменции и деменции 1 степени дополнительных профилактических доз витаминов B1, B12, фолиевой кислоты, PP), но никакого иного лечебного действия, кроме немедленного и потрясающего эффекта при авитаминозах, никакие витамины в безопасных дозах не имеют.

Отныне навсегда противопоказаны бензодиазепины (кроме как для купирования эпистатуса или для облегчения тяжелого доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, причем только на то первое время, пока не появится возможность позиционного лечения ДППГ), барбитураты (даже при хирургическом наркозе: тиопенталовый или гексеналовый наркоз на фоне предеменции или легкой деменции нередко приводит к галопирующему прогрессированию деменции, — тем более в составе всяких ненужных корвалолов-валокординов-пенталгинов-андипалов-беллатаминалов), циннаризин, центральные М1-холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден и все атропиноподобные препараты, кроме атропина по неотложным показаниям, но никоим образом не для длительного лечения синдрома слабого синусового узла и атриовентрикулярных блокад). Как снотворное (особенно при двигательном возбуждении во сне) применяется мелатонин, нормализующий БДГ-сон; как средство от ночных делириев (и как «отключающее» снотворное, когда мелатонин уже бессилен) — левомепромазин (с высокой частотой вызывает акатизию, почему противопоказан при ажитированной депрессии, и артериальную, особенно ортостатическую, гипотензию), и только при значимой артериальной гипотензии — галоперидол (противопоказан при всяком паркинсонизме, при печеночной недостаточности, при гипертиреоидизме и при удлинении интервала QT, в том числе при приеме лекарств, удлиняющих интервала QT: сердечных гликозидов, калийвыводящих диуретиков, многих антиаритмиков, трициклических антидепрессантов, эритромицина, азитромицина, ко-тримоксазола, дифенгидрамина [димедрола]).

На 3-й стадии лечение только паллиативное (увеличение суточной дозы донепезила на стадии «ДЭП-2б» до 23 мг себя не оправдало, так что остается 10 мг, а вот суточная доза мемантина на стадии «ДЭП-2б» должна, в отсутствие почечной недостаточности с клиренсом креатинина меньше 50 мл/мин или печеночной недостаточности выше 9 баллов по шкале Чайльда–Пью, составлять 30 мг, а не 20).


ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИИ

—————
Примечание 1. Когнитивный дефект при шизофрении и других психозах в современной медицине деменцией не называется (хотя некогда, описывая то, что сейчас называется шизофренией, Крепелин назвал ее «dementia praecox» — «преждевременная потеря рассудка»). Перманентный когнитивный дефект, развившийся на первом десятилетии жизни (т.е. до бесповоротного разделения функций больших полушарий), независимо от его этиологии (будь то хоть травма или инфекция), всегда называется олигофренией. Так что эти состояния к рассматриваемой статистике не относятся. Крайним сроком манифестации болезней, всегда проявляющихся до окончательного созревания организма, считается 20-летний возраст.

Примечание 2: * = деменция потенциально излечима или контролируема (не менее 20% деменций в любой популяции).
—————

ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИИ

Порядка 90% деменций в любой популяции приходится на следующие:
– болезнь Альцгеймера, не ассоциированная с синдромом Дауна и болезнью Хантингтона — 50–60% деменций в разных популяциях;
– гипертензивная и атеросклеротическая мультиинфарктная деменция (болезнь Бинсвангера) — 10–20% деменций в разных популяциях;
– алкоголизм* (включая состояние после энцефалопатии Вернике, синдром Корсакова и авитаминоз B12, ассоциированный с алкоголизмом) — 10–20% деменций в разных популяциях;
– хронические внутричерепные объемные процессы — арезорбтивная (псевдонормотензивная) гидроцефалия (pseudotumor cerebri)*, хроническая субдуральная гематома*, доброкачественные опухоли головного мозга*, хронические абсцессы головного мозга* — 10–20% деменций в разных популяциях;
– алиментарный авитаминоз B1, не ассоциированный с алкоголизмом,* — 1–5% деменций в разных популяциях;
– хронические отравления лекарственными средствами* (частота неизвестна из-за методических трудностей доказательства) и наркотиками* (2,3% населения России стационарно лечилось в государственных специализированных учреждениях здравоохранения с диагнозом наркомании).

Порядка 10% деменций в любой популяции приходится на следующие:
– болезнь Кройтцфельдта–Якоба (1–5% в разных популяциях);
– инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (1% по всему миру);
– болезнь Паркинсона (1% по всему миру);
– прогрессивный надъядерный паралич и боковой амиотрофический склероз (1% по всему миру);
– болезнь диффузных телец Леви (1% по всему миру);
– болезнь Пика (1% по всему миру);
– болезнь Альцгеймера, ассоциированная с болезнью Хантингтона (1% по всему миру).

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИИ (порядка 1% в сумме)
И ПРИЧИНЫ ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ

Другие (кроме артериальной гипертензии и атеросклероза) причины ангиопатий и коагулопатий:
– васкулиты и коагулопатии при аутоиммунных болезнях*
– коагулопатии при болезнях крови*
– амилоидная ангипатия ЦНС, не ассоциированная с болезнью Альцгеймера и болезнью диффузных телец Леви
– ЦАДАСИЛ

Авитаминозы:
– авитаминоз B12* и/или фолиевой кислоты*, не ассоциированный с алкоголизмом (в том числе и без мегалобластической анемии* и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга*)
– авитаминоз PP (пеллагра)*

Дисфункция эндокринных желез и других внутренних органов:
– гипотиреоидизм* и гипертиреоидизм*
– гипопаратиреоидизм* и гиперпаратиреоидизм*
– недостаточность коры надпочечников (синдром Кушинга)*
– рецидивирующие эпизоды гипогликемии при лечении сахарного диабета
– хроническая почечная недостаточность*
– хроническая печеночная недостаточность*
– хроническая дыхательная недостаточность*
– хроническая сердечная недостаточность*

Хронические инфекции:
– хронические туберкулезный, протозойные и грибковые менингиты и менингоэнцефалиты*
– нейросифилис*
– болезнь Уиппла*
– подострый склерозирующий панэнцефалит
– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Повреждение головного мозга:
– постгеморрагический (включая спинальную хроническую субдуральную гематому, а не только внутричерепную ХСГ и состояние после субарахноидеального кровоизлияния) поверхностный сидероз головного мозга
– хроническая травматическая энцефалопатия (dementia pugilistica)
– состояние после острой гипоксии головного мозга (в том числе после инфаркта миокарда с кардиогенным шоком)
– состояние после гипогликемической комы или прекомы
– состояние после энцефалита
– саркоидоз*
– лимбический энцефалит

Опухоли:
– первичные злокачественные опухоли головного мозга*
– метастатические опухоли головного мозга*

Экзогенные интоксикации:
– отравление тяжелыми металлами*
– отравление органическими ядами
– диализная деменция

Дегенеративные болезни ЦНС:
– болезнь Альцгеймера, ассоциированная с синдромом Дауна
– рассеянный склероз
– системные дегенерации
– кортикобазальная дегенерация
– некоторые врожденные атаксии
– лобарные атрофии (кроме болезни Пика)

Заболевания, проявляющиеся подростковом (после 10 лет) и юношеском (до 20 лет) возрасте:
– повторные бессудорожные эпилептические припадки*
– метаболические болезни (чаще всего это перемежающаяся порфирия* и болезнь Вильсона*, но следует учитывать еще хотя бы лейкодистрофии, липидозы, митохондриальные мутации, болезнь Ли*, болезнь Геллервордена–Шпатца)

Психические болезни (когнитивные нарушения не относятся к деменции, но подлежат дифференциальной диагностике с ней):
– депрессия (депрессивная псевдодеменция)*
– конверсионные реакции (истерическая псевдодеменция)*
– шизофрения и родственные психозы*
– ранее не диагностированная олифрения

Отдельно упомяну очень редкое (непонятно, почему столь редкое, но из-за этого малоизвестное) осложнение ряда очень частых патологий. Последствием постоянного попадания небольших количеств крови или продуктов ее разложения в субарахноидеальное пространство — при подкравливающей аневризме виллизиева круга или артериовенозной мальформации, при хронической внутричерепной или внутрипозвоночной субдуральной гематоме, при повторных паренхиматозных и субарахноидеальных внутричерепных кровоизлияниях в случае первичной амилоидной ангиопатии ЦНС (и при амилоидной ангиопатии головного мозга, сопровождающей болезнь Альцгеймера и болезнь диффузных телец Леви), а также в результате длительной антикоагулянтной терапии может стать поверхностный сидероз ЦНС: если микроглиально-ферритиновая система не справляется с дренированием продуктов распада гема, железо отлагается в цитоплазме микроглиоцитов (в других органах при других вариантах сидероза — в макрофагах) в виде гранул малотоксичного (в отличие от ржавчины — смеси оксида и гидроксида трехвалентного железа) нерастворимого гемосидерина (денатурированного ферритина — растворимого железотранспортного белка). Перед гибелью перегруженные гемосидерином микроглиоциты выделяют различные факторы воспаления, которые вызывают пролиферацию астроцитов и усиленное накопление в них «глиального фибриллярного кислого белка», т.е. образование глиозного рубца (гомология склероза легких, печени, поджелудочной железы, почек, яичек, где при других вариантах сидероза пролиферируют и усиленно образуют внеклеточный белок коллаген фибробласты), а выпавший из микроглиоцитов гемосидерин разносится током спинно-мозговой жидкости и поглощается другими микроглиоцитами. Отложения гемосидерина, в отличие от тонкого слоя глиоза, легко визуализируются с помощью обычного МРИ (в режимах T2 и особенно градиентного эха). Гемосидерин преимущественно накапливается (неизвестно, почему) в периневрии преддверно-улитковых нервов, обонятельных нитей, в поверхностных слоях коры червя и полушарий мозжечка, в поверхностных слоях белого вещества и в основании передних рогов спинного мозга, в меньшей степени в периневрии других черепномозговых нервов мостомозжечкового угла и на основании лобных и височных долей. ПС ЦНС проявляется сенсориневральной тугоухостью (имеется у 95% больных), мозжечковой атаксией и мозжечковой дизартрией (имеется у 90% больных), миелопатией с пирамидным синдромом (у 75% больных) и центральным недержание мочи (incontinentia intermittens — периодическое опорожнение, симптом поражения передних отделов моста или спинного мозга выше крестцовых сегментов, 25% больных), деменцией лобного и лобно-височного типов в отсутствие лобно-височной атрофии (25% больных), аносмией и обонятельными иллюзиями (20% больных), чувством онемения и перестезиями в дистальных отделах ног (15%), анизокорией (10%), а также центральным лицевым парезом, мышечными фибрилляциями и атрофиями (синдром поражений нижнего мотонейрона), двусторонним ишиасом, головной болью, болью вдоль позвоночника, депрессией (меньше 10, но не меньше 5% на каждый симптом). Лечение ПС сводится к поиску и устранению источника постоянного кровотечения. В случаях, когда такой источник найти не удается, с переменным успехом применяется единственное липофильное (следовательно, проникающее в ЦНС) хелатирующее железо лекарственное средство — deferiprone (в России не зарегистрировано).


ПРИЛОЖЕНИЕ 2
СТАТИСТИКА ДЕМЕНЦИИ

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения на начало 2012 года, в целом по миру та или иная степень деменции была диагностирована у 0,4% людей всех возрастов, но в возрастной группе 65 лет и старше та или иная степень деменции имеется уже у 6–8%, в возрастной группе 75–84 лет — у четверти, а в возрасте 90 лет и старше — у трети, причем в возрасте 65 лет и старше в 55% случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера, а в более молодом возрасте ее распространенность ничтожно мала и ограничивается людьми с синдромом Дауна и болезнью Хантингтона. В наиболее экономически развитых странах («большая семерка» — Великобритания, Германия, Италия, Франция, Канада, США, Япония) доля дементных составляет 3% населения всех возрастных групп и столько же в возрастной группе 65–74 лет, в которой, как и в общей популяции, 50% деменций приходится на болезнь Альцгеймера. Среди людей в возрасте 75–84 лет в тех же странах «большой семерки» БА диагностируется у 20%, а деменция всех этиологий и степеней — у трети (т.е. 60% деменций приходится на БА), в возрасте же 85 лет и старше БА диагностируется у 40% людей, а деменция всех этиологий и степеней — у половины (т.е. уже 80% деменций приходится на БА). Чтобы разобраться в этой статистике, следует учесть, что, вопреки распространенному заблуждению, доля переживающих 65-летний рубеж людей примерно одинакова почти во всех странах — порядка 10% — и даже меньше в богатых странах, чем в бедных, из-за более высокой смертности в более молодом возрасте в бедных странах (например, в США это 9%, в среднем по миру 11%, в разных регионах России 12–15%). Таким образом, с возрастом доля дементных в населении и доля альгеймериков среди них нарастают в богатых странах быстрее, чем в бедных, и это легко объяснимо тем, что в Странах Бедных живет дольше меньшая доля предрасположенных к старческим болезням людей, чем в Странах Богатых, следовательно, среди стариков в Странах Бедных больше доля неподверженных старческим болезням, чем в Странах Богатых.

Российская медицинская статистика, как ее не подправляй (а это, по-видимому, главная забота федерального минздравсоцразвития), в целом не отражает ничего, кроме агонального состояния российского здравоохранения, но некоторые достоверные цифры в ней отыскать можно, и среди них такая: из всех россиян с официальным диагнозом деменции (а их на начало 2012 года было 1,8 миллиона — 1,25% населения) только 3% когда бы то ни было в течение жизни получали какое-либо из следующих лекарственных средств: ривастигмин, галантамин (оба входят в российский Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и в «ДЛО» — «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»), донепезил, мемантин.

На конец 2012 года лишь в 8 странах мира («большая семерка» плюс Нидерланды) имеются национальные программы действий в отношении деменции, но даже в этих странах нозологически диагностируется лишь половина деменций и в 80% само наличие деменции диагностируется на запущенных стадиях, когда даже при потенциально излечимых деменциях регресс дефекта невозможен. По заявлению Всемирной ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера (World Alzheimer's Association), национальные программы необходимо нацеливать на раннюю диагностику деменции и ее причины, повышение общественной осведомленности в отношении деменции и уменьшение стигматизации больных, на улучшение медицинской помощи больным и поддержку лиц, осуществляющих уход за больными.


ПРИЛОЖЕНИЕ 3
СООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ «РТУ» И МКБ-10 (Восьмая международная версия от 2010 года)

В МКБ-10 российскому «свальному греху» «ДЭП» соответствуют следующие непсихиатрические (ангиологические) коды:

– «прогрессирующая ангиогенная (гипертензивная или цереброатеросклеротическая) энцефалопатия с мультилакунарным (мультиинфарктным) синдромом (лакунарное состояние, болезнь Бинсвангера)» (I67.3);

– «хроническая глобальная ишемия головного мозга, связанная с хронической системной недостаточностью кровообращения или хронической недостаточностью оксигенации крови» (I67.8);

а также следующие психиатрические коды:

– «легкое когнитивное нарушение — прогрессирующее изолированное ухудшение фиксационной памяти (памяти на текущие и недавние события)» (F06.7) [на самом деле нарушается эпизодная память, а это дефект извлечения из памяти, причем как текущих и недавних, так и давних событий, а не дефект фиксации в памяти, не говоря уж о том, что память на текущие и на недавние события — это разные типы памяти, нарушение первого возможно как вследствие дефекта фиксации, который встречается только при болезни Альцгеймера и болезни диффузных телец Леви, так и вследствие дефекта извлечения, и различить эти дефекты возможно только с помощью тонких нейропсихологических тестов, тогда как нарушение второго — это всегда дефект извлечения];

– «сосудистая деменция с постепенным началом мультиинфарктная (вследствие повторных несимметричных цереброваскулярных эпизодов со ступенчатой кумуляцией когнитивного дефекта) корковая, т.е. с преимущественным поражением подкоркового белого вещества (семиовального центра), мозолистого тела или амигдал, характеризующаяся отсутствием доминирования «лобной» (дизрегуляторной) симптоматики и экстрапирамидных нарушений; доминируют сочетающиеся в любой комбинации нарушения заднекорковых функций: гнозиса (НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ЗАМЕТНЕЕ ВСЕГО ОШИБОЧНОЕ УЗНАВАНИЕ БЛИЗКИХ И ХОРОШИХ ЗНАКОМЫХ, НО ГОРАЗДО РАНЬШЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ ЗАБЫВАНИЕ ИМЕН), импрессивной и/или экспрессивной речи и связанных с речью функций (например, счета, различения музыки и шума, РАЗЛИЧЕНИЯ ГОЛОСОВ И РЕЧЕВЫХ ИНТОНАЦИЙ), ВРЕМЕННОЙ и пространственной ориентации (ПЕРВОЙ ВСЕГДА ПОЯВЛЯЕТСЯ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ, ЗАТЕМ ПРИСОЕДИНЯЕТСЯ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ В МЕСТЕ, ПОСЛЕДНЕЙ — ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ АНОЗОГНОЗИЮ и нарушение восприятие схемы тела)» (F01.1) [выделен текст, добавленный к комментариям МКБ мною];

– «сосудистая деменция с постепенным началом мультиинфарктная подкорковая, т.е. с преимущественным поражением ПРЕФРОНТАЛЬНОЙ КОРЫ, базальных ганглиев, таламуса, субталамуса или среднего мозга, характеризующаяся доминированием «лобной» (дизрегуляторной) симптоматики: АПРАКСИЯ (ПРЕЖДЕ ВСЕГО ХОДЬБЫ И ТОНКИХ МАНУАЛЬНЫХ ПРАКТИК), АПАТИЯ, НЕДЕРЖАНИЕ АФФЕКТА, РАСТОРМОЖЕННОЕ («РЕФЛЕКТОРНОЕ») ПОВЕДЕНИЕ, ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, БЕССМЫСЛЕННЫЕ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ДВИЖЕНИЯ (ПРЕЖДЕ ВСЕГО РЕЧЕВЫЕ) — часто в сочетании с экстрапирамидными нарушениями) над нарушением заднекорковых функций» (F01.2);

– «сосудистая деменция с постепенным началом мультиинфарктная, сочетающая признаки корковой и подкорковой» (F01.3).

Под лакунарным синдромом в МКБ-10 понимается то же самое, что в России традиционно (и удобно!) называется «микроинсультом», т.е. любой инсульт, не приведший к гемипарезу; неврологические коды МКБ-10 различают «лакунарный синдром чисто двигательный» (G46.5), «лакунарный синдром чисто чувствительный» (G46.6) и «другие лакунарные синдромы: чисто атактический вестибулярный, чисто атактический «мозжечковый» (включая префронтальный), чисто афатический моторный, чисто афатический сенсорный, чисто афатический аркуатный, чисто афатический номинативный, чисто гемианоптический, чисто монаноптический, чисто гипакустический, чисто дементный «корковый», чисто дементный «подкорковый» и комбинированные)» (G46.7).

Код I67.4 «Органическая гипертензивная энцефалопатия без лакунарного синдрома (синдром Оппенгеймера–Фишберга)» означает острое, неотложное состояние и не имеет отношения к тому, что в России называют «гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией».

Код I67.2 «Атеросклероз церебральный и/или прецеребральный (атерома церебральной и/или прецеребральной артерии)» не включает указаний на последствия и означает только необходимость ангиохирургического вмешательства или отсутствие таковой (в зависимости от степени стеноза и стабильного или нестабильного состояния атеромы), он не имеет отношения к тому, что в России называют «атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией».

Итак, все варианты сосудистой деменции российскими неврологами и врачами общей практики должны кодироваться в статталонах кодами I67.3 или I67.8 в зависимости от наличия или отсутствия лакунарного синдрома.

Существование «диабетической ангиопатической энцефалопатии», очевидной для российских врачей, мировой доказательной медициной категорически не признается. В МКБ-10 есть только коды E16.1 «Энцефалопатия после гипогликемического эпизода любой этиологии», E10.4 «Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями» и E11.4 «Инсулинонезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями», им соответствуют неврологические коды G94.8 «Другие уточненные поражения головного мозга при болезнях, классифицируемых в других рубриках», G63.2 «Полиневропатия диабетическая не автономная (не вегетативная)» и G99.0 «Автономная (вегетативная) полиневропатия при эндокринных и метаболических нарушениях».

Код I67.8 «Другие уточненные цереброваскулярные болезни» включает и ряд острых состояний: «острая глобальная церебральная ишемия, связанная с острой системной недостаточностью кровообращения или острой недостаточностью оксигенации крови», «синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии», «синдром обратимой церебральной вазоконстрикции Колла–Флеминг, включая эклампсию [акушерский код O15.–+]». Лично мне кажется, что было бы куда логичнее засунуть все эти острые состояния в код I67.4 вместе с гипертензивной энцефалопатией, тем более что патологически между ней и ними разница очень невелика, чтобы не сказать трудноуловима, тогда в коде I67.8 осталась бы только хроническая церебральная ишемия вследствие системных причин; но меня не спросили!


ВЫВОД

Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», фактически являющийся в России синонимом всех предеменций и деменций, однозначно должен быть выброшен из теории и практики, как и два других уникума Российской Таблицы Умножения — «вегетативно-сосудистая (нейроцикуляторная) дистония» и «остеохондроз позвоночника». Все три безраздельно довлеющих в России диагноза имеют два преимущества перед Международной классификацией болезней: благодаря, во-первых, своей безразмерности и, во-вторых, полной невозможности сопоставить их с какими бы то ни было диагнозами, для которых в богатых странах развиваются методы лечения, они, во-первых, избавляют замордованных нищетой и каторжным трудом российских врачей от моральной и юридической необходимости изучать медицину, полноценно обследовать и прицельно лечить больных, а во-вторых позволяют как угодно подправлять российскую медицинскую статистику, поскольку их можно соотнести с неопределенным множеством диагнозов МКБ. Диагноз «ДЭП» самим своим звучанием настраивает малограмотных врачей (а много ли в России других?) на лечение всех предеменций и деменций «реологическими» и «метаболическими» средствами, которые совершенно бесполезны, зато дешевы в производстве, могут быть с несопоставимой с себестоимостью выгодой проданы в стране «тьмы египетской» и не требуют никаких знаний для своего назначения. Кроме того, «диагноз» «ДЭП» (в чем его преимущество даже перед двумя остальными «открытиями» российской медицины) позволяет вот уже два десятка лет сбрасывать в российскую помойку всё то, что задумывалось как лекарства, но таковыми на оказалось, никем в лучшем мире не используется, — а ведь деньги в разработки и создание производств вложены, так что купи себе властных лоббистов и греби барыши! Сажают ведь не за то, что воруешь, а за то, что не делишься! Ну, и чем эта картина лучше «темных веков»?

«Кто старое помянет, тому глаз вон, а кто забудет, тому оба!» Да не придет никому в голову предположить, что диагнозы «не лишай и не понос, значит, остеохондроз», «НЦД/ВСД» и «ДЭП» — тяжкое наследие советского прошлого! В этом самом прошлом ни о каких «НЦД/ВСД» и «ДЭП» и не слыхивали, а термин «межпозвонковый остеохондроз» (и по сей день принятый в Германии и Великобритании, но в МКБ-10 замененный термином «спондилез») использовался только в его изначальном, германском по происхождению, чисто рентгенологическом (строго морфологическом!) значении: всего-навсего адаптивные изменения апофизов тел позвонков (замыкательных пластинок) к протрузиям межпозвонковых дисков (в англоязычных странах его клинические проявления называются потрясающе точно: «Degenerative Disk Disease (DDS)» — не «дегенеративная болезнь дисков», а «болезнь дегенеративных дисков», хотя в английском языке эти варианты неразличимы). [О семантике терминов. В 1930-х годах, когда был предложен термин «остеохондроз», единый для аналогичных рентгенологических изменений суставов и тел позвонков, предполагалось, что адаптивные изменения — а то, что они адаптивные, было правильно понято сразу — костей на границе с хрящом и капсульно-связочными образованиями обусловлены разрастанием и окостенением суставного или замыкательного позвонкового хряща. Когда было показано, что это на самом деле ремоделирование самой кости, термин «остеохондроз» для суставов был заменен на «остеоартроз», а для тел позвонков, где нет ничего, что можно было бы назвать «артрозом», — на «спондилез».]


PS. Все описания клинических картин, включая речения больных, взяты сюда из моих собственных наблюдений.

Единственное средство с пока еще признаваемой доказанной эффективностью — ривастигмин (Экселон). Доказана неэффективность ранее считавшихся эффективными средств с таким же механизмом действия (такрин, донепезил, галантамин). Такой же механизм действия имеют и многие другие средства, но они (в отличие от вышеназванных) никогда и не считались эффективными (например, ипидакрин). Единственное средство с другим механизмом действия, ранее считавшееся эффективным, — мемантин — больше таковым не считается. (Я не рассматриваю российскую публичную и медицинскую рекламу по понятным причинам.) «Ноотропы» (вроде пирацетама), «сосудорасширяющие» средства (вроде пентоксифиллина, пирибедила или циннаризина), «неноотропные нейрометаболики» (естественные участники энергетического или пластического метаболизма в нервных клетках, вроде янтарной кислоты, цитиколина, левокарнитина, донаторов холина), дезагреганты (вроде гинкго билоба или винпоцетина), «венотоники» (вроде экстракта конского каштана или троксерутина) неэффективны совершенно, а некоторые опасны в пожилом возрасте (особенно циннаризин), и все имеют противопоказания, особенно часто встречающиеся именно в пожилом возрасте.

Аплазия — изначальное полное отсутствие — или гипоплазия — изначальное недоразвитие — одной из пары позвоночных артерий имеется от рождения у 30% людей, следовательно, это вариант анатомической нормы (5% и больше — это варианты нормы). Эта цифра установлена аспирантами автора самого знаменитого в бывшем Советском Союзе учебника нормальной анатомии человека для медицинских вузов — Михаила Григорьевича Привеса и с 1960-х годов записаны во всех последующих учебниках. Однако подавляющее большинство российских не только терапевтов и врачей общей практики, но даже неврологов понятия об этом не имеет, как и обо всей остальной анатомии.

Разумеется, при неразвитии или недоразвитии одной позвоночной артерии на той же стороне также не развивается и задняя соединительная артерия, соединяющая позвоночную с внутренней сонной, замыкая артериальный круг основания головного мозга (виллизиев круг). Иногда аплазия одной из позвоночных артерий сопровождается тетрафуркацией (расчетверением) сонной артерии на той же стороне вместо обычной трифуркации (растроения на среднюю мозговую, переднюю мозговую кпереди от средней мозговой и заднюю соединительную кзади от средней мозговой): это значит, что задняя соединительная артерия, вырастающая из внутренней сонной, не просто вообще «не стала» расти в сторону неразвившейся позвоночной, как это происходит в большинстве случаев, а все-таки выросла, но в самостоятельную конечную ветвь внутренней сонной, не впадающую в несуществующую позвоночную, а прямо кровоснабжающую определенный участок головного мозга. При этом также может сужаться одна из мелких ветвей средней мозговой артерии, первой отходящая от нее после трифуркации, — глазная, что приводит к недоразвитию глаза, если сужение критическое, или не имеет никакого значения, если оно небольшое.

Один из вариантов разомкнутого виллизиева круга от рождения имеется, как было сказано, у 30% людей. На стороне нефункциональной позвоночной артерии ее отсутствие компенсируется более интенсивным ветвлением средней мозговой артерии, поэтому при естественных движениях головы никакого значения не имеет. Но у таких людей может развиться синдром позвоночной артерии в том варианте, как его понимает весь нормальный мир, кроме примыкающих к российской медицинской школе частей бывшего СССР: обширный ишемический инсульт в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии на той стороне, где она функционирует и где, следовательно, нет спасительного компенсаторного разрастания кроны средней мозговой артерии, при сверхъестественном движении в шейном отделе позвоночника — при резком переразгибании головы назад. Впервые эти инсульты были описаны у женщин — посетителей парикмахерских в Великобритании, которым мыли волосы в расположенной позади спинки кресла ванне, каковую придумали англичане. Конструкцию этих ванн немедленно переделали, и с тех пор они безопасны. Однако такая же степень переразгибания шейного отдела позвоночника может быть достигнута при безграмотной мануальной терапии.

А вот на развалинах бывшего СССР, где медицине (как и многому другому) учить в подавляющем большинстве вузов перестали (а только продают экзамены и в конечном счете дипломы и ученые степени), какой-то очередной плодящий диссертантов недоучка решил, что синдром позвоночной артерии — это хроническое состояние, вызванное передавливанием артерии в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, через которые она проходит, костными разрастаниями при одном из двух любимых российских диагнозов: «Не лишай и не понос, значит, остеохондроз или вегетоневроз!» Разумеется, он не читал, что с момента описания настоящего синдрома позвоночной артерии вплоть до повсеместного распространения компьютернотомографической, магнитнорезонансной и ультразвуковой ангиографии проведена уйма исследований в попытках найти хронический аналог этого острого синдрома, но все они неизменно давали отрицательный результат. Ну не бывает его, и всё тут!

В российской и околороссийской медицинской прессе (воистину желтой, что там бульварные газетенки!) приходится читать и такой бред, как то, что воздействие артротических костных разрастаний или выпавших межпозвонковых дисков на уровне III–IV шейных позвонков на позвоночную артерию может привести к ее спазму и это-то и следует называть синдромом позвоночной артерии. Плевать недоучкам на то, что кто-то все-таки знает, что позвоночная артерия, как и такая же вторичная ветвь аорты сонная, и вообще все внеорганные артерии, кроме аорты и ее первичных ветвей (относящихся к артериям эластического типа с рудиментарной мышечной оболочкой), — это всё артерии мышечно-эластического типа, а не мышечного, а артерии мышечно-эластического типа ни к какому активному изменению своего просвета не способны, так как в их средней, мышечно-эластической, оболочке суммарная сила гладкомышечных элементов точно уравновешена жесткостью элементов эластических, поэтому сокращение мышечных элементов (происходящее без участия нервной системы, а как электротонический «миорефлекс» в ответ на растяжение) только напрягает стенку артерии, дополнительно (к пружинящему действию эластических элементов) препятствуя ее растяжению пульсовой волной, и сделала так природа именно для того, чтобы просвет этих артерий всё время оставался постоянным (и чтобы уменьшить удары крови по более мелким артериям). (Из всех мышечно-эластических артерий к активному изменению просвета, в том числе регулируемому симпатическим отделом вегетативной нервной системы, способны только венечные артерии сердца. Позвоночная артерия окружена [позвоночным] симпатическим нервным сплетением, которое по ней, равно как и [общее сонное] по общей, а затем и [внутренне сонное] по внутренней сонной артерии, входит в полость черепа, иннервируя мускулатуру. Однако, вопреки высказывавшимся с 1924 по 1949 годы мнениям итальянца Винч`енцо Н`ери [1924], француза Жана-Александра Барр`е [1926], его аспиранта французского китайца Яна-Шёна Лье`у [1928] и шведа В`ернера Б`ертши-Рош`е [1949], описывавшим «шейную мигрень», экспериментальное раздражение этих сплетений, как было показано неоднократно, в том числе и в XXI веке, никаких регистрируемых эффектов, кроме уменьшения почему-то печеночного кровотока, не вызывает, так что существование синдромов Нери–Барре–Льеу и Бертши-Роше, мало чем отличающихся друг от друга в авторских описаниях, официальной неврологией и нейрохирургией отвергнуто, но всячески пропагандируется теми, кто зарабатывает на хиропрактике и пролиферационной терапии, а также, по признаниям Ассоциации британских неврологов, теми неврологами, нейрохирургами и ревматологами, которые не желают докапываться до истинных, в каждом случае разных, причин, по одним источникам весьма распространенного то ли у молодых, то ли у среднего и пожилого возраста людей, по другим источникам очень редкого симптомокомплекса: боли в затылке, звон в ушах, невральная тугоухость, нистагм при быстрых движениях головой с головокружением и тошнотой, неприятные поверхностные ощущения в глазах, язвы роговицы, выпадение частей поля зрения в одном глазу, онемение, парестезии и тупые боли в руке на той же стороне, поносы, ослабление памяти и мышления, тревога, депрессия, болезненность затылочных мышц и шейных позвонков.)

(Мною местами использованы как источники данных куски чужих текстов с минимальной или существенной правкой, что не влияет на оригинальность идеи и структуры моего теста.)


В самом начале 2011 года опубликованы результаты метастатистического исследования за 15 лет (1996–2010), в котором показательная подборка стран мира была разделена надвое по единственному критерию: никогда не применялся (Австралия, Австрия, Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Кипр, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Финляндия, Франция, Чехия, Швеция, Япония) или же всё это время применялся (Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Китай, Кыргызстан, Латвия, Литва, Молдова, Россия, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина, Эстония) лекарственный препарат Actovegin (производится c 1996 года в австрийском филиале швейцарской фирмы Nycomed как дженерик бренда Solcoseryl швейцарской же фирмы Solco, c 1996 года выпускаемого в Германии швейцарско-германской фирмой Valeant). Оказалось, что в странах, где актовегин применяется, суммарная частота всех деменций (нозологическая дифференциальная диагностика которых пока еще совершенно недостоверна повсюду в мире) на треть (1,3:1) выше, чем в странах, где актовегин никогда не применялся. Это привело к немедленному (с июля 2011) запрету применения актовегина и любых других лекарственных препаратов, изготовляемых из тканей крупного рогатого скота, в Канаде (с марта 2011) и США (с июля 2011), так что на сегодняшний день как актовегин, так и солкосерил применяется только в большинстве частей бывшего СССР, в Китае (который, кстати, производит маточный концентрат препарата Cerebrolysin для того же австрийского филиала «никомеды») и в Южной Корее.

Солкосерил и актовегин изготовляются из крови австрийских и германских телят (обратите внимание, что ни в Австрии, ни в Германии ни солкосерил, ни актовегин никогда не были разрешены к применению, даже к продаже!). Крупный рогатый скот, как известно, болеет прионной спонгиоформной энцефалопатией «коровье бешенство» (англ. Mad Cow Disease), к которой единственной из прионных болезней животных восприимчив и человек. У пастбищных коров прионная спонгиоформная энцефалопатия передается фекально-оральным путем, инкубационный период продолжается от 30 месяцев до 8 лет, за этот период оказывается зараженной треть стада, болезнь в целом протекает так же, как у человека. Как человеческая болезнь она называется «новый вариант болезни Кройцф`ельдта–`Якоба», от нее с 2007 по 2009 годы в Великобритании произошло 165 смертей в ходе уникальной эпидемии, явившейся следствием эпизоотии 1986–87 годов, и еще она взывала почти по всему миру 115 спорадических смертей, из которых мне известны во Франции 25, в Великобритании 11, в Испании 5, в Ирландии 4, в Нидерландах и США по 3, в Италии, Португалии, Канаде, Таиланде и Италии по 2, в Люксембурге, Саудовской Аравии и Японии по 1. Германия и Австрия — страны с высокой распространенностью коровьего бешенства (а также аналогичной болезни овец — «овечьей почесухи», «бараньей трясучки», англ. Scrapie, от scrape — скрести). В 1997–98 годах на рынок попала партия всех лекарственных форм препарата актовегин, изготовленного из крови телят, не прошедших исследование на коровье бешенство.
У человечества есть и две собственных прионных болезни — убиквитарная болезнь Кройцфельдта–Якоба (Creutzfeldt–Jakob Disease, CLD, БКЯ) в двух вариантах образования ее приона: 1) «классическом» спонтанном и 2) наследственном (мутационном) аутосомно-доминантном — и очень узко эндемичная для высокогорья Новой Гвинеи к`уру — «человеческая трясучка» (передаваемая только посредством ритуального поедания сырого головного мозга уважаемых покойных родственников женщинами южных племен народа ф`оре).

В России и Белоруссии из головного мозга убойного крупного рогатого скота точно по той же технологии, что и церебролизин, изготовляются препараты Cortexin (Россия, из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней) и Cerebrolysat (Белоруссия, из цельного головного мозга крупного рогатого скота, применяется и в России). Сам церебролизин изготовляется (промышленно с 1943 года) из цельного головного мозга свиней, у которых прионных болезней не выявлено. И кортексин, и церебролизат изготовляются из импортного (преимущественно германского и австрийского) мясного сырья, которое по действующему в России и Беларуси законодательству на прионные инфекции не проверяется ни как пищевой продукт, ни как сырье для фармацевтического производства. (Почти забавно, что этот факт неизменно подчеркивается в потрясающе бестактных по отношению к конкурентам и внутренне очень противоречивых и сбивчивых рекламных материалах-«инструкциях» фирмы Никомед-СНГ, утверждающей, что уж она-то надлежащую проверку своего сырья гарантирует, как и то, что все содержащиеся в этих инструкциях показания к применению актовегина имеет доказательную базу — последнее уж точно просто наглая ложь! Было проведено только два небольших по количеству участников, но полноценных с точки зрения доказательной медицины исследования актовегина: внутривенные инфузии актовегина оказались достоверно эффективны в лечении диабетической сенсорной полиневропатии тонких волокон и в профилактике и лечении орального мукозита при химиотерапии назофарингеальной карциномы. Есть еще исследование на крысах с искусственно вызванным путем химического разрушения панкреатических островков инсулинозависимым сахарным диабетом, в котором также была показана эффективность внутривенного актовегина в лечении диабетической сенсорной полиневропатии тонких волокон; в этом исследовании был обнаружен и механизм лечебного эффекта при этой патологии, обусловленный присутствием не идентифицированного компонента, ингибировавшего поли-(АДФ-рибозил)-полимеразу, т.е. действовавшего так же, как действует тиоктовая кислота. Есть еще небольшое пробное, не по «канонам» доказательной медицины, клиническое исследование, показавшее эффективность геля актовегина накожно при лечении растяжений мышц у спортсменов. И есть еще одно исследование на крысах, показавшее неспособность актовегина повышать кислородную емкость эритроцитов, плазмы, межклеточной жидкости в скелетных мышцах и миокарде, цереброспинального ликвора, межклеточной жидкости головного и спинного мозга, как и неспособность актовегина повышать утилизацию кислорода мышечной и нервной тканями или снижать их потребность в кислороде.

Наконец, в апреле 2012 года стартовало двухлетнее, как ожидается и как было профинансировано Администрацией Соединенных Штатов по пищевым продуктам и лекарствам, международное «многоцентровое, двойным слепым методом плацебоконтролируемое клиническое исследование» — вот так трехэтажно звучат требования доказательной медицины! — безопасности и эффективности актовегина при лечении постинсультных когнитивных нарушений. Кроме этого, есть еще три допотопных по доказательности небольших российских клинических исследования, перепечатка одного из них на английском языке в авторитетном международном журнале была профинансирована фирмой Никомед-СНГ, но и его все равно никто не цитирует: статистически достоверными положительными результатами во всех «наших» исследованиях объявляются цифры на грани статистической достоверности, да еще и полученные с помощью не общепринятых международных, а специально разработанных «наших» шкал, — а ни того, ни другого международная научная общественность не терпит.)

Классическая болезнь Кройцфельдта–Якоба (кБКЯ, cCLD) встречается по всему миру с одинаковой частотой один случай заболевания на миллион населения в год, дебютирует в инволютивном возрасте (45–90 лет, наичаще в 55-65 лет, и не чаще одного заболевания на биллион — или, как принято считать во Франции и в России, на «миллиард» - в год в возрасте младше 30 лет), поскольку инкубационный период от спонтанного возникновения в организме приона длиться примерно от 20 до 30 лет (такой же инкубационный период и у куру), а пик спонтанного возникновения прионов приходится на возраст 30–40 лет (хотя это может произойти в любом возрасте). На первый взгляд кБКЯ похожа на несравнимо более распространенную (10–30% инволютивных деменций) болезнь Л`еви (Lewy). Клиника болезни Леви — это «смесь» клиник болезни Альцг`еймера (Alzheimer) и болезни П`аркинсона (Parkinson), как бы начавшихся одновременно, плюс гораздо позже, но обязательно присоединяющиеся исключительно вечерне-ночные ажитированные или, гораздо реже, «тихие» галлюцинации. Но любой вариант болезни Кройцфельдта–Якоба обязательно включает еще и отсутствующие при болезни Леви фокальные миоклонические эпилептические припадки, мозжечковые и пирамидные расстройства, а нередко (иногда уже в дебюте) также и корковые расстройства зрения. Как только появляется миоклония, ЭЭГ больных становится абсолютно патогномоничой и узнаваемой с одного взгляда: каждое отведение удивительно похоже на ЭКГ, но только без зубцов P, T и U и со «студенчески» четкой трехфазностью «комплексов QRS», причем чем дальше прогрессирует болезнь, тем постояннее становится эта картина. От первых симптомов, однообразных для старта всех деменций, — нарушений кратковременной памяти, сварливости и сужения интересов — до смерти в знаменитом крепелиновском «состоянии кабачка» (Kürbiszustand) при кБКЯ проходит не более 8 месяцев. По всему миру было зафиксировано лишь три сообщения о заболеваниях кБКЯ, возможно последовавших после переливания крови. У одного израильтянина кБКЯ развилась после пересадки печени, четыре австралийца заболели после переливания крови, у одного канадца кБКЯ была выявлена после трансфузии ему человеческого альбумина. При прямом воздействии на мозг человека зараженным хирургическим инструментарием или при использовании зараженных внутримозговых электроэнцефалографических электродов средняя длительность инкубационного периода кБКЯ составляет 18–20 месяцев.

Наследственный вариант болезни Кройцфельдта–Якоба (нБКЯ, hCJD) течет точно так же, как классический инволютивный, и имеет тот же инкубационный период, т.е. его пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет. (Когда Вы как мать ведете или несете ребенка на укол кортексина или как врач назначаете ребенку эти инъекции, вспомните эти цифры: 20–30 лет — и что потом?)

Новый вариант болезни Кройцфельдта–Якоба (вБКЯ, vCJD) вызывается бычьим прионом, отличным от возбудителя человеческой кБКЯ. В зависимости от пути заражения вБКЯ может иметь инкубационный период от 15 месяцев до 30 лет. Болезнь прогрессирует тем медленнее, чем раньше возраст дебюта, вплоть до 2 лет от первых симптомов до смерти.

Случаи вБКЯ, зафиксированные у людей, были преимущественно следствием потребления мясных продуктов или применения лекарственных препаратов из тканей животных инфицированного стада. Подавляющее большинство заболевших вБКЯ были примерно в 20-летнем возрасте. К тканям крупного рогатого скота с гипотетически высоким риском трансмиссии вБКЯ для человека относят: кости черепа (включая челюсти и зубы), головной и спинной мозг, черепномозговые нервы, спинномозговые нервы, глаза, кишечник, кровь, мясо, желатин. Человек подвергается наибольшей опасности быть зараженным при имплантации тканей в участок, близкий к головному мозгу, применении препаратов из головного мозга или крови зараженных животных либо при недостаточном обеззараживании хирургических (в том числе стоматологических) инструментов. Введение инфицированных тканей в головной мозг приводит к кратчайшему инкубационному периоду — от 15 до 20 месяцев. Введение же зараженного материала в мышцу влечет за собой инкубационный период гораздо более длительный — от 5 до 30 лет. При имплантации тканей (например, роговицы глаза, твердой мозговой оболочки) в участки, близкие к головному мозгу, средний инкубационный период составляет 17 месяцев и 5,5 лет соответственно. При инъекциях в мышцу препаратов гипофиза крупного рогатого скота (гонадотропин, гормон роста), препаратов головного мозга крупного рогатого скота (кортексин, церебролизат), крови крупного рогатого скота (гемостатики, содержащие бычий тромбин и апротинин; среды для культивирования клеток, включающие фетальную бычью сыворотку; бычий инсулин; бычий сывороточный альбумин; актовегин, солкосерил) или экстрактов костного мозга (интерфероны) существует риск развития вБКЯ, при этом инкубационный период достигает 12,5 лет.

Когда-то считалось, что инфицированные ткани нервной системы более опасны, нежели кровь и ее препараты. Но в 1997 году было доказано, что возбудитель спонгиоформной энцефалопатии присутствует в крови и ее препаратах. Было обнаружено, что криопреципитат, а также фракции Кона I, II и III могли инфицировать прионом БКЯ мышей. Криопреципитат (сырье для VIII фактора) имел самый высокий уровень возбудителя БКЯ среди фракций плазмы. Красные и белые кровяные клетки, в свою очередь, имели самый высокий уровень возбудителя среди компонентов крови, в 10–100 раз выше, чем плазма и ее фракции.

Каждая партия фракции, фильтрата, гидролизата или протеолизата крови людей и крупного рогатого скота или головного мозга крупного рогатого скота изготовляется из крови 20–60 тысяч доноров. Хотя и кБКЯ, и вБКЯ встречаются достаточно редко, подсчитано, что из 60 тысяч людей или 20 тысяч «скотов» один донор может быть заражен. В случае с донорами-людьми анализ на прионную инфекцию ничего не покажет по причине длительного инкубационного периода, во время которого прион можно обнаружить только в головном мозге. В этом случае больные подвергаются опасности. Возможно, существует определенный уровень концентрации возбудителя коровьего бешенства — БКЯ, ниже которого заражения не происходит.

Кстати, 1996 — это год запрета использования и производства на всей территории Швейцарии фармацевтических препаратов и аллотрансплантатов, изготовляемых из тканей крупного рогатого скота, а также гидролизатов, протеолизатов, фильтратов и фракций из тканей крупного рогатого скота в качестве пищевых добавок. А в 1990 году в Соединенном Королевстве, странах Британского Содружества и США было запрещено применение бычьего инсулина — это был прецедент (сейчас повсеместно применяется только человеческие рекомбинантные белковые лекарства).

МАКСИМАЛЬНО ПОДРОБНО И ТОЧНО ответьте на ВСЕ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ следующие вопросы.

I. Сколько Вам лет? Где Вы родились, жили и живете (глухая деревня, сельскохозяйственный центр, меленький городок без промышленных предприятий, промышленный город, особо загрязненное место, заграница - где за границей), с какого по какой возраст? Были ли осложнения беременности Вами и Ваших родов? Были ли у Вашей матери невынношенные или иным образом осложненные беременности, мертворождения и любые другие не зависящие от ошибок ведения осложнения родов, какие? Есть ли у Вас родные и двоюродные братья и сестры, если да, то чем каждый из них болел (имеются в виду только, но ВСЕ хронические заболевания)? Чем серьезным или хроническим болели Ваши мать и отец, оба деда и обе бабки, все родные тетки и дядья? Перечислите все виды спорта и все профессии, которыми Вы занимались, указав, с какого и по какой возраст, и ВСЕ Ваши хоть сколько-нибудь серьезные травмы с указанием возраста их получения и их известных Вам последствий. Были ли у Вас сложности при обучении, занятиях обычной физкультурой по сравнению с большинством сверстников?

II. Каковы ВСЕ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ, включая малейшие, Ваши жалобы на самочувствие на сегодняшний день? (Не Ваше дело решать, какие из них важны, а какие нет!) В каком возрасте появилась каждая жалоба (просьба в ответе соблюдать хронологию), как каждая развивалась?

III. Подумайте внимательно, по возможности проведите опрос и ответьте, были ли у кого-нибудь из Ваших кровных родственников какие-либо симптомы, хоть сколько-нибудь похожие на Ваши?

IV. Перечислите ВСЕ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ лекарственные препараты, которые Вы принимаете последнее время, с дозами (по возможности используйте непатентованные международные названия, они написаны на внешних упаковках мелким шрифтом под торговым названием лекарства: это избавит меня от поиска состава препаратов).

Надеюсь, Вы понимаете, что добросовестное сотрудничество в Ваших же интересах.

Сегодня, 22 августа 2013, во всех официальных СМИ была опубликована (озвучена-напечатана) следующая информация.

Начало цитаты (текст взят отсюда:
http://medportal.ru/mednovo...).

«Зарплаты российских врачей в 2013 году выросли на 12,3 процента по сравнению со среднегодовым значением 2012 года, а средняя зарплата врача в России теперь составляет 40,36 тысячи рублей. Такие данные Фонда обязательного медицинского страхования были опубликованы 21 августа на официальном сайте Минздрава РФ.

Это составляет 140,2 процента от средней заработной платы по стране за первое полугодие 2013 года.

По последним данным, терапевты-участковые получают теперь в среднем 36,8 тысячи рублей, педиатры-участковые — 37,9 тысячи рублей, врачи общей практики — 34,3 тысячи рублей.

Среднемесячная заработная плата фармацевтов составила 22,6 тысячи рублей. Она увеличилась по сравнению с 2012 годом на 13,9 процента.

Медсестры теперь получают в среднем 22,5 тысячи рублей. Их зарплата в сравнении со среднегодовым значением 2012 года выросла на 15,9 процента.

Среднемесячная заработная плата младшего медицинского персонала увеличилась на 18,7 процента и составляет теперь 12,5 тысячи рублей.

В целом же среднемесячная номинальная начисленная заработная плата всех работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования составила 23,72 тысячи рублей, что составляет 82,4 процента от средней по экономике России. В сравнении со среднегодовыми показателями 2012 года она выросла на 13,7 процента.

Напомним, что согласно программе «Развитие здравоохранения», рассчитанной на период до 2020 года, на эту отрасль в целом по России планируется потратить 27 триллионов рублей, или 4,2 процента ВВП в год.»

Конец цитаты.


МОЙ КОММЕНТАРИЙ.

Сегодня (напомню — 22 августа 2013) Президент Путин, согласно официальной формулировке, «совершает рабочую поездку в Ростов-на-Дону». Что ж, взглянем на типичную ростовскую муниципальную «взрослую» поликлинику. На 20 терапевтических участков числятся 7 участковых терапевтов и «врачей общей практики», из них один на 6-месячном «больничном» и через 3 месяца уйдет на инвалидность, одна через 3 месяца уйдет «в декрет». Год назад в этой поликлинике работало 11 участковых терапевтов и «врачей общей практики» (не могу не брать наименование этой специальности в кавычки, настолько эта «специальность» в России далека от представления о ней в тех странах, из которых это наименование было импортировано). Кроме того, опять же, год назад из интернатуры-ординатуры вышли на работу в эту поликлинику 4 участковых терапевта, из них 3 уволились в течение 1–3 месяцев, единственная оставшаяся — через год. Зарплата типичного участкового терапевта с большим стажем за июнь 2013 составила «чистыми» 13,5 тысячи рублей. В этой же поликлинике занято 0,25 ставки врача уролога (год назад было трижды по 0,25), трижды по 0,25 ставки врача невролога (год назад было 1,0 и 0,25), 1,0 ставки врача оториноларинголога (год назад было 2,0)… Разумеется, ни неврологи, ни уролог вызовов на дом не выполняют (не положено при работе меньше чем на полную ставку).

В типичной ростовской детской поликлинике зарплата только что вышедшего из ординатуры и «декретного» отпуска участкового педиатра за июнь составила «чистыми» 7,5 тысячи рублей, а средняя зарплата участковых педиатров — 8,5 тысячи. Результат: на 12 участков приходится 4 педиатра. Т. е., в точности как в той «взрослой» поликлинике, один участковый на 3 участка. Но это только по списку, в реале одновременно почти никогда не работают в этой детской поликлинике больше 3 участковых, в этой «взрослой» — больше 5 (опять же, и там, и там по одному на 4 участка).

Посмотрим и на стационары. Моя зарплата заведующего отделением плюс 0,5 ставки врача невролога за июль 2013 составила в сумме «чистыми» 17 тысяч рублей.

Совершенно очевидно, что государство в который уже раз за последний год (достаточно вспомнить шабаш с энтеровирусным менингитом этим летом в том же нашем Ростове-на-Дону и туфту Президента от 31 октября 2012 о доходе врачей и среднего медперсонала в 2012 году) натравливает лишенное хоть сколько-нибудь качественной медицинской помощи и иного ума, кроме стадного безумия, население на медработников (прежде всего, разумеется, на передовой отряд российского здравоохранения — поликлинических врачей). Вопрос: зачем? Передовой отряд — это отряд смертников?


PS. Поздравляю всех знатоков и любителей русского языка с официальным употреблением новых, впервые за очень долгое время не исковерканных импортных, а чисто русских по структуре слов: «подтонуть» и «подтопленник»!

( Источник: http://texasec.livejournal.... )


Остались всего три репетиции до позора!

Фаготы еще в рот не взяли, а тромбоны уже кончили!

Нота под точкой означает, что надо с ней что-то делать!

Там черт знает что написано в партитуре! Переписчик — страшное гoвнo человек.

Цыганское веселье омрачается неисполнимым пассажем тромбонов.

Притворитесь, что вы музыканты, а не просто мyдaки с железками!

Играйте воздушно, как флейта в кустах!

И если кто-то сыграл фальшиво, главное — успеть посмотреть с укором на соседа!

Не захлебнитесь в собственном таланте!

Дома прийти и заниматься так, чтоб вся семья у тебя умела это играть!

Уберите свой маникюр с грифа!

Левой рукой сильней шевелите, чтобы все думали, что вы живы!

Лучше бы вы головой в литавры били, громче получилось бы!

У меня такое впечатление, что у труб непроходимость. Обратитесь к гинекологу!

Если вы еще раз так сыграете первую цифру, я убью всех вас по очереди, похороню, отсижу, а потом наберу новый оркестр!

У вас, милочка, такое выражение лица, как будто, кроме виолончели, вы ничего между ног никогда в жизни не держали!

Не надо так терзать арфу и путать ее с пьяным мужем!

Играйте такое пианиссимо, будто я умер!

Я знаю, что вы все меня ненавидите. Теперь подумайте: как к вам должен относиться я?

Второй тромбон, я хочу вам пожелать, чтоб на ваших похоронах так играли!

Я попрошу переписчиков, чтобы партию для идиотов покрупнее писали!

Я обещаю вам трудоустройство в подземном переходе и лично договорюсь с ментами и бандитами, чтоб вас не трогали. Но за прохожих не ручаюсь!

Вам бы вместо саксофона — бензопилу «Дружба» в руки. Звук тот же, а денег больше!

После каждого такого концерта вы должны идти в церковь и просить у Бога прощения. И на храм жертвовать не забывайте!

(Заголовок поется на мотив советской эстрадной песенки "Кто придумал этот мир?")


Источник:
http://mirvracha.ru/news/sh...
(а литературная правка моя).


Постановление Пленума Верховного Суда РФ №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» от 28 июня 2012 года может радикально изменить российское здравоохранение. Обязательный для исполнения юридический акт разрешает пациентам подавать иски при нарушении ЛПУ Закона РФ о защите прав потребителей, таким образом, окончательно утвердив постулат «медицина — сфера услуг».

Главврачам придется приложить усилия и сделать всё, что декларируется территориальной программой ОМС. Забить свои ЛПУ качественной аппаратурой, привлечь хорошими зарплатами специалистов, чтобы полностью был укомплектован штат, а пациенты забыли об очередях. Иначе ЛПУ может стать неплатежеспособным, а его главврач — безработным.

До настоящего времени пациенту нелегко было защищать себя в суде: слишком общие нормы законодательства, путаница в специфической терминологии, нежелание экспертов «топить» коллег — и отсюда, непрогнозируемый результат. Сейчас для потребителя-пациента всё будет просто: надлежащее качество услуги, полная информация об услуге и исполнителе, соблюдение сроков оказания услуги, своевременное устранение недостатков, а нет — так штрафы и неустойки.

Как обеспечить услугу в точном соответствии написанному в программе ОМС и вовремя, пациента не касается. Обещали — дайте. Подайте всю информацию о проводимом лечении, если что-то пропустили — ваши судебные проблемы. По статье 28 Закона о защите прав потребителей в случае нарушения сроков оказания услуги потребитель по своему выбору вправе назначить исполнителю новый срок или же поручить нанять для оказания услуги другого исполнителя за разумную для исполнителя цену. А потом потребовать возмещения понесенных расходов и вообще полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги, включая пресловутый материальный ущерб.

Если в стационаре нет нужного лекарственного средства, пациент может купить его и потом взыскать с больницы не только стоимость препарата, но и «надбавку» для себя в виде неустойки и компенсации морального вреда и «добавку» в фонд МСК в виде штрафа. И за такое «больной, купите сами» ЛПУ может заплатить в разы больше. И выплаты не затянешь — просрочка чревата 3% в день от полной стоимости всей услуги.

Так незатейливо государство может улучшить здравоохранение трудами самих же работников, доведя качество до уровня экстра-класса.


(Мой — И.П. — постскриптум. Прошел год. Ну, и где же это всеобщее — мгновенно и без дополнительных, сверх налогов, поборов вылеченных пациентов и хорошо оплачиваемых медиков — счастье? Единственная оставшаяся общедоступной — поликлиническая — медицина за этот год была еще больше разрушена, а вся остальная стала для больного еще дороже, потому что для государства стала еще дешевле. Государство — правящая верхушка со своей системой порабощения кого только можно поработить — желает, чтобы все рабы работали только на благосостояние правящей верхушки, но при этом каким-то образом оставались живы, работоспособны и влюблены в государство до самопожертвования по первому требованию, Но первый закон термодинамики гласит, что чем больше загребает под себя правящая верхушка, тем меньше остается всем остальным. Второй закон термодинамики гласит, что чем быстрее нарастает благоустроенность правящей верхушки, тем быстрее нарастает хаос. Экономисты давным-давно доказали, что рабский труд неэффективен, а историки — что умных правителей не бывает. А диалектика учит, что революции неизбежны, но всё повторяется.)

Сенильный параноид (сосудистая деменция лобно-подкорковая): ты говоришь с кошкой.

Сенильный галлюциноз (сосудистая деменция заднекорковая): ты говоришь с давно умершей кошкой.

Деменция альцгеймеровского типа с поздним началом: ты не можешь вспомнить, о чем только что говорил с кошкой.

Алкогольный делирий: кошка говорит с тобой, а в кошке есть что-то странное.

Параноидная шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма: кошка говорит внутри тебя.

Параноидная шизофрения, паранойяльная форма: ты боишься сболтнуть лишнего при кошке.

Параноидная шизофрения, вялотекущая (кверулянтная) форма: ты периодически пишешь жалобы в Росветнадзор о том, что каждое слово твоей кошки доказывает, что она собирается тебя отравить, а ветеринар ничего не предпринимает.

Параноидная шизофрения, аффективная форма (циклофрения, «психоз страха-счастья»): за каждое кошкино слово ты приговариваешься к страшным мучениям, но когда их проходишь, испытываешь такое наслаждение, что не смеешь возражать.

Дезорганизованная шизофрения, вялотекущая (простая) форма: тебе всегда было известно, что кошки разговаривают, как люди, но тебя это не интересует, как и ничто другое.

Дезорганизованная шизофрения, гебефреническая форма: ты учишь кошку говорить, царапая и кусая ее.

Кататоническая шизофрения, кататоническая форма: тебя озарило, что можно научить кошку говорить, открывая и закрывая ее пасть.

Кататоническая шизофрения, ипохондрическая форма: тебя озарило, что от кошкиных проклятий твои внутренности самопереварились и вытекли с поносом.

Кататоническая шизофрения, онейроидная форма: кошка рассказывает тебе сказки в лицах, пляшет и поет и корчит рожи, а ты сидишь зачарованный.

Болезнь диффузных телец Леви: каждый раз кошка рассказывает тебе на ночь страшные сказки, а каждое утро не умеет говорить.

Депрессия: кошка убеждает тебя, что, попринимав лекарство недельку-две-три, ты найдешь в себе силы спрыгнуть с девятого этажа.

Мания: кошка устает тобой восхищаться.

Истерия (конверсионно-диссоциативное расстройство): как только кошка устает тобой восхищаться, у тебя начинается судорожный припадок или отнимается половина тела.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство: каждый раз, выходя из дома, ты просишь кошку материть тебя всё время, пока ты не вернешься.

Неврастения: ты говоришь с кошкой, кошка молчит, тебя игнорирует, и это делает твою жизнь невыносимой.

Олигофрения: кошка считает лучше тебя, и тебя это не напрягает.

Синдром Каннера (врожденная дезорганизованная шизофрения?): кошка говорит вместо тебя, а ты в это время «умываешь лапкой мордочку».

Синдром Аспергера (врожденная кататоническая шизофрения?): ты разрабатываешь методику речевой психотерапии котят от синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.

Зависимое (незрелое) расстройство личности: кошка всё время дает тебе советы голосом твоей еврейской мамы.

Деликвентное расстройство личности: каждый вечер кошка уговаривает тебя пойти обоссать соседские двери, и ты не в силах отказаться.

Все лекарства со статистически доказанной эффективностью имеют строгие, статистически достоверные показания, официально выражающиеся в названиях болезней и других состояний, поименованных в действующей в данной стране адаптации Международной классификации болезней. Более того, даже «лекарства», никогда не проходившие статистически достоверных и даже вообще каких-нибудь клинических испытаний, тоже в своих национальных инструкциях по применению (очень разных в разных странах для одного и того же «лекарства») имеют утвержденные (в России федеральным Минздравом «по представлению уполномоченных органов») «показания», выраженные в тех же терминах (кодах) МКБ. Во многих странах до сих пор действует МКБ 9-го пересмотра. В России с 1999 года действует российская адаптация МКБ 10-го пересмотра (принятой Всемирной организацией здравоохранения с 1993 года). Ни в одной из этих классификаций — ни в их международных (исходных для национальных адаптаций) вариантах, ни даже в российской адаптации — нет, даже среди допустимых синонимов (и быть не может в принципе), единицы «дисциркуляторная энцефалопатия» (как и единицы «вегетативно-сосудистая дистония») — поэтому по определению не может быть и лекарств от них (ни с доказанной, ни с недоказанной, ни с никогда не проверявшейся эффективностью). А не может быть в принципе потому, что это туфта, а не диагнозы.

К сожалению, на российском фармрынке лжелекарства с никакой эффективностью (как никому не нужные на родинах импортные, так и свои, доморощенные, единственная цель продаж которых — чтобы российское фармпроизводство вообще не исчезло, а сохранилось хотя бы на вновь ставший актуальным случай экономической блокады или войны), — на российском фармрынке, повторю, лжелекарства тяжеловесно преобладают. Причины того, что статистически достоверно не испытываются в клинике «якобылекарства» российской разработки, просты: во-первых, потому, что это очень дорогое удовольствие, а во-вторых — и это, вне всякого сомнения, главное, — на разработку этих якобы перспективных (в СССР — всегда для «оборонки») лекарств угроханы годы (обычно десятилетия) и соответствующие деньги, и выдержать провальный результат полноценных клинических испытаний могут только несколько самых богатых государств (в СССР сколько-нибудь полноценные, даже по отвергнутым старинным стандартам, клинические испытания многочисленных собственных фармразработок не проводились никогда) или несколько самых богатых глобальных фармкомпаний. (Вряд ли может служить утешением то, что в Украине и Казахстане с «лекарствами»-пустышками дело обстоит еще хуже: с российского рынка хотя бы многочисленные новоукраинские пустышки по понятным причинам разом исчезли, а Казахстан, не имеющий собственных фармразработок, закупает не только никому не нужные на Западе западные, но и все новоиспекаемые украинские фарминновации подряд.)

Достаточно специалисту, знающему доказательную (статистическую) медицину (каковых в современное России катастрофически мало, а неподкупных буквально единицы) приглядеться к рекламируемым во всех СМИ и на каждом шагу «лекарствам» — все они без исключения принадлежат к одной из трех категорий: со статистически никогда не проверявшимися показаниями, со статистически доказанной неэффективностью или со статистически доказанной большей опасностью для здоровья, чем имеющиеся гомологи или аналоги, то есть, не вдаваясь в технические подробности, заменители. (Общедоступно-показательный пример: появление близкородственного химически и идентичного по желаемому эффекту, но более безопасного мебеверина — в России продается под торговой маркой «Дюспаталин» — привело к запрету во всех развитых странах дротаверина — знаменитой во всём бывшем «соцлагере» «Но-шпы», которая с тех пор звездит на российских телеэкранах вместе с «Панангином» и препаратами аспирина.) Конечно, средства массовой информации не несут ответственности за содержание размещаемой рекламы. Но потребителям — не только больным, но и медикам (хотя медики скорее провайдеры, которых благо больных интересует меньше всего) — следует помнить, что действительно эффективные лекарства в широковещательной рекламе не нуждаются (а значит, на их широковещательную рекламу никто денег выбрасывать не станет), потому что и так хорошо подаются по всему миру. А вот то, что не продается, сбрасывается в отсталые страны вроде России и остальных бывших советских и подсоветских якобы свободных республик, где за очень большие взятки можно зарегистрировать и вообще творить всё что угодно. А врачи повсюду на развалинах СССР по недостатку образования и пищи для мозга — купить-то ее не на что! — ничего, кроме рекламы, не читают и не слушают (и в принципе не могут: де-факто международного английского языка не знают и базового образования, достаточного для понимания и самостоятельной оценки того, о чем идет речь, не имеют). А еще врачи повсюду на развалинах СССР и принудительно равнявшихся на него «стран социалистического лагеря» сплошь и рядом пользуются отсутствующими даже в национальных адаптациях МКБ (где таковые не пожались разработать) псевдодиагнозами вроде дисциркуляторной энцефалопатии и вегетативно-сосудистой дистонии и даже пишут на темы этих псевдодиагнозов статьи, диссертации и монографии: псевдодиагнозы (всегда беспредельно всеобъемлющие по типу «не лишай и не понос, значит, остеохондроз») — очень полезная вещь, они позволяют не только получать научные степени и авторские гонорары, но и рекламировать и назначать псевдолекарства, получая еще и благодарность от фармфирм, существенно превышающую устное спасибо, а еще не заботиться о реальных, узких и трудоемких, диагнозах, а преспокойно делать вид, что диагностируешь и лечишь, прикрывая самое незащищенное от приключений место авторитетом жадных до мирских благ академиков и всяких прочих профессоров. (Вряд ли должно служить утешением то, что свой псевдодиагноз придумали и в США — это пресловутая фибромиалгия. Но его-то как раз всемогущие США давным-давно — в 2003 году — пропихнули аж уже во Второе международное издание Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и это несмотря на то, что до 1 июля 2014 года сами США внутри страны продолжали пользоваться МКБ-9, а МКБ-10 использовали только для общения с ВОЗ. С тех пор в США диагноз фибромиалгии в качестве основного ставится каждому десятому обращающемуся — суммарно! — за медицинской помощью, а во всем остальном мире этим национальным поветрием не болеет никто, как никто за пределами бывшего «социалистического единства» не болеет ВСД.)

Если же обсуждать возможности лечения того состояния, которое на самом деле скрыто от протеста народных масс под гораздо менее эмоционально насыщенным термином «ДЭП» — а это присутствующие и в 9-й, и в 10-й МКБ сосудистая предеменция (предслабоумие) и сосудистая деменция (слабоумие), — то на сегодняшний день единственным средством профилактики и торможения прогрессирования этого состояния является эффективный контроль артериальной гипертензии в течение круглых суток изо дня в день бесконечные годы, поскольку причиной этого состояния в подавляющем большинстве случаев являются высокие подъемы и резкие падения АД, вызывающие микро- и макроинсульты, каковые и являются его анатомическим субстратом. Регресс симптоматики предеменции и деменции в принципе возможен только в результате точного анатомического и функционального замещения погибших нервных клеток новыми. Сама природа с этой задачей не справилась и под давлением естественного отбора выбрала запрет функционально зрелым нервным клеткам быть замещаемыми незрелыми, и даже медицина, уже почти столетие (если считать с открытия инсулина в 1921 году) противоречащая естественному отбору, тоже пока что эту задачу не разрешила. Поэтому, хотя развитие сосудистой предеменции и в последующем деменции правильной антигипертензивной тактикой (обязательно включающей и немедикаментозные методы) можно предотвратить или замедлить, но ни полностью остановить его, ни тем более повернуть вспять пока еще невозможно. Это горькая правда, а всё, что вытворяют фельдшера, терапевты и неврологи в постсоветских ФАПах, поликлиниках и больницах, даже в университетских клиниках, — всего лишь сладкая сказочка (и хуже всего то, что подавляющее большинство недоученных и недокормленных постсоветских врачей, вплоть до каэмэнов, а если слушать громогласные заявления, даже до академиков, не изменяя великому октябрьскому революционному кухаркино-фельдшерскому духу, в эту сказочку верят).

Неврология понимает под головокружением (лат. «vert`igo» — тот же индоевропейский корень «vert», что и в русском слове «вертеть») ТОЛЬКО ощущение вращения или переворачивания своего тела или окружающего мира по горизонтали или вертикали, или своего проваливания, или мягкости твердой опоры (пола или асфальта, например) под ногами; а также (или) непереносимость постоянного движения мимо себя большого количества людей (например, в супермаркете) и большого количества машин (например, когда стоишь на тротуаре, а мимо тебя потоком едут машины): в этих ситуациях возникают вышеописанные ощущения; кроме того, эти вышеописанные ощущения ВСЕГДА сопровождаются тошнотой, а в тяжелых случаях рвотой, хлорозом («зеленой бледностью») и нистагмом (видимыми со стороны чрезмерными, в норме незаметными, постоянными синхронными коррекционными движениями глазных яблок, удерживающими направление взора). Всё это симптомы поражения вестибулярного аппарата (внутреннее ухо) и его центральных (практически со всеми отделами головного мозга, кроме теменных долей) нервных связей. Но в быту головокружением называют и многие другие, очень многообразные ощущения: неустойчивость из-за больных суставов или алкогольной/диабетической полиневропатии нижних конечностей; страх открытых пространств или толпы; страх даже небольшой высоты; связанная с хронической гипертензивной (из-за высоких цифр артериального давления) лакунарной энцефалопатией (мелкие инфаркты, они же ишемические инсульты), или с алкогольной/дезомрфиновой лакунарной энцефалопатией, или с постинсультной лакунарной энцефалопатией — связанная с любой из этих энцефалопатий «лобно-подкорковая» апраксия ходьбы («шел ежик по лесу, вдруг забыл, как ходить, и споткнулся»); предобморочные состояния; «гипертензивная ортостатическая гипотензия» — кратковременное падение артериального давления у гипертоников (особенно принимающих лекарства «от давления») утром после подъема с постели (механизм тот же, что и при обмороке — внезапное уменьшение кровоснабжения головного мозга, но не из-за рефлекторного быстрого расширения периферических сосудов, а из-за неспособности сосудов головного мозга быстро сузиться); «недопадения» или страх падения у паркинсоников уже на самых ранних стадиях болезни из-за невозможности постоянных, неосознаваемых, сверхбыстрых корректирующих положение центра тяжести движений; головная боль напряжения (самый частый вариант головной боли) с неприятными ощущениями стягивания, ломоты, жжения, онемения на темени, во лбу, в висках, в затылке, в шее, в руках, иногда также вдоль всей спины и в ногах (нередко даже без собственно головной боли, отчего безграмотные врачи с легкостью в голове ставят диагноз «не лишай и не понос, значит, остеохондроз»); — и т. д., и т. д., и т. д. Поэтому жалоба на «головокружение, сами что ли не знаете, как голова кружится!» для грамотного врача не означает ничего, кроме неспособности пациента к сотрудничеству (по причине, чаще всего, развивающегося «старческого» слабоумия, природной глупости или симуляции).

Предлагаю подборку интернет-страниц с прекрасным материалом для родственников и близких больных, перенесших инсульт или черепномозговую травму.

Рекомендации по реабилитации (восстановлению) после инсульта или черепномозговой травмы:
http://www.cardioneurology....

Основы ухода за больным после инсульта или черепномозговой травмы:
http://www.cardioneurology....

Лечебная гимнастика при нарушениях глотания:
http://www.cardioneurology....

Лечебная физкультура после инсульта или черепномозговой травмы:
http://www.cardioneurology....

Лечебная гимнастика при параличе лицевого нерва:
http://www.cardioneurology....

Артикуляционная гимнастика при нарушениях речи:
http://www.cardioneurology....

(Источник: http://window.edu.ru/resour...)


Права инвалидов в вопросах и ответах.

Юридическое пособие для инвалидов
и родителей детей-инвалидов.


Введение.
Установление инвалидности.
Доступная среда.
Образование.
Право на труд.
Реабилитация и социальная помощь.
Пенсии и пособия.
Жилищные права, льготы по оплате услуг ЖКХ.
Защита своих прав.


Введение

Отстаивание своих прав и законных интересов в самых различных сферах жизни является одним из проблематичных вопросов для людей с инвалидностью. На сегодняшний день приходится констатировать довольно низкий уровень правовой защиты большей части инвалидов.

Настоящая брошюра имеет своей целью донести до инвалидов информацию об основном объеме их прав в наглядной форме вопросов и ответов. В предлагаемой брошюре мы постарались охватить широкий спектр вопросов: установление инвалидности, доступная среда, реализация права на образование и права на труд, реабилитация и социальная помощь, пенсии и пособия, жилищные права, льготы по оплате услуг ЖКХ, защита своих прав.

Весь материал брошюры соответствует действующему российскому и московскому законодательству по состоянию на 1 августа 2008 г.

Брошюра выпущена в рамках проекта «Юридическая защита прав инвалидов в действии», целью которого является поощрение полного включения людей с инвалидностью в жизнь общества путем усиления защиты их прав и продвижения правового подхода к инвалидности в законодательстве и политике.

Выражаем благодарность Рабинович Юлии, Мартынюк Андрею, Свешникову Александру за помощь в подготовке материала к печати.


Установление инвалидности

1) Где устанавливают инвалидность?

В соответствии со статьей 8 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24 ноября 1995 года 181-ФЗ на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) возлагаются установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты, определение степени утраты профессиональной трудоспособности, а также разработку индивидуальной программы реабилитации.

2) Что можно сделать, если при очередном переосвидетельствовании МСЭ снимает инвалидность?

В соответствии с Правилами признании лица инвалидом, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 любое решение МСЭ можно оспорить в вышестоящий орган — главное бюро МСЭ, а решение главного бюро МСЭ — в федеральное бюро МСЭ. Решение федерального бюро является окончательным, но и в этом случае его можно оспорить в судебном порядке в соответствии с Гражданско-процессуальным кодексом РФ. Можно сразу обратиться в суд с обжалованием решения районного бюро, не обжаловав его в Главное бюро, или одновременно и в Главное бюро, и в суд. В последнем случае решение суда будет иметь большую силу.

3) Чем отличается степень ограничения трудоспособности от группы инвалидности?

К группе инвалидности привязаны разного рода льготы: внеконкурсное поступление в высшие учебные заведения (I и II группы), льготы и субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг, время, на которое устанавливается инвалидность. К степени ограничения способности к труду привязываются разного рода выплаты: пенсия, единовременная денежная выплата — и возможность трудоустройства. Если у человека III степень ограничения к трудовой деятельности, то это подразумевает его полную неспособность к трудовой деятельности и по формальным основаниям его не может принять на работу ни один работодатель.

4) Возможно ли в настоящее время установить инвалидность без назначения срока переосвидетельствования?

В связи с недавним внесением поправок в Правила признания лица инвалидом, инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования (бессрочно) в случае наличия заболеваний, которые приведены ниже.

Перечень заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категория «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет) устанавливается гражданам не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид») (введен Постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 №247).

1. Злокачественные новообразования (с метастазами и рецидивами после радикального лечения; метастазы без выявленного первичного очага при неэффективности лечения; тяжелое общее состояние после паллиативного лечения, инкурабельность заболевания с выраженными явлениями интоксикации, кахексии и распадом опухоли).

2. Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей с выраженными явлениями интоксикации и тяжелым общим состоянием.

3. Неоперабельные доброкачественные новообразования головного и спинного мозга со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций (выраженные гемипарезы, парапарезы, трипарезы, тетрапарезы, гемиплегии, параплегии, триплегии, тетраплегии) и выраженными ликвородинамическими нарушениями.

4. Отсутствие гортани после ее оперативного удаления.

5. Врожденное и приобретенное слабоумие (выраженная деменция, умственная отсталость тяжелая, умственная отсталость глубокая).

6. Болезни нервной системы с хроническим прогрессирующим течением, со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций (выраженные гемипарезы, парапарезы, трипарезы, тетрапарезы, гемиплегии, параплегии, триплегии, тетраплегии, атаксия, тотальная афазия).

7. Наследственные прогрессирующие нервно-мышечные заболевания (псевдогипертрофическая миодистрофия Дюшенна, спинальная амиотрофия Верднига–Гофмана), прогрессирующие нервно-мышечные заболевания с нарушением бульбарных функций, атрофией мышц, нарушением двигательных функций и (или) нарушением бульбарных функций.

8. Тяжелые формы нейродегенеративных заболеваний головного мозга (паркинсонизм плюс).

9. Полная слепота на оба глаза при неэффективности проводимого лечения; снижение остроты зрения на оба глаза и в лучше видящем глазу до 0,03 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения обоих глаз до 10 градусов в результате стойких и необратимых изменений.

10. Полная слепоглухота.

11. Врожденная глухота при невозможности слухоэндопротезирования (кохлеарная имплантация).

12. Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением с тяжелыми осложнениями со стороны центральной нервной системы (со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций), мышцы сердца (сопровождающиеся недостаточностью кровообращения ІІБ–III степени и коронарной недостаточностью III–IV функционального класса), почек (хроническая почечная недостаточность ПБ — III стадии).

13. Ишемическая болезнь сердца с коронарной недостаточностью III — IV функционального класса стенокардии и стойким нарушением кровообращения ПБ — III степени.

14. Болезни органов дыхания с прогредиентным течением, сопровождающиеся стойкой дыхательной недостаточностью II — III степени, в сочетании с недостаточностью кровообращения ПБ — III степени.

15. Цирроз печени с гепатоспленомегалией и портальной гипертензией III степени.

16. Неустранимые каловые свищи, стомы.

17. Резко выраженная контрактура или анкилоз крупных суставов верхних и нижних конечностей в функционально невыгодном положении (при невозможности эндопротезирования).

18. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

19. Неустранимые мочевые свищи, стомы.

20. Врожденные аномалии развития костно-мышечной системы с выраженными стойкими нарушениями функции опоры и передвижения при невозможности корригирования.

21. Последствия травматического повреждения головного (спинного) мозга со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций (выраженные гемипарезы, парапарезы, трипарезы, тетрапарезы, гемиплегии, параплегии, триплегии, тетраплегии, атаксия, тотальная афазия) и тяжелым расстройством функции тазовых органов.

22. Дефекты верхней конечности: ампутация области плечевого сустава, экзартикуляция плеча, культи плеча, предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, отсутствие трех пальцев кисти, включая первый.

23. Дефекты и деформации нижней конечности: ампутация области тазобедренного сустава, экзартикуляция бедра, культи бедра, голени, отсутствие стопы.


Доступная среда

1) Что такое доступная среда?

Доступная среда — это совокупность условий и требований, прежде всего, к создаваемой человеком окружающей городской среде (архитектурный дизайн, транспортная и инженерная инфраструктура), и информационной среде, позволяющая беспрепятственно передвигаться и воспринимать жизненно важную информацию.

В соответствии с законом города Москвы № 3 от 17 января 2001 г. «Об обеспечении беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной, транспортной и инженерной инфраструктур» инженерная, транспортная и социальная инфраструктуры — комплекс сооружений и коммуникаций транспорта, связи, инженерного оборудования, а также объектов социального и культурно-бытового обслуживания населения, обеспечивающий устойчивое развитие и функционирование поселений и территорий.

2) Какие объекты должны быть доступными для инвалидов в соответствии с законодательством?

Статья 3 закона г. Москвы «Об обеспечении беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной, транспортной и инженерной инфраструктур» определяет, какие объекты должны быть доступными для инвалидов:

– жилые здания государственного, муниципального и ведомственного жилищного фонда;

– административные здания и сооружения;

– объекты культуры и культурно-зрелищные сооружения (театры, библиотеки, музеи, места отправления религиозных обрядов и т.д.);

– объекты и учреждения образования и науки, здравоохранения и социальной защиты населения;

– объекты торговли, общественного питания и бытового обслуживания населения, финансово-банковские учреждения;

– гостиницы, отели, иные места временного проживания;

– физкультурно-оздоровительные, спортивные здания и сооружения, места отдыха, парки, сады, лесопарки, пляжи и находящиеся на их территории объекты и сооружения оздоровительного и рекреационного назначения, аллеи и пешеходные дорожки;

– объекты и сооружения транспортного обслуживания населения, связи и информации: железнодорожные вокзалы, автовокзалы, аэровокзалы, аэропорты, другие объекты автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, обслуживающие население;

– станции и остановки всех видов городского и пригородного транспорта;

– почтово-телеграфные и другие здания и сооружения связи и информации;

– производственные объекты, объекты малого бизнеса и другие места приложения труда;

– тротуары, переходы улиц, дорог и магистралей;

– прилегающие к вышеперечисленным зданиям и сооружениям территории и площади.

3) Я инвалид-колясочник. Как быть, если двери в квартире узкие и в доме нет лифта?

В соответствии со статьей 17 федерального закона «О социальной защите инвалидов в РФ» жилые помещения, занимаемые инвалидами, оборудуются специальными средствами и приспособлениями в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида, а согласно пункту 8 Правил предоставления льгот инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, по обеспечению их жилыми помещениями, оплате жилья и коммунальных услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 27 июля 1996 г. №901) инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, занимаемые ими жилые помещения могут быть заменены на другие равноценные жилые помещения в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (переселение с верхних этажей домов на нижние, приближение к месту жительства родных, близких и т.п.). Поэтому для решения проблемы доступности жилья инвалиду необходимо соответствующим образом оформить индивидуальную программу реабилитации (ИПР) — в разделе «социальная реабилитация» внести пункт о мероприятиях по обеспечению доступности жилья инвалида. Далее открываются два пути решения проблемы. Первый путь — требовать проведения мероприятий, предусмотренных ИПР, второй — требовать обмена на другое доступное жилое помещение. Но бывают такие дома, где невозможно достичь нужного результата, т. е. их нельзя сделать доступными по конструктивным и/или инженерным соображениям. В этом случае остается только второй путь — обмен. Важно иметь в виду, что окончательное решение о невозможности проведении мероприятий по обеспечению доступности объекта выносит только суд.

Примечание: Максимальный наклон пандуса составляет 12 градусов (при перепаде высот менее 45 см допускается увеличение угла наклона до 15 градусов). В случае превышения и при перепаде высот более 45 см по обеим сторонам должны быть установлены двухуровневые поручни (на высоте 0,7 и 0,9 м), ширина пандуса должна составлять 1 м при одностороннем движении. При встречном движении — 1,8 м, в случае, если перепад высот составляет более 0,8 метра, на полпути должна присутствовать горизонтальная площадка для отдыха. Радиус для разворота коляски — 1,5 м. (СНиП 35-01-2001)


Образование

1) Что такое инклюзивное образование?

Инклюзивное (включенное) образование — термин, используемый для обозначения процесса обучения детей с особыми потребностями в общеобразовательных школах. В его основу положена идеология, которая исключает любую дискриминацию учеников, но в то же время создает специальные условия для детей, имеющих особые образовательные потребности. Эта теория признает, что все дети могут полноценно учиться, а их отличительные особенности достойны уважения.

2) В коррекционной школе мой ребенок-инвалид единственный первоклассник. Класс не открывают. Что можно сделать?

Закон «Об образовании» от 10 июля 1992 года №3266-1.

Статья 5. Государственные гарантии прав граждан Российской Федерации в области образования

1. Гражданам Российской Федерации гарантируется возможность получения образования независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным организациям (объединениям), возраста, состояния здоровья, социального, имущественного и должностного положения, наличия судимости...

2. Государство обеспечивает гражданам право на образование путем создания системы образования и соответствующих социально– экономических условий для получения образования.

3. Государство гарантирует гражданам общедоступность и бесплатность дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования и начального профессионального образования, а также на конкурсной основе бесплатность среднего профессионального, высшего профессионального и послевузовского профессионального образования в государственных и муниципальных образовательных учреждениях в пределах федеральных государственных образовательных стандартов, федеральных государственных требований и устанавливаемых в соответствии с пунктом 2 статьи 7 настоящего Закона образовательных стандартов и требований, если образование данного уровня гражданин получает впервые, в порядке, предусмотренном настоящим Законом...»

Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Статья 19. Образование инвалидов:

Государство гарантирует инвалидам необходимые условия для получения образования и профессиональной подготовки.

Профессиональное образование инвалидов в образовательных учреждениях различных типов и уровней осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Для инвалидов, нуждающихся в специальных условиях для получения профессионального образования, создаются специальные профессиональные образовательные учреждения различных типов и видов или соответствующие условия в профессиональных образовательных учреждениях общего типа.»

Необходимо обратиться в письменном виде с жалобой в управление образования по месту нахождения школы. В жалобе объясните ситуацию и попросите принять меры для реализации права ребенка на получение образования по выбору родителей.

Жалоба составляется в двух экземплярах, один экземпляр с отметкой о принятии должен храниться у Вас. В соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрении обращений граждан Российской Федерации» в течение месяца Управление образования должно отреагировать на жалобу в письменном виде. По результатам ответа можете предпринимать дальнейшие действия.

3) Что делать, если абитуриенту-инвалиду на вступительных экзаменах в вуз намеренно занижают оценки, чтобы не принимать его?

В соответствие с п. 30 Порядка приема в государственные образовательные учреждения высшего профессионального образования (высшие учебные заведения) Российской Федерации, учрежденные федеральными органами власти, утвержденного Приказом Минобразования РФ от 14 января 2003 г. №50, если абитуриент считает, что ему поставлена неправильная оценка на вступительном экзамене, он может подать апелляцию в апелляционную комиссию, которая создается в каждом вузе одновременно с приемной комиссией. Если оценка не будет изменена апелляционной комиссией, инвалид может обратиться в суд с иском о признании действий сотрудников вуза незаконными и с требованием обязать вуз принять его. При этом следует четко определить причины, по которым была занижена оценка. Таких причин может быть две — необъективная оценка знаний абитуриента или предъявление завышенных требований к нему. Оба действия являются незаконными.

Согласно п. 7 указанного выше Порядка вуз обязан обеспечить объективность оценки способностей и склонностей поступающих. Согласно п. 12 Порядка запрещается вводить в программы вступительных испытаний вопросы, выходящие за рамки примерных программ по общеобразовательным предметам среднего (полного) общего образования, разработанных Минобразования России. Иначе говоря, абитуриенту нельзя задавать на экзамене вопросы о том, что не предусмотрено программой общеобразовательной школы. При рассмотрении иска в суде следует потребовать проведения экспертизы знаний инвалида на предмет их соответствия тому уровню, который нужен для поступления в вуз. При этом следует помнить, что согласно п. 3 ст. 16 Закона Российской Федерации «Об образовании» от 12 июля 1992 г. №3266-1, дети-инвалиды и инвалиды I и II группы имеют право поступать вне конкурса в государственные и муниципальные учреждения высшего профессионального образовании при условии успешной сдачи экзаменов. То есть для зачисления в вуз достаточно, чтобы они сдали вступительные экзамены на оценку «удовлетворительно». Экспертиза будет представлять собой экзамены по предметам, которые сдают при поступлении в вуз. Эти экзамены принимают независимые специалисты. Если экспертиза покажет, что инвалид обладает уровнем знаний, необходимым для поступления в вуз, это будет основным доказательством противоправных действий сотрудников приемной комиссии.

4) Правомерен ли отказ инвалиду-колясочнику в приеме в высшее учебное заведение на основании отсутствия в вузе необходимых условий для инвалидов-колясочников?

Отказ в предоставлении необходимых образовательных услуг по мотивам отсутствия в вузе условий для обучения колясочников неправомерен. Это по сути одна из форм дискриминации инвалидов. В данном случае имеет место нарушение конституционного принципа равноправия граждан, гарантированного высшим законом страны — Конституцией РФ. Закон «Об образовании» в ст. 5 также говорит о том, что гражданам РФ независимо от состояния здоровья гарантируется возможность получения образования. Государство гарантирует гражданам возможность получения высшего профессионального образования на конкурсной основе с учетом льгот, предоставляемых инвалидам законодательством. Недоступность того или иного образовательного учреждения не может служить препятствием для ограничения конституционного права на образование. Ст. 17 Градостроительного кодекса РФ и ст. 15 ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» предусматривают, что разработка проектных решений на новое строительство и реконструкцию зданий, сооружений без приспособления указанных объектов для доступа к ним инвалидов и использования их инвалидами не допускается. Эта же норма предусматривает, что в случаях, когда действующие объекты невозможно полностью приспособить для нужд инвалидов, собственниками этих объектов должны осуществляться меры, обеспечивающие удовлетворение минимальных потребностей инвалидов. Таким образом, невыполнение органами государственной власти и местного самоуправления возложенных на них обязательств не может служить основанием для отказа в приеме инвалидов. Законодательство с учетом потребностей и особенностей поступающих предлагает им широкий спектр форм обучения по освоению образовательных программ. Как показывает практика, оптимальной формой обучения для студента-колясочника является освоение образовательной программы в очно-заочной форме.


Право на труд

1) Какие трудовые льготы имеют инвалиды и родители детей-инвалидов?

В соответствии с ТК РФ и ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» предусмотрены следующие льготы:

– специальные рабочие места для трудоустройства инвалидов;

– создание необходимых условий труда в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида.

– для инвалидов I и II групп устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда.

– при направлении в служебные командировки, привлечение инвалидов к сверхурочным работам, работе в выходные дни и ночное время допускается только с их письменного согласия и при условии, если такие работы не запрещены им по состоянию здоровья (ночное время — время с 22 часов до 6 часов; продолжительность сверхурочной работы не должна превышать для каждого работника 4 часов в течение двух дней подряд и 120 часов в год).

– инвалидам предоставляется ежегодный отпуск не менее 30 календарных дней

– работающим инвалидам предоставляется отпуск без сохранения заработной платы до 60 календарных дней в году;

– дополнительные выходные дни лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства (по письменному заявлению предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из указанных лиц либо разделены ими между собой по их усмотрению).

2) Я работаю слесарем-сборщиком. Имею инвалидность по общему заболеванию. Инвалидом стал, работая на данном предприятии. Может ли администрация уволить меня в связи с сокращением штата?

Трудовым Кодексом РФ (ТК РФ) предусмотрены следующие гарантии отдельным категориям работников при сокращении:

Статья 179 ТК РФ. Преимущественное право на оставление на работе при сокращении численности или штата работников

При сокращении численности или штата работников преимущественное право на оставление на работе предоставляется работникам с более высокой производительностью труда и квалификацией. При равной производительности труда и квалификации предпочтение в оставлении на работе отдается:

– семейным при наличии двух или более иждивенцев (нетрудоспособных членов семьи, находящихся на полном содержании работника или получающих от него помощь, которая является для них постоянным и основным источником средств к существованию);

– лицам, в семье которых нет других работников с самостоятельным заработком;

– работникам, получившим в период работы у данного работодателя трудовое увечье или профессиональное заболевание;

– инвалидам Великой Отечественной войны и инвалидам боевых действий по защите Отечества;

– работникам, повышающим свою квалификацию по направлению работодателя без отрыва от работы.

Коллективным договором могут предусматриваться другие категории работников, пользующиеся преимущественным правом на оставление на работе при равной производительности труда и квалификации.

Вы подпадаете под одну из указанных в статье категорий, как работник, получивший профессиональное заболевание, следовательно, Вы имеете преимущественное право на оставление на работе.

Кроме того, увольнение работника по основанию, предусмотренному пунктом 2 статьи 81 ТК РФ, допускается, если невозможно перевести работника с его письменного согласия на другую имеющуюся у работодателя работу (как вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работника, так и вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу), которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья. При этом работодатель обязан предлагать работнику все отвечающие указанным требованиям вакансии, имеющиеся у него в данной местности. Предлагать вакансии в других местностях работодатель обязан, если это предусмотрено коллективным договором, соглашениями, трудовым договором.

2) Присвоена III гр. инвалидности (инсульт) с переводом на легкий труд. Легкий труд не нашли. До досрочной пенсии осталось 2 месяца. В связи с этим дали очередной отпуск (оставшиеся 14 дней) и отпуск без содержания. Как нам действовать?

Ваш работодатель сделал все в соответствии со ст. 73 Трудового Кодекса РФ, в которой указано, что если работник, нуждающийся в соответствии с медицинским заключением во временном переводе на другую работу на срок до четырех месяцев, отказывается от перевода, либо соответствующая работа у работодателя отсутствует, работодатель обязан на весь указанный в медицинском заключении срок отстранить работника от работы с сохранением места работы (должности). В период отстранения от работы заработная плата работнику НЕ НАЧИСЛЯЕТСЯ, за исключением случаев, предусмотренных ТК РФ, иными федеральными законами, коллективным договором, соглашениями, трудовым договором.

Реабилитация и социальная помощь

1) Что такое индивидуальная программа реабилитации (ИПР)?

Статья 11 федерального закона «О социальной защите инвалидов в РФ» дает определение индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР).

Индивидуальная программа реабилитации — разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий. Этот комплекс включает в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

ИПР инвалида является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

В ИПР инвалида указываются как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Объем реабилитационных мероприятий, предусмотренных ИПР инвалида, не может быть меньше установленного федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.

ИПР имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другими аналогичными средствами.

Если предусмотренное ИПР техническое средство реабилитации либо услуга не могут быть предоставлены инвалиду или если инвалид приобрел соответствующее средство либо оплатил услугу за собственный счет, то ему выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства реабилитации, услуги, которые должны быть предоставлены инвалиду.

2) Как инвалиду получить индивидуальную карту медико-социальной реабилитации (ИПР), если группа инвалидности получена в 1993 году? Обязательно ли для этого повторно проходить МСЭ?

ИПР — это индивидуальная программа реабилитации, а не карта. Это единый документ, в котором сводится весь комплекс реабилитационных мероприятий для конкретного человека с инвалидностью. ИПР разрабатывается, как правило сроком на 1 год.

Для получения ИПР проходить переосвидетельствование повторно НЕ НУЖНО. Встречаются случаи, когда при обращении инвалида в бюро МСЭ для разработки ИПР его просят пройти переосвидетельствование, в связи с тем, «что справка об инвалидности старой формы». Такие требования неправомерны, прежние справки об инвалидности, выданные органами ВТЭК, действительны. Будьте внимательны, надо подписывать заявление с просьбой именно о разработке ИПР, а не о проведении переосвидетельствования.

3) Какие технические средства реабилитации для инвалидов предусмотрены законодательством?

В соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в РФ» бесплатно инвалидам предоставляются технические средства реабилитации и услуг в соответствии с Федеральным перечнем, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. №2347-р.

Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.

Реабилитационные мероприятия

1. Восстановительная терапия (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).

2. Реконструктивная хирургия (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности).

3. Санаторно-курортное лечение.

4. Протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов.

5. Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации).

Технические средства реабилитации

6. Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни.

7. Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные.

8. Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы.

9. Ортопедическая обувь.

10. Противопролежневые матрацы и подушки.

11. Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов.

12. Специальная одежда.

13. Специальные устройства для чтения «говорящих книг», для оптической коррекции слабовидения.

14. Собаки-проводники с комплектом снаряжения.

15. Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом.

16. Сигнализаторы звука световые и вибрационные.

17. Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления.

18. Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами.

19. Телефонные устройства с текстовым выходом.

20. Голосообразующие аппараты.

21. Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче– и калоприемники).

22. Абсорбирующее белье, памперсы.

23. Кресла-стулья с санитарным оснащением.

Услуги

24. Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия.

25. Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации).

26. Предоставление услуг по сурдопереводу.

4) Что такое социальная помощь? Какие бывают виды социальной помощи?

Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов представляет собой деятельность по удовлетворению потребностей указанных граждан в социальных услугах.

Социальное обслуживание включает в себя совокупность социальных услуг, которые предоставляются гражданам пожилого возраста и инвалидам на дому или в учреждениях социального обслуживания независимо от форм собственности.

К социальным услугам относятся:

– оказание разносторонней социально-бытовой помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении.

– разовое обеспечение остро нуждающихся бесплатным горячим питанием или продуктовыми наборами;

– обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости;

– разовое оказание материальной помощи;

– содействие в получении временного жилого помещения;

– организацию юридической помощи в целях защиты прав обслуживаемых лиц;

– организацию экстренной медико-психологической помощи с привлечением для этой работы психологов и священнослужителей и выделением для этих целей дополнительных телефонных номеров;

– иные срочные социальные услуги.

С целью охвата всех категорий, нуждающихся в социальной помощи законодательство различает следующие виды социальной помощи:

– социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание);

– полустационарное социальное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания учреждений социального обслуживания;

– стационарное социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах, пансионатах и других учреждениях социального обслуживания независимо от их наименования);

– срочное социальное обслуживание;

– социально-консультативную помощь.

5) Врач назначил лекарство, но оно не входит в перечень бесплатных. Назначение лекарственной терапии регулярное — 4 раза в год (в течение 5 лет). Куда можно обратиться по поводу возмещения затрат на лекарство?

В соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. №2347-р, лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности, входит в реабилитационные мероприятия (восстановительная терапия и реконструктивная хирургия). Для возмещения затраченных на реабилитацию средств Вам необходимо обратиться в ФСС. Нужно написать заявление о возмещении затрат и приложить документы, подтверждающие что средства были действительно потрачены на реабилитацию (на лекарства)


Пенсии и пособия

1) В чем разница между трудовой и социальной пенсией?

Социальная пенсия — это гарантированная государством денежная выплата по различным основаниям, в том числе и по инвалидности. Трудовая пенсия по инвалидности назначается лицам, имеющим трудовой стаж. Если социальная пенсия оформляется органами соцзащиты, то для получения трудовой пенсии необходимо обратиться в территориальное отделение Пенсионного фонда РФ.

Трудовая пенсия по инвалидности устанавливается независимо от причины инвалидности, продолжительности страхового стажа застрахованного лица, продолжения инвалидом трудовой деятельности, а также от того, наступила ли инвалидность в период работы, до поступления на работу или после прекращения работы.

2) Как производится пенсионное обеспечение инвалидов, осужденных к лишению свободы?

Пенсионное обеспечение инвалидов, осужденных к лишению свободы, регулируется Уголовно-исполнительным Кодексом РФ.

Осужденные имеют право на общих основаниях на государственное пенсионное обеспечение в старости, при инвалидности, потере кормильца и в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Пенсии зачисляются на лицевой счет осужденного органами соцзащиты по месту нахождения учреждения уголовно-исполнительной системы.

3) Ребенок-инвалид находится под опекой. Опекуну отказывают в выплате денежных средств на том основании, что ребенок получает пенсию по инвалидности. Правомерно ли это?

Если ребенок не находится на полном государственном обеспечении, отказ в выплате денежных средств опекуну неправомерен.

Семейный Кодекс РФ в ст. 150 п. 5. предусматривает, что обязанности по опеке и попечительству в отношении ребенка, находящегося под опекой (попечительством), исполняются опекуном (попечителем) безвозмездно.

На содержание ребенка опекуну (попечителю) ежемесячно выплачиваются денежные средства в порядке и размере, установленных законами субъекта Российской Федерации.

Не выплачиваются денежные средства на содержание подопечных, находящихся на полном государственном обеспечении в образовательных учреждениях, лечебных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и других аналогичных учреждениях.

Также не выплачиваются денежные средства на тех подопечных, которые с ведома и согласия родителей находятся под опекой (попечительством) у третьих лиц, но при этом отсутствуют установленные органами опеки и попечительства обстоятельства, в соответствии с которыми осуществление родителями родительских прав и выполнение родительских обязанностей по воспитанию и содержанию детей противоречит их правам и интересам.

4) Я работаю, а моему ребенку-инвалиду требуется длительное лечение сопутствующего заболевания в стационарном ЛПУ. Необходимо совместное пребывание вместе с ним. Могу ли я рассчитывать на полную компенсацию по больничному листу?

Да, в соответствии со ст. 6 Закона от 25 декабря 2006 г. № 255– ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию», Вам должны выплачивать пособие по временной нетрудоспособности. В случае ухода за больным ребенком– инвалидом в возрасте до 15 лет за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных в части 1 настоящей статьи, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

5) Имеют ли право на получение пенсии инвалиды без ограничения способности к трудовой деятельности?

К сожалению, нет. Условием назначения и выплаты как социальной, так и трудовой пенсий по инвалидности является наличие ограничения способности к трудовой деятельности I, II или III степени. Степень ограничения способности к трудовой деятельности определяется по медицинским показаниям, в том числе и инвалидам с детства. Для инвалидов, не имеющих ограничений способности к трудовой деятельности, предусмотрены только льготы и ежемесячная денежная выплата.

7) Я мать ребенка-инвалида. Слышала, что мне должны назначить пенсию раньше достижения пенсионного возраста. Если это так, то какие документы нужны?

Пенсионным законодательством Российской Федерации предусмотрено право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в возрасте 50 лет матери ребенка-инвалида. Непременным условием является наличие у матери на дату назначения пенсии не менее 15 лет страхового стажа и воспитание этого ребенка до восьмилетнего возраста. При этом не имеет значения продолжительность периода нахождения в такой инвалидности и возраст ребенка, в котором он был признан инвалидом, если при первичном освидетельствовании установлена причина «инвалидность с детства». Для назначения пенсии предъявляется свидетельство о рождении ребенка, справка из жилищных органов или органов местного самоуправления (в качестве документов, подтверждающих факт воспитания до восьмилетнего возраста). Пенсия устанавливается независимо от того, проживал ли ребенок вместе с матерью или отдельно от нее (например, в детском доме, школе-интернате и т.д.). Однако есть одно исключение: лишенная родительских прав мать не имеет права на льготную пенсию.

9) Я получаю пенсию по потере кормильца. Но недавно мне оформили инвалидность II группы. Могу ли я получать теперь две пенсии?

Нет, не можете. Оформление в этом случае двух пенсий законодательством не предусмотрено. Но вы имеете право выбора наибольшей из двух пенсий. В отделе Пенсионного фонда на основании документов необходимо получить консультацию, а потом решить, какая из пенсий будет для Вас наиболее выгодной. При наличии документа об инвалидности Вы имеете право подать заявление на установление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Законом № 122-ФЗ от 22.08.2004 г.

10) Я не работаю. Осуществляю уход за своим ребенком-инвалидом. Положены ли мне какие-нибудь выплаты?

Да. Законом предусмотрена компенсация в размере 1200 рублей «...неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет...» (Указ Президента РФ от 13 мая 2008 г. №774 «О дополнительных мерах социальной поддержки лиц, осуществляющих уход за нетрудоспособными гражданами»)


Жилищные права, льготы по оплате услуг ЖКХ

1) Имеет ли право инвалид, состоящий на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении, на первоочередное получение жилья в Москве?

Нет, в новом Жилищном Кодексе отсутствует порядок первоочередного предоставления жилого помещения. Во внеочередном порядке жилые помещения по договорам социального найма предоставляется:

– гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

– детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по окончании их пребывания в образовательных и иных учреждениях, в том числе в учреждениях социального обслуживания, в приемных семьях, детских домах семейного типа, при прекращении опеки (попечительства), а также по окончании службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или по возвращении из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы;

– гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в предусмотренном пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного Кодекса перечне.

2) Наш ребенок — инвалид. Передвигается на коляске. Квартира, в которой мы живем, не подходит для него. В коляске по ней передвигаться невозможно. Имеем ли мы право требовать замену жилого помещения на подходящее?

Да, если Вы живете в Москве, Вы можете обратиться в Департамент жилищной политики в соответствии со ст. 20 п. 6. Закона г. Москвы от 14 июня 2006 г. №29 «Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения», где указано, что жителям города

Москвы, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а также инвалидам, семьям, имеющим детей-инвалидов, которым по заключению лечебных учреждений либо в соответствии с их индивидуальной программой реабилитации рекомендовано проживание в жилых помещениях, отвечающих требованиям индивидуальной программы реабилитации, жилые помещения предоставляются в специально построенных домах либо в жилых помещениях, отвечающих требованиям индивидуальной программы реабилитации. К заявлению о предоставлении жилого помещения следует приложить копию ИПР с соответствующими рекомендациями.

На федеральном уровне этот вопрос регулируется Постановлением Правительства РФ от 27 июля 1996 г. №901 «О предоставлении льгот инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, по обеспечению их жилыми помещениями, оплате жилья и коммунальных услуг»:

7. При предоставлении жилого помещения инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, учитываются рекомендации индивидуальной программы реабилитации инвалида, состояние его здоровья, а также другие обстоятельства (приближение к лечебно-профилактическому учреждению, месту жительства родных, близких и т.п.).

8. Инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, занимаемые ими жилые помещения могут быть заменены на другие равноценные жилые помещения в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (переселение с верхних этажей домов на нижние, приближение к месту жительства родных, близких и т.п.).

3) Какие льготы на оплату коммунальных услуг имеют инвалиды?

Предоставление льгот по оплате жилья и коммунальных услуг для инвалидов и семей, имеющих детей инвалидов регулируется Постановлением Правительства РФ от 27 июля 1996 г. №901 «О предоставлении льгот инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, по обеспечению их жилыми помещениями, оплате жилья и коммунальных услуг».

Инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется скидка не ниже 50 процентов оплаты жилья в домах государственного, муниципального и общественного жилищного фонда, оплаты коммунальных услуг (независимо от принадлежности жилищного фонда), а в жилых домах, не имеющих центрального отопления, — стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению.

Дополнительная жилая площадь, занимаемая инвалидом, в том числе в виде отдельной комнаты, не считается излишней и подлежит оплате в одинарном размере с учетом предоставляемых льгот.

Основанием для предоставления льгот по оплате жилья, коммунальных услуг и приобретаемого топлива является справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы.

В Москве льготы по оплате жилья и коммунальных услуг регулируются Постановлением Правительства Москвы от 7 декабря 2004 г. №850-ПП «О порядке и условиях обеспечения мер социальной поддержки граждан по оплате жилья и коммунальных услуг». Инвалидам-москвичам предоставляются следующие льготы:

– оплата в размере 50 процентов стоимости занимаемой общей площади жилых помещений (в коммунальных квартирах — жилой площади) государственного и муниципального жилищного фонда;

– оплата в размере 50 процентов стоимости коммунальных услуг (отопления, водоснабжения, канализации, горячего водоснабжения (подогрева воды), электроэнергии, газа) независимо от вида жилищного фонда. В домах, не имеющих центрального отопления, предоставляется скидка в размере 50 процентов от стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению;

– оплата в размере 50 процентов стоимости вывоза и обезвреживания твердых бытовых отходов независимо от вида жилищного фонда.

4) Какие категории инвалидов имеют право на дополнительную жилую площадь?

Перечень заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь утвержден Постановлением Правительства РФ от 21 декабря 2004 г. №817. В него вошли следующие заболевания:

1. Активные формы туберкулеза всех органов и систем.

2. Психические заболевания, требующие обязательного диспансерного наблюдения.

3. Трахеостома, каловые, мочевые и влагалищные свищи, пожизненная нефростома, стома мочевого пузыря, не корригируемое хирургически недержание мочи, противоестественный анус, пороки развития лица и черепа с нарушением функций дыхания, жевания, глотания.

4. Множественные поражения кожи с обильным отделяемым.

5. Проказа.

6. ВИЧ-инфекция у детей.

7. Отсутствие нижних конечностей или заболевания опорно-двигательной системы, в том числе наследственного генеза, со стойким нарушением функции нижних конечностей, требующие применения инвалидных кресел-колясок.

8. Органические заболевания центральной нервной системы со стойким нарушением функции нижних конечностей, требующие применения инвалидных кресел-колясок, и (или) с нарушением функции тазовых органов.

9. Состояние после трансплантации внутренних органов и костного мозга.

10. Тяжелые органические поражения почек, осложненные почечной недостаточностью II–III степени.

Следует также учитывать, что до сих пор не отменен Список болезней, дающих право лицам, страдающим ими, пользования дополнительной комнатой или дополнительной жилой площадью (утв. Циркуляром НКВД от 13 января 1928 г. №27 и НКЗдрава РСФСР от 19 января 1928 г. №15):

Список болезней, дающих право лицам, страдающим ими, пользования дополнительной комнатой или дополнительной жилой площадью
(утвержден циркуляром НКВД РСФСР от 13 января 1928 г. №27 и НКЗдрава РСФСР от 19 января 1928 г. №15)

А. Болезни, дающие право лицам, страдающим ими, пользования дополнительной (отдельной) комнатой.

I. Болезни, угрожающие заражением окружающим:

1. Активные формы туберкулеза легких и прочих органов с выделением туберкулезной палочки, устанавливаемой путем повторного лабораторного контроля.

2. Проказа.

II. Болезни, при которых совместное жительство со страдающими ими невозможно для окружающих:

1. Душевные болезни.

2. Тяжелые формы психоневрозов: эпилепсия, травматический психоневроз, психастения и истерия, сопровождающиеся потерей сознания и резко выраженными припадками.

III. Болезни, не поддающиеся лечению, при которых, вследствие вызываемой ими неопрятности, совместное сожительство со страдающими ими невозможно:

1. Каловый и мочевой свищи, а также недержание мочи и кала.

2. Злокачественные опухоли, сопровождающиеся обильными выделениями.

3. Множественные поражения кожи с обильными выделениями.

4. Гангрена и абсцесс легких.

5. Гангрена конечностей.

Б. Болезни, дающие право лицам, страдающим ими, пользования дополнительной жилой площадью.

1. Туберкулез легких и прочих органов в активной форме.

2. Тяжелое расстройство дыхания вследствие эмфиземы легких и астмы.

3. Хронические тяжелые органические расстройства сердечной деятельности (эндокардит, миокардит, грудная жаба и т.п.).

4. Беременность за два месяца до родов и до ее окончания.

5) При получении квартиры для ребенка-колясочника нужна ли запись в ИПР? Учитывается ли поэтажность, либо другие условия? Что нужно делать и куда обратиться, чтобы улучшить условия для ребенка? Мы, как первоочередники, с 1995 г. получили (после обращения в Правительство г. Москвы) предложение квартиры на 8-м этаже в Алтуфьево. От таких неприемлемых условий мы отказались.

При предоставлении жилого помещения этажность учитывается в случае отсутствии лифтов в доме. Если имеются грузовой и пассажирский лифты, то, как правило, могут дать квартиру на любом этаже для инвалида-колясочника. За Вами остается право просить предоставить другой этаж, в том числе на основании индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Если в ИПР указано, к примеру, «не выше 2-го этажа», то Департамент жилищной политики должен воспринимать запись в ИПР как обязательную к исполнению.


Защита своих прав

1) Я инвалид-колясочник. Управа района вынесла отрицательное решение по моему заявлению об установке пандуса в подъезде жилого дома, в котором я проживаю. Подскажите, пожалуйста, как я могу обжаловать решение управы.

Во-первых, Вы можете обжаловать решение управы либо в префектуру вашего округа, либо в районный суд по месту жительства на основании Закона РФ от 27 апреля 1993 г. №4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан».

В жалобе надо указать на нарушение ст. 15 Федерального Закона «О социальной защите инвалидов в РФ», в соответствии с которой органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм создают условия инвалидам для беспрепятственного доступа к объектам социальной инфраструктуры, включая жилье.

2) В каких случаях органы прокуратуры вправе самостоятельно обратиться в суд в защиту прав и интересов инвалида?

Право прокурора предъявлять и поддерживать в суде исковое заявление в интересах пострадавших закреплено в статье 27 Федерального Закона РФ от 17 января 1992 г. № 2202-I «О прокуратуре Российской Федерации». Осуществить это право прокурор может только в определенных случаях, а именно:

– когда пострадавший по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не может лично отстаивать в суде или арбитражном суде свои права и свободы;

– нарушены права и свободы значительного числа граждан;

– нарушение приобрело особое общественное значение.

Эти положения также были закреплены Гражданским процессуальным кодексом РФ. В соответствии с ч. 1 ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований. Заявление в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина может быть подано прокурором только в случае, если гражданин по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности и другим уважительным причинам не может сам обратиться в суд.

В случае обращения прокурора в защиту законных интересов гражданина в заявлении должно содержаться обоснование невозможности предъявления иска самим гражданином. При этом должны быть представлены доказательства, подтверждающие невозможность самостоятельного обращения, и приложены копии документов.

Право оценки уважительности причин, по которым гражданин сам не может обратиться в суд, принадлежит суду.

3) По каким вопросам и как можно обратиться к Уполномоченному по правам человека в РФ?

Институт Уполномоченного по правам человека является сравнительно новым действенным механизмом защиты прав и свобод граждан.

Уполномоченный по правам человека принимает к рассмотрению жалобы и заявления граждан на нарушения прав и свобод человека и гражданина, действия и бездействия органов государственной власти и органов местного самоуправления, которые нарушают или нарушили права и свободы.

Основными требованиями к жалобе (заявлению) являются:

1. если ранее заявитель обжаловал эти решения или действия (бездействие) в судебном либо административном порядке, но не согласен с решениями, принятыми по его жалобе.

2. Жалоба должна быть подана Уполномоченному не позднее истечения года со дня нарушения прав и свобод заявителя или с того дня, когда заявителю стало известно об их нарушении.

3. Жалоба должна содержать:

– фамилию, имя, отчество и адрес заявителя

– изложение существа решений или действий (бездействия), нарушивших или нарушающих, по мнению заявителя, его права и свободы

– сопровождаться копиями решений, принятых по его жалобе, рассмотренной в судебном или административном порядке

О результатах рассмотрения жалобы Уполномоченный обязан известить заявителя.

В случае установления факта нарушения прав заявителя Уполномоченный обязан принять меры в пределах его компетенции, определенной Федеральным конституционным законом.

Уполномоченный обязан направить государственному органу, органу местного самоуправления или должностному лицу, в решениях или действиях (бездействии) которых он усматривает нарушение прав и свобод граждан, свое заключение, содержащее рекомендации относительно возможных и необходимых мер восстановления указанных прав и свобод.

Даже поверхностный анализ прав и обязанностей Уполномоченного по правам человека позволяет понять насколько этот способ защиты прав может быть эффективным. Особенно это касается тех случаев, когда лицо, права которого нарушены, является инвалидом. Его мобильные возможности могут быть сильно ограничены.

Все виды обращений в адрес Уполномоченного не облагаются госпошлиной, в том числе те, на основании которых Уполномоченный подает иск в суд.

4) Мы — группа родителей детей-инвалидов — хотели бы официально объединиться, чтобы легче было решать проблемы наших детей. В какой форме лучше нам объединиться?

Законами РФ «Об общественных объединениях» и «О некоммерческих организациях» предусмотрено гарантированное Конституцией РФ право граждан на объединение для защиты своих интересов. Форма объединения зависит от конкретных целей. В Вашем случае это может быть общественная организация, фонд, либо автономная некоммерческая организация.

Но прежде чем решать вопрос о создании организации, рекомендуем начать с поиска — возможно, подобная организация уже существует, и Вам просто нужно влиться в ее ряды.

5) Имеют ли право инвалиды на бесплатную юридическую помощь? Если да, то каким образом ее можно получить?

Бесплатная юридическая помощь предусмотрена Законом «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в РФ». Бесплатная юридическая помощь гражданам предоставляется, если среднедушевой доход семей граждан (или одиноко проживающих граждан) ниже величины прожиточного минимума и в следующих случаях:

1) истцам — по рассматриваемым судами первой инстанции делам о взыскании алиментов, возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью;

2) ветеранам Великой Отечественной войны — по вопросам, не связанным с предпринимательской деятельностью;

3) гражданам Российской Федерации — при составлении заявлений о назначении пенсий и пособий;

4) гражданам Российской Федерации, пострадавшим от политических репрессий, — по вопросам, связанным с реабилитацией.

Перечень документов, необходимых для получения гражданами Российской Федерации юридической помощи бесплатно, а также порядок предоставления указанных документов определяются законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Юридическая помощь оказывается во всех случаях бесплатно несовершеннолетним, содержащимся в учреждениях системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.

В соответствии с Законом г. Москвы от 4 октября 2006 г. №49 «Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи гражданам Российской Федерации в городе Москве» бесплатную юридическую помощь гражданам в городе Москве оказывают адвокаты, сведения о которых внесены в Реестр адвокатов города Москвы.

Вышеуказанный Закон расширил случаи предоставления бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам отдельных категорий. Юридическая помощь оказывается бесплатно в следующих случаях:

1) истцам — по рассматриваемым судами первой инстанции делам о взыскании алиментов, возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью;

2) ветеранам Великой Отечественной войны — по вопросам, не связанным с предпринимательской деятельностью;

3) инвалидам I группы или имеющим ограничения способности к трудовой деятельности III степени — по вопросам, не связанным с предпринимательской деятельностью;

4) гражданам — при составлении заявлений о назначении пенсий и пособий;

5) гражданам, пострадавшим от политических репрессий, — по вопросам, связанным с реабилитацией.

Для получения бесплатной юридической помощи следует обращаться в территориальное подразделение органа социальной защиты населения г.Москвы.

Под малоимущими гражданами Закон предусматривает тех граждан, среднедушевой доход семей которых на дату обращения в территориальное подразделение органа социальной защиты населения ниже величины прожиточного минимума, установленного на душу населения в городе Москве, а также одиноко проживающих граждан, доходы которых ниже указанной величины,

6) Мне отказали в решении проблемы на основании нормативного акта, который, как я считаю, противоречит Конституции РФ. Как мне дальше действовать?

Правом на обращение в Конституционный Суд Российской Федерации с индивидуальной или коллективной жалобой на нарушение конституционных прав и свобод обладают граждане, чьи права и свободы нарушаются законом, примененным или подлежащим применению в конкретном деле, и объединения граждан, а также иные органы и лица, указанные в федеральном законе.

К жалобе прилагается копия официального документа, подтверждающего применение либо возможность применения обжалуемого закона при разрешении конкретного дела. Выдача заявителю копии такого документа производится по его требованию должностным лицом или органом, рассматривающим дело.

Федеральным конституционным законом «О Конституционном Суде Российской Федерации» от 21.07.1994 №1-ФКЗ предусмотрены определенные требования к обращению в КС РФ.

Обращение направляется в Конституционный Суд Российской Федерации в письменной форме и подписывается управомоченным лицом (управомоченными лицами).

В обращении должны быть указаны:

1) Конституционный Суд Российской Федерации в качестве органа, в который направляется обращение;

2) наименование заявителя (в жалобе гражданина — фамилия, имя, отчество), адрес и иные данные о заявителе;

3) необходимые данные о представителе заявителя и его полномочиях, за исключением случаев, когда представительство осуществляется по должности;

4) наименование и адрес государственного органа, издавшего акт, который подлежит проверке, либо участвующего в споре о компетенции;

5) нормы Конституции Российской Федерации и настоящего Федерального конституционного закона, дающие право на обращение в Конституционный Суд Российской Федерации;

6) точное название, номер, дата принятия, источник опубликования и иные данные о подлежащем проверке акте, о положении Конституции Российской Федерации, подлежащем толкованию;

7) конкретные, указанные в настоящем Федеральном конституционном законе основания к рассмотрению обращения Конституционным Судом Российской Федерации;

8) позиция заявителя по поставленному им вопросу и ее правовое обоснование со ссылкой на соответствующие нормы Конституции Российской Федерации;

9) требование, обращенное в связи с запросом, ходатайством, жалобой к Конституционному Суду Российской Федерации;

10) перечень прилагаемых к обращению документов.

К направляемому в Конституционный Суд Российской Федерации обращению прилагаются:

1) текст акта, подлежащего проверке, или положения Конституции Российской Федерации, подлежащего толкованию;

2) доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя, за исключением случаев, когда представительство осуществляется по должности, а также копии документов, подтверждающих право лица выступать в Конституционном Суде Российской Федерации в качестве представителя;

3) документ об уплате государственной пошлины;

4) перевод на русский язык всех документов и иных материалов, изложенных на другом языке.

К обращению могут быть приложены списки свидетелей и экспертов, которых предлагается вызвать в заседание Конституционного Суда Российской Федерации, а также другие документы и материалы.

Граждане представляют необходимые документы с копиями в количестве трех экземпляров.

Обращения в Конституционный Суд Российской Федерации оплачиваются государственной пошлиной:

– запрос и ходатайство — в размере пятнадцати минимальных размеров оплаты труда;

– жалоба юридического лица — в размере пятнадцати минимальных размеров оплаты труда;

– жалоба гражданина — в размере одного минимального размера оплаты труда.

Конституционный Суд Российской Федерации своим решением может освободить гражданина, с учетом его материального положения, от уплаты государственной пошлины либо уменьшить ее размер.

Государственная пошлина возвращается в случаях, если обращение не было принято к рассмотрению.

Вопреки кочующей из статьи в статью и из монографии в монографию «утке», ни у академика Георгия Федоровича Ланга (умер в 1948 году, последняя монография «Гипертоническая болезнь» издана посмертно в 1950 году, ссылка кочует на несуществующую публикацию 1953 года), ни у академика Николая Николаевича Савицкого нет публикаций, посвященных нейроциркуляторной дистонии, хотя термин «вегетативная дистония» упомянут в «Гипертонической болезни» Ланга как идентичный принятому в США термину «вегетативная астения».

«Нейроциркуляторная» и «вегетативно-сосудистая (вегетососудистая) дистония» — неравнозначные термины, из которых второй является не просто частным случаем, а «солью», смыслом существования первого, оба принадлежат профессору Владимиру Ивановичу Маколкину (см. ниже), и это никакое не реально существующее заболевание (оба термина известны только на территории бывшего СССР и в почти равнозначной Советским Социалистическим Республикам Болгарии, да еще в израильских клиниках, специализирующихся на обслуживании наезжающих лечиться из современной России, а широко применяются в настоящее время вообще только в России, Белоруссии, Украине — несмотря на то, что украинским минздравом официально не рекомендованы! — и Болгарии, даже ни в одной из других постсоветских стран), — никакое это не реально существующее заболевание, а экспертный диагноз, предложенный с тем, чтобы терапевты получили официальный диагноз для больных пограничными психиатрическими расстройствами «истерического» спектра (теперь говорят «конверсионного = диссоциативного», «соматоформного» и «панического» спектров), каковым больным мог бы помочь только психиатр, но каковых больных трудно направить к психиатру по причине как загруженности психиатрической службы (а расстройство-то легкое по сравнению, например, с шизофренией!), так и — в еще большей степени — понятного в стране с долгой историей репрессивной психиатрии отношения населения к психиатрической службе. Но эта ОФИЦИАЛЬНАЯ ОТПИСКА оказалась настолько удобной, что начала жить самостоятельной жизнью, и сегодня даже «спецы», пишущие об этом диагнозе статьи и монографии, в подавляющем большинстве своем не знают истории этого диагноза. Соавторы его (см. ниже) во всех своих публикациях подчеркивали, что ВСД как терапевтической или неврологической (тогда в СССР говорили «невропатологической») проблемы не существует в ином смысле, нежели необходимость вести «бесхозных» больных!

В действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) советскому термину «ВСД» в его авторском значении целиком и полностью соответствует термин «ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО», его код с буквой F (F41.0) говорит о том, что больного должен лечить психиатр или врач общей практики (участковый терапевт) под наблюдением психиатра. Это расстройство не имеет никакого отношения к неврологическим (начинающимся с буквы G) кодам G90.0 («вазовагальные» кризы Г`ауэрса / Г`оверса / Gowers, они же «вагоинсулярные» кризы Маколкина [как по-прежнему говорят только на территории бывшего СССР, поскольку давно известно, что они не купируются ни атропином, ни глюкозой, ни их сочетанием и не предотвращаются атропиноподобными средствами, — они вообще ничем не купируются, кроме горизонтального положения, и ничем не предотвращаются, кроме успокоительных средств и психотерапии], они же ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОБМОРОКИ [как говорят во всем остальном мире]) и G90.8 (симпатоадреналовые кризы [это уже правильно, ибо они купируются и предотвращаются пророксаном] и сочетание симпатоадреналовых и «вазовагальных» / «вагоинсулярных» кризов). Никакого отношения это расстройство не имеет и к группе кодов F45.x «Соматоформные расстройства» (включая группу F45.3x «Соматоформная вегетативная дисфункция», в том числе нозологическую единицу F45.30 «вегетативная астения = синдром DaCosta [Да-К`осты]»), поскольку при всех классификационных единицах, относящиеся к группе соматоформных расстройств, ИМЕЮТСЯ ТОЛЬКО ЖАЛОБЫ И НИКОГДА НЕ УДАЕТСЯ НАБЛЮДАТЬ СОСТОЯНИЙ, НА КОТОРЫЕ ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ ЖАЛОБЫ, что противопоставляет эту группу совершенно объективным паническим атакам и конверсионным (= диссоциативным = истерическим) припадкам (группа кодов F44.x — «Диссоциативные / конверсионные расстройства»). Понятно, что конверсионные / диссоциативные припадки, составляющие смысл жизни и высшее (хотя и подсознательное) наслаждение больных, не могут иметь отношение к приступам «ВСД» (паническим атакам), пугающим и изматывающим больных, в том числе и постоянным ожиданием атаки.

(Небесполезно отметить, что уже Кносская школа — династия Гиппократов с Первого по Пятого, вкупе со своими учениками слившаяся в одно понятие «Гиппократ Второй, отец медицины», в среднем V в. до н.х.л. — четко различала истерию [название болезни происходит от слова hist`era — «матка»] и ипохондрию [от hypoch`ondrion — «подреберье, подложечка, подвздох, область чревного / «солнечного» сплетения]. Точно так же эти состояния разнесены в МКБ: ипохондрическое расстройство [F45.2] отнесено к соматоформным, а весь блок соматоформных расстройств [F45.x] полностью соответствует классическому понятию ипохондрии, в то время как весь блок диссоциативных / конверсионных расстройств [F44.x] полностью соответствует классическому понятию истерии.)

Для того, чтобы уж совсем всё совсем всем наконец-то и окончательно могло стать понятным (это еще не значит, что станет!), привожу классификацию нейроциркуляторной дистонии из первого издания монографии С.А.Аббакумова и В.И.Маколкина «Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике» (Москва, изд-во «Медицина», 1985 г., 192 с.), давшей старт всей «утке» по кличке «НЦД-ВСД».

«Классификация НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ [выделено мной].
I. По этиологии.
1. ПСИХОГЕННАЯ (НЕВРОТИЧЕСКАЯ) — СОБСТВЕННО ВЕГЕТО-СОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ [выделено мной].
2. Дисгормональная.
3. Инфекционно-токсическая.
4. Физическое перенапряжение.
5. Эссенциальная (наследственно-конституциональная).
6. Физические и профессиональные факторы.
7. Посттравматическая.
8. Смешанная.
II. По типу гемодинамики.
1. Гипотензивный.
2. Гипертензивный.
3. Нормотензивный.
4. Смешанный.
III. По клиническим проявлениям.
1. Кардиальная (кардиалгии, нарушения ритма сердца, миокардиодистрофия).
2. Вазомоторная:
(а) церебральная (мигрень, потеря сознания, вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и др.);
(б) периферическая (синдром Рейно, акропарестезия и др.).
3. Астеноневротическая.
4. Синдром нарушения терморегуляции.
5. Нейроаллергическая.
6. Синдром респираторных расстройств.
IV. По степени тяжести.
1. Лёгкая.
2. Средняя.
3. Тяжёлая.
V. По периоду заболевания.
1. Обострение.
2. Ремиссия.
3. С усложнением криза (вагоинсулярная, симпатоадреналовая, смешанная).»

(Справка. Маколкин Владимир Иванович — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки. В 1977-2004 гг. зав. кафедрой факультетской терапии №1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Член Всероссийского научного общества кардиологов. Автор учебника «Внутренние болезни» для студентов высших учебных заведений, удостоенного государственной премии Правительства РФ и рекомендованного для использования в медицинских вузах РФ [5-е изд. — 2005 г.]. Автор более 300 печатных работ, в т.ч. нескольких монографий, среди которых наибольшую известность завоевали «Приобретенные пороки сердца» и особенно «Нейроциркуляторная дистония» [два издания в соавт. с д.м.н. С.А.Аббакумовым]. Руководитель и научный консультант 12 докторских и 72 кандидатских диссертаций.)

Почему же маколкинская ВСД, к тому же прочно «оконгруэнтившаяся» с маколкинской НЦД, расцвела столь пышным цветом на просторах постсоветской России? (Врачи моего и старшего поколения подтвердят, что примеры этого диагноза в СССР не так уж легко припомнить!) Откуда такой фонтан статей, диссертаций и монографий, сравнимых в своей доказательности со средневековыми трактатами по ведьмовству? Хотите получить точный ответ — прогуляйтесь по просторам российского интернета, набрав в поисковой системе «нцд всд». Мало того, что наличие одного официально холимого и лелеемого диагноза несуществующей болезни избавляет терапевтов, педиатров и неврологов от необходимости изучать, диагностировать и эффективно лечить сразу несколько десятков болезней реально существующих. Лечение этой несуществующей, зато (и потому!) самой массовой современной русской болезни стало процветающей национальной индустрией. Частные клиники, платные поликлиники, оздоровительные центры, гомеопаты, иглорефлексотерапевты, мануальные терапевты, массажисты, травники, продавцы «биологически активных добавок к пище», учителя йоги и тренеры по фитнесу массово специализируются на выкачивании денег из созданного отупевшими от бесплатных перегрузок и беспросветной нищеты терапевтами, педиатрами и неврологами колоссального рынка болящих «НЦД-ВСД». Между тем мне еще не попадался ни один от «НЦД-ВСД» вылечившийся... Да кто же позволит кому бы то ни было покуситься на «утку», несущую золотые яйца в количестве, в котором рыбы икру не мечут! Вот и весь, и весьма неблагоприятный, диагноз! (Наравне с ВСД/НЦД в России процветает и золотоносит мануальным терапевтам, кинезиотерапевтам, рефлексотерапевтам, массажистам — да простят меня коллеги, потому что я сам по образованию и практике не только невролог, патологоанатом и анестезиолог-реаниматолог, но и врач по лечебной физкультуре, и врач по лечебному массажу, и мануальный терапевт, и рефлексотерапевт, и гомеопат — диагноз «остеохондроз»: «Не лишай и не понос, значит, остеохондроз!». В лучшем мире — в цивилизованных странах, то есть — наши «НЦД-ВСД» и «остеохондроз» успешно слились в золотоносящую «фибромиалгию» [M79.7], которую никак нельзя называть только истинным именем «устойчивое соматоформное болевое расстройство = психалгия = соматизированная депрессия [F45.4]», потому что тогда ее будут лечить только психиатры своими безотказными амитриптилином, венлафаксином и дулокситином — а что же кушать хиропрактикам, остеопатам и кинезиотерапевтам, которые никогда ее не вылечивают, почему кормушка никогда и не оскудеет??)

И, как говорится, постлюдия (после того, как занавес опустился). Только в одном 2009 году [статья писалась в 2011-м] ко мне обратились 6 пациенток в возрасте от 20 лет с диагнозом «ВСД/НЦД», поставленном неврологами, и одновременно с диагнозом «паническое расстройство», поставленном психиатрами, получавших одновременно оба соответствующих диагнозам лечения в течение не менее 5 лет. Во всех 6 случаях мною на первом же приеме (в обычной муниципальной поликлинике) был поставлен и впоследствии электроэнцефалографически доказан диагноз височной эпилепсии, в 3 случаях это оказались последствия ушиба височной доли с соответствующими изменениями вещества мозга и лептоменингеальными кистозными сращениями («арахноидитом»), в трех других МРТ патологии не выявила, во всех случаях карбамазепин (3 посттравматических случая) или семивальпроат натрия (3 «идиопатических» случая) купировали все симптомы (всякое другое лечение было отменено сразу же). Из «карбамазепиновых» случаев мне особо запомнилась цирковая гимнастка на трапеции, регулярно повисавшая под куполом на лонже (вот это позвоночник!) без сознания во время и репитиций, и представлений: 400 мг/сут Финлепсина-ретард — и «как бабушка отшептала»! Из «вальпроатных» одна была операционной медсестрой и падала во время операций, здесь понадобилась доза Депакина-хроно 1500 мг на ночь.

P.S. В довесок к кошмару перл из года 2012. Мама приводит ко мне 24-летнего сына с высшим образованием (бухгалтерия). В отпуске врач общей практики, который постоянно выписывал сыну рецепты на таблетки клоназепама после перевода юноши из детской поликлиники во взрослую. Клоназепам сын принимает ежедневно с 14-летнего возраста по поводу ВСД, диагноз поставил (точнее, поставила) детский невролог, больше мальчика никто никогда не консультировал, а зачем, если клоназепам прекрасно помогает, но без него сын нормально жить не может. Мама слышала, что я никогда не выписываю лекарства по чужим назначениям, поэтому привела сына на осмотр и принесла амбулаторную карту, оставшуюся после детской поликлиники. Бегло пролистываю карту, там ничего вразумительного (жалобы на страхи), кроме того, что, действительно, парень с 14 лет «сидит» на клоназепаме. Задаю вопрос, что за страхи, и жду привычного описания панических атак. Но мама выдает, что сын от страха залазит под кровать и там весь трясется! Я поворачиваюсь к парню и не допускающим возражений тоном спрашиваю: «Что тебе говорят голоса?» И понеслось: плотину наконец-то прорвало!! Дальше всё оказалось неожиданно проста: мама сразу же согласилась на осмотр, как я клятвенно пообещал, высококлассными психиатрами, я тут же с мобильника позвонил начмеду горпсихдиспансера, визит назначили на завтра же, парень отлежал а стационаре совсем недолго, с тех пор принимает 1 таблетку 10 мг зипрексы в день, поведение совершенно нормальное, самочувствие постоянно отличное, прекрасно работает (бухгалтер в мамином средним бизнесе, мама не нарадуется, потому что и больным он был хорошим работником, а теперь лучший из лучших). Ну, скажем дружно: это до какой же степени нужно не знать медицину, чтобы пропустить такой классический, «студенческий» случай параноидной шизофрении и даже не помыслить о возможности консультации у кого-то еще!

Исследователи из Германии пролили свет на загадку синдрома раздраженного кишечника. Метеоризм, чередование запора и поноса, тошнота и спазмы в желудке, бессонница, головные боли и боли в пояснице — всё это симптомы синдрома раздраженного кишечника. Немецкие ученые обнаружили, что синдром раздраженного кишечника вызван воспалением в слизистой оболочке кишечника, вызванным гиперчувствительностью к собственной микрофлоре.

Профессор Микаэль Шеманн (Michael Schemann) и его коллеги использовали в своей работе сверхскоростные оптические методы измерения и продемонстрировали, что медиаторы мастоцитов и энтерохромаффиноцитов — серотонин, гистамин и протеазы — напрямую активируют нервные клетки кишечника.

Таким образом, заключили исследователи, традиционное объяснение синдрома раздраженного кишечника психосоматическими причинами больше неприемлемо.

Ученые попробовали лечить синдром раздраженного кишечника антигистаминными средствами, обычно используемыми для лечения поллинозов, и получили такие же отличные результаты, как при лечении поллинозов.

Следующий текст представляет собой свободный перевод общедоступного материала с интернет-портала WebMD. То, что я перевел его, не значит, что я во всем с ним согласен.

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ?
Синдром хронической усталости (СХУ) — болезненное состояние, обязательным, но не единственным симптомом которого является никогда полностью не проходящее тягостное чувство общей усталости: физического, умственного и эмоционального истощения, нарушающего повседневную жизнь, усиливающегося после физического, умственного или эмоционального напряжения и мало уменьшающегося после продолжительного ночного сна. Этот главный симптом должен постоянно присутствовать по меньшей мере 6 месяцев, хотя его интенсивность обычно циклически колеблется от непереносимой до мало беспокоящей. В качестве причин исследуются слабый иммунитет, недостаток витаминов и других необходимых питательных веществ, перенесенная вирусная инфекция, нарушение сна, малокровие, низкое артериальное давление, различные врожденные нарушения обмена веществ. Но ни одна точка зрения не имеет солидных доказательств. Поэтому стандартизованного лечения СХУ не существует. Однако многим больным помогают индивидуализированная лечебная физкультура и индивидуализированная программа борьбы с эмоциональными, умственными и физическими стрессами. СХУ не заразен, таково общее мнение экспертов.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
В настоящее время СХУ диагностируется на основании наличия у больного специфического набора симптомов — физических и психических. Кроме самой хронической усталости, в большинстве случаев присутствует хроническая боль: головная, в мышцах, в горле или в суставах. Как в горле, так и над суставами возможны небольшая краснота и небольшая припухлость. Как правило, боль уменьшается обычными обезболивающими средствами, но ненадолго. Многие специалисты считают хроническую боль таким же обязательным симптомом СХУ, как хроническую усталость.

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ
Кроме хронической усталость и хронической боли, могут присутствовать в любом наборе:
– ослабление памяти,
– невнимательность,
– нарушения сна,
– приступы общей слабости с неустойчивостью или вялостью,
– приступы вращательного головокружения с неустойчивостью.

КТО МОЖЕТ ЗАБОЛЕТЬ?
В 2012 году в США (население около 310 миллионов) диагноз СХУ одновременно имели 1 миллион человек, среди них женщин в 4 раза больше, чем мужчин. Этот диагноз очень редок у детей и подростков, пик диагностики приходится на возраст 40–60 лет. У детей и подростков индивидуальная программа лечебной физкультуры практически всегда приводит к выздоровлению в срок от 2 до 6 месяцев без необходимости снижать учебную нагрузку. У взрослых же обычно удается добиться только продолжительных ремиссий. Лица, контактирующие с больным, вне опасности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Никакие лабораторные и визуализационные исследования никаких достоверных отклонений от нормы не выявляют.
Обязательным симптомом является хроническая усталость продолжительностью не меньше 6 месяцев.
Кроме того, должны иметься как минимум 4 из следующих симптомов:
– быстрая физическая утомляемость;
– частые сильные головные боли;
– существенные проблемы с памятью или вниманием;
– плотные увеличенные лимфоузлы на шее или под мышками;
– генерализованные боли в мышцах;
– боль, покраснение и припухание многих суставов;
– боль и краснота в горле;
– неосвежающий сон (причиной которого обычно являются трудность засыпания, «беспокойные ноги», многократные будящие сновидения, просто частые пробуждения, преждевременное пробуждение с невозможностью снова уснуть).

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И ПСИХОТЕРАПИЯ
Основным методом лечения СХУ является лечебная физкультура с постепенно нарастающей интенсивностью и продолжительностью нагрузок. Нагрузки не должны усиливать болезненных симптомов и увеличиваются, как только начнут хорошо переноситься нагрузки предыдущего уровня. Упражнения на статическое растяжения мышц, аэробные упражнения, упражнения на расслабление мышц, массаж, гидротерапия хорошо дополняют ступенчатую лечебную физкультуру. Наряду со ступенчатой лечебной физкультурой в лечение взрослых обязательно включается психотерапия, прежде всего когнитивная поведенческая терапия, направленная на выработку умения справляться с эмоциональными, умственными и физическими стрессами, а также на возможное временное ограничение стрессовых нагрузок.

ЛЕКАРСТВА
Лекарств с доказанной эффективностью для лечения СХУ не существует. Как правило, применяются только средства для нормализации сна и обезболивающие. Поскольку трициклический антидепрессант амитриптилин одновременно и нормализует сон, и уменьшает боли, и уменьшает вялость, он применяется чаще всего, но только если одновременно присутствуют хроническая усталость, вялость, боль и бессонница. Само по себе применение антидепрессантов неэффективно, особенно иных, нежели ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (к каковым по механизму действия принадлежат и некоторые трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин). Это доказывает, что СХУ не является формой психотической депрессии, хотя в течение СХУ у половины больных развиваются и депрессивные симптомы: тревога, постоянно пониженное настроение, неспособность испытывать удовольствие, чувство вины, равнодушие к проблемам близких, раздражительность. Когнитивная поведенческая терапия гораздо эффективнее в уменьшении таких симптомов.

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ
При СХУ считаются противопоказанными такие «энергизирующие» лекарственные растения, как окопник (живокость, симфитум), солодка (лакричный корень), хвойник (эфедра), опьяняющий перец (кава), померанец, а также любые лекарственные растения, являющиеся стимуляторами либидо и мужской потенции.

ДИЕТА
Уменьшению хронической усталости способствуют полиненасыщенные жирные кислоты, которых много в морепродуктах (особенно в холодноводной рыбе), в орехах и цельных злаках. Кофе, чай, алкоголь, сладости усиливают хроническую усталость.

СОВЕТ РОДСТВЕННИКАМ БОЛЬНЫХ
Следует четко понимать, что больной не может волевым усилием подавить патологический тип мышления, который всегда присутствует при СХУ («зацикленность» на своих ощущениях и на ожидании всего самого худшего), поэтому ему совершенно необходима помощь психотерапевта, и не стоит дополнительно раздражать его бесполезными призывами «держать себя в руках»!

Согласно последнему (2012 год) метаанализу, стандартизованный экстракт Ginkgo biloba, за счет способности своего компонента терпеноида билобалида обратимо неспецифически ингибировать моноаминооксидазы и обратный синаптический захват серотонина, дофамина и норадреналина, демонстрирует умеренную, но достоверную способность уменьшать психотические проявления легкого когнитивного нарушения, легкой и среднетяжелой деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, сравнимую с таковой донепезила и мемантина, и тоже не улучшает выполнения тестов памяти, внимания и решения задач у предементных и дементных больных и не замедляет прогрессирование деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Рекомендуемая при предеменции и деменции доза — 240 мг в день, разделенные на два приема.

Компоненты стандартизованного экстракта терпеновые лактоны гинкголиды являются антагонистами фактора активации тромбоцитов. В дозе 320 мг в день, разделенной на два приема, стандартизованный экстракт обладает антиагрегантным действием, сравнимым с таковым пентоксифиллина, и рекомендован ВОЗ для применения при облитерирующих заболеваниях конечностей, синдроме Рейно, атеросклеротическом шуме в ушах.

Многие компоненты стандартизованного экстракта действуют раздражающе на слизистую оболочку желудка и кишечника, вызывая тошноту, боль в животе, понос. Эти нежелательные эффекты уменьшаются приемом препаратов гинкго после еды.

Гинкголиевая кислота, содержащаяся в природном сырье, — сильный аллерген, но в стандартизованном экстракте ее содержание снижено до малозначительного. Однако этого количества может оказаться достаточно для развития аллергии у детей, поэтому гинкго противопоказан детям (да и не может иметь у них показаний), а также женщинам, кормящим грудью, поскольку гинкголиевая кислота концентрируется в молоке.

Аментофлавон, содержащийся в природном сырье, — сильный ингибитор двух компонентов системы цитохрома P450: CYP3A4 и CYP2C9. Эти цитохромы инактивируют или активируют больше сотни лекарственных средств. В частности, они инактивируют такие имеющие низкий терапевтический индекс лекарственные средства, как варфарин и фенитоин, а также такие часто назначаемые, как ингибиторы циклооксигеназ всех классов (ибупрофен, напроксен, диклофенак, оксикамы, коксибы), вастатины, блокаторы кальциевых каналов всех классов, амиодарон и дронедарон, хинидин, клопидогрель, пропранолол, салметерол, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты — избирательные ингибиторы обратного синаптического захвата серотонина, многие антидепрессанты других классов (венлафаксин, азодоны, азапины, оксетины), антипсихотики разных классов (галоперидол и все «новые»), «новые» снотворные средства (зопиклон, залеплон, золпидем), буспирон, донепезил, цилостазол, опиаты, кетамин, кокаин, лидокаин, прокаин, тримекаин, кофеин, фуросемид и торасемид, ингибиторы протонной помпы, антагонисты H1-рецепторов, домперидон, ампрепитант, цисаприд, противодиабетические средства — производные сульфонилмочевины, розиглитазон и натеглинид, глюкокортикоиды, половые гормоны и их агонисты и антагонисты, ондастерон, эплеренон, антибиотики-макролиды, противогрибковые средства коназолы и тербинафин, антилепрозное средство дапсон, ингибиторы ретровирусной протеазы (навиры) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, многие химиотерапевтические средства и иммуносупрессанты, силденафил и тадалафил. Этими же цитхромами местно инактивируются кинины (брадикинин, калликреин), играющие важную роль в анафилаксии. В стандартизованном экстракте содержание аментофлавона снижено до малозначительного, и специальное исследование показало, что при длительном приеме по 400 мг стандартизованного экстракта в день активность CYP3A4 и CYP2C9 существенно не повышается. Однако эффект даже таких доз аментофлавона может стать реальным в случае назначения гинкго с другими сильными ингибиторами этих же цитохромов: вальпроатами, навирами, макролидами, хлорамфениколом, сульфафеназолом, коназолами, азодонами, верапамилом, дилтиаземом, амиодароном, ампрепитантом, валерианой, зверобоем (который содержит тот же аментофлавон), а также при употреблении грейпфрутов (за счет высокого содержания бергамоттина).

Стандартизованный экстракт Ginkgo biloba не должен приниматься при гастрите, пептической язве, энтерите, колите и совместно с другими дезагрегантами, но представляется безопасным при применении одновременно с антикоагулянтами непрямого и прямого действия (правильно отдозированный варфарин, ривароксабан, дабигатран). Во избежание развития серотонинового синдрома (пульсирующей головной боли, невращательного головокружения, сердцебиения, акатизии) стандартизованный экстракт не должен приниматься совместно с антидепрессантами — ингибиторами моноаминооксидаз и ингибиторами обратного синаптического захвата серотонина, дофамина и норадреналина, а также при беременности, поскольку при ней значительно увеличивается содержание серотонина в головном мозге. Не должен он приниматься и при известной пищевой аллергии на такие содержащие гинкголиевую кислоту продукты, как манго и орехи кешью, а также при аллергии на сумах («ядовитый плющ»). При назначении препарата гинкго с лекарственными средствами, метаболизм которых он потенциально способен угнетать, необходимо отслеживать развитие эффектов их передозировки. Практически наиболее важны следующие противопоказания: 1) при лечении болезни Альцгеймера не следует комбинировать гинкго с донепезилом, следует или предпочесть донепезилу мемантин, или не применять гинкго; 2) при лечении шума в ушах не следует комбинировать гинкго ни с чем, кроме бетагистина, а при лечении нарушений периферического кровообращения — вообще ни с чем; 3) не следует назначать гинкго гастритчикам и язвенникам, аллергикам и имеющим в анамнезе анафилактоидную реакцию, беременным, кормящим грудью и детям; 4) не следует назначать гинкго в случае необходимости приема верапамила, дилтиазема, амиодарона, макролидов, коназолов, навиров, азодонов; 5) при желательности назначения гинкго больные должны быть предупреждены, что им нельзя употреблять препараты зверобоя, валерианы и этилбромизовалерата, а также есть грейпфруты, манго и орехи кешью и пить грейпфрутовый и манговый соки.

Рекомендуемая нагрузочная доза аторвастатина — 80 мг (по 40 мг за полчаса-час перед завтраком и перед ужином). Рекомендуемая поддерживающая доза аторвастатина — 40 мг в день за полчаса-час до вечернего приема пищи. Статистически достоверное действие аторвастатина начинается с суточной дозы 20 мг, но максимально выгодное соотношение эффективность-безопасность достигается при рекомендуемой дозировке. В связи с тем, что безопасность аторвастатина существенно ниже, чем симвастатина, а эффективность существенно выше, но аторвастатин обладает выраженным и быстрым противотромбоэмболическим действием (за счет стабилизации атеросклеротических бляшек), которое слабо выражено у симвастатина, — применение аторвастатина рекомендуется только в острых случаях (после острого сосудистого случая: инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака, ишемический церебральный или спинальный инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная жаба или инфаркт кишечника, тромбофлебит, — а также при подготовке к операциям на сосудах в комбинации с клопидогрелем) курсом от 1 до 7 дней при подготовке к операции и от 7 до 30 дней после нее с последующей отменой вастатинов, курсом от 20 до 30 дней после острого сосудистого случая с последующим переходом на симваститин (сразу в поддерживающей дозе).

Симвастатин дозируется только одним способом: нагрузочная доза 80 мг — по 40 мг за полчаса-час перед завтраком и перед ужином в продолжение одного дня, затем поддерживающая доза 40 мг в день за полчаса-час до вечернего приема пищи. В суточной дозе меньше 40 мг симвастатин никаких статистически значимых положительных эффектов не дает.

Все остальные вастатины не показывают удовлетворительного соотношения эффективность-безопасность и больше не рекомендуются к применению.

Хроническое применение вастатинов для снижения уровня общего холестерина в крови при меньшем исходном, чем стабильно выше 7,5 мМ, статистически значимых положительных эффектов на риск и исходы острых сосудистых случаев не дает.

Рекомендуемая нагрузочная доза клопидогреля — 600 мг (одномоментно или по 300 мг 1 раз в день в течение 2 последовательных дней). Рекомендуемая поддерживающая доза клопидогреля — 75 мг (1 табл.) в день. Принимать клопидогрель лучше всего за полчаса-час до вечернего приема пищи, но это не принципиально.

Применение клопидогреля (в том числе в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или вастатином) статистически эффективно только в течение 30 дней после острого сосудистого случая. Хроническое применение клопидогреля (в том числе в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или вастатином) за пределами 30-дневного периода статистически значимых положительных эффектов на риск и исходы острых сосудистых случаев не дает, но повышает риск кровотечения, требующего хирургического вмешательства, на 30% (на столько же, на сколько и хроническое применение ацетилсалициловой кислоты).

Ацетилсалициловая кислота достоверно уменьшает объем поражения при ишемическом инсульте и инфаркте миокарда в случае приема дозы 300–3000 мг в течение 3 (менее результативно — 6) часов от появления первых симптомов (указанные дозы равно эффективны). Ацетилсалициловая кислота не снижает риск повторного острого сосудистого случая ни в остром, ни в подостром, ни в хроническом периоде, в том числе в комбинации с вастатином, исключая ее комбинацию с клопидогрелем в продолжение 30 дней после острого сосудистого случая. В то же время ее хроническое применение повышает риск кровотечения, требующего хирургического вмешательства, на 30%. [Прежние рекомендации были такими. Нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты — не меньше 300 мг одномоментно (нагрузочные дозы 300–3000 мг считались равно эффективными). Поддерживающая доза ацетилсалициловой кислоты — 1–1,5 мг/кг веса тела, но не меньше 75 мг в день (для взрослых весом не меньше 50 кг) и не больше 150 мг в день; для взрослых весом меньше 50 кг рекомендовалась суточная доза 50 мг.]

Хроническое применение клопидогреля или ацетилсалициловой кислоты при мерцательной аритмии, как и их комбинации, статистически значимых положительных эффектов не дает.

Ривароксабан и дабигатран, при применении которых риск кровотечений первоначально оценивался как равный таковому при применении варфарина, с увеличением статистического массива представляются достоверно безопаснее варфарина.

Дипиридамол в дозах 75–400 мг в день ни в каких случаях никаких статистически значимых положительных эффектов не дает и к применению ни по каким показаниям не рекомендуется.

ИСТОЧНИК [пришлось латать бесчисленные орфографические и пунктуационные дыры, но текста я не тронул]:
http://lurkmore.to/%D0%9D%D...


Ноотропы (за бугром — смарт-драги) — мем студенческой среды. Существует предание, что это волшебная таблетка, которая позволяет всю сессию пинать хуи, а потом всё выучить за пару часов. На самом деле, эффект от применения накапливается достаточно долго, поэтому есть их нужно курсом. Но проблема в том, что курс подбирается индивидуально в зависимости от цели, а такой цели, как «всё выучить, бухая ПИВО в подворотне», в медицине не существует. Кроме того, необходимо хоть как-то нагружать знаниями рудиментарный отросток в черепной коробке, называемый мозгом, дабы было возможно их оттуда эффективно извлекать. Но об этом никто из целевой аудитории, понятное дело, не знает, и пирацетам (потому что стоит 30 рублей, а чего-то поновее, вроде того же оксирацетама, в любимой России нет) покупается пачками и жрётся платформами.


ПРАВОСЛАВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

По назначению врача принимаются бабушками после инсульта, мальчиками после хорошего удара по башке, злостными ОБЪЕБОСАМИ после радостного получения эпилептического статуса, а также счастливыми лицами, от рождения обогащённым ВСД или гипотонией — если их лечит дебил.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Недалёкое околонаучное НЕБЫДЛО считает, что не существует каких-либо доказательств, что какой-либо ноотроп эффективен при какой-либо болезни. Однако оно категорически не хочет обращаться к мануалам, где чёрным по белому более 30 лет как приведены результаты плацебоконтролируемых исследований. А когда их тыкают мордой в аналогичные исследования 2000-х годов, они начинают истерически визжать и кидаться какашками.

Ноотропы могут оказывать изначально незапланированное действие, например когда назначают для решения проблемы речи (не сообщая, что это ноотропы), но внезапно начинаешь в 3–4 раза лучше понимать матан и физику, что, как думают некоторые, плохо разбирающиеся в методике постановки экспериментов, люди, невозможно при плацебо. Некоторые ноотропы оказывают психоактивирующее действие, что может быть прикольно небезопасно. Известны случаи когда после одного дня приёма пирацетама у пациента возникал немотивированный (!) панический приступ, который едва не закончивался самоубийством. Пирацетам также противопоказан при эпилепсии и близких к ней состояниям, ибо, ускоряя проведение импульсов, способствует учащению припадков.

Сам по себе сабж — препарат кумулятивного действия. Для человеков, не видящих смысла в предыдущих словах из буков: ожидайте последствия после 3–4 недель приема препарата согласно отечественным инструкциям. Небыдло, критикующее пирацетам, пишет о каком-то гипотетическом передозе. Ибо наши врачи привыкли назначать его по 200 мг 3 раза в день и ждать эффекта 3–4 недели. В то время как в европах и америках его назначают в дозах до 4 грамм в сутки (это 20 таблеток по 200 мг) и эффект имеют гораздо раньше.

Этот факт сильно огорчает неопытных студиозов, так как ВОЛШЕБНАЯ ТАБЛЕТКА, принятая за пятнадцать минут до встречи с экзаменатором, «нэ действуэ»! А инструкцию прочитать забыли. А если не забыли — то кто в здоровом уме откажется от ИНТЕРЕСНОЙ и РАЗНООБРАЗНОЙ студенческой жизни в пользу режимному применению сабжа? Тем более, что цена вопроса — понты — сессия. Хули, все ж и так сдают.


ФАРМАКОПЕЯ

Среди более-менее известных и действенных можно выделить:

* Пирацетам, он же ноотропил, он же луцетам. Множество фирм выпускает его со своим названием, но суть практически у всех та же. Отличия лишь в дозах и формах выпуска. Выпускается в капсулах, ампулах и даже флаконах для капельниц. Можно ширяться почти по-настоящему. Пирацетам внутривенно прихода не даёт, но некоторое расслабление за счёт расширения сосудов и небольшого падения давления вызывает. Что при гипотонии чревато падением давления хотя и не до коллапса, но до состояния «он лежит и еле дышит, ручкой-ножкой не колышет». Хотя таких случаев в серьёзной литературе до сих пор описано не было. До кучи — вызывает т. н. «откат» по окончании применения, то есть достаточно резкое падение из «хорошо» в «как было», что достаточно печально.

* Фезам (или омарон) извиняет болгарских маркетологов за только то, что они добавили в капсулы ещё циннаризин. Циннаризин призван смягчить побочные эффекты пирацетама в виде раздражительности и плохого сна, а пирацетам призван смягчить снотворное действие циннаризина. В действительности всё не так, как на самом деле, и на кого-то препарат действует так, как написано, а кого-то люто, бешено клонит в сон или же, наоборот, в бессонницу, а иногда бывают и классические «качели», знакомые каждому опытному торчку, миксовавшему спиды с опиатами, но только слабее выраженные. Усиливает действие алкоголя, причём очень специфически: наилучший мозгосокрушающий эффект даёт выпитая через часок после капсулы-другой «фезама бутылочка-другая пива — язык заплетается и мысли путаются не хуже, чем после полулитра водки в одно лицо. С крепкими напитками эффект выражен слабее, но тоже имеется, будьте осторожны. Плохо попадает в мозг, поэтому жрется граммами в день, привет почкам. Действие ощутимо через одну-две недели. Или не ощутимо совсем. Также в капсулы из-под дешёвого пирацетама можно запихнуть много других интересных веществ и употреблять их как БЕЛЫЙ ЧЕЛОВЕК.

* Циннаризин, он же стугерон. Спазмолитик, расслабляющий сосуды, но обладающий и некоторым ноотропным действием. Имеет кучу побочных эффектов, из которых самый главный — сонливость, так что для ботанирующего студента абсолютно не годится, да и вообще ноотроп-сонник — это абсурд, не правда ли? Основное применение в медицине — лечение и профилактика головокружений, является одним из самых низкоэффективных препаратов. В процессе раздачи бесплатного циннаризина ноотропного действия за ним не замечено. Может спровоцировать паркинсонизм, что тоже, мягко говоря, не очень хорошо. Тем не менее, помогает при склонности к мигреням, не купируя приступы напрямую, но предупреждая их возникновение, а также при морской болезни и синдроме Меньера. Циннаризин структурно похож на аминазин и обладает слабым нейролептическим эффектом. Небыдло, фапающее на доказательную медицину, уверено, что циннаризин применяется только в странах СНГ и не обладает какими-либо доказанными лечебными эффектами, зато имеет кучу побочек, начиная от сонливости, кончая (в редких случаях) поздними дискинезиями, которые, как то же небыдло свято уверено, не лечатся. На самом деле это не так. Стоит лишь немного порыться в интернете, но по правильным ключевым словам, но небыдлу, похоже, это религия сделать не позволяет. В России назначается всем пожилым почти поголовно, а побочки объясняют возрастом. Недавно было показано, что циннаризин, как и множество других лекарственных препаратов, при неправильном употреблении может иметь отдаленные осложнения в виде развития паркинсонизма, так что по крайней мере ходить в туалет будет веселее.

* Фенотропил — мощный нейрометаболик с психостимулирующей активностью. В справочниках именуется: «психоэнергизатор с элементами ноотропной активности». Эффект от настоящего ноотропного средства развивается постепенно, спустя несколько недель каждодневного приёма. Разработан в Советах путём модификации пирацетама «для космонавтов». Модификация производилась путём введения неполярной фенильной группы (бензольного кольца) для более легкого преодоления гематоэнцефалического барьера. Запатентован и продаётся за бешеные деньги (в районе 400 рублей за 10 чудо-таблеток, 700–900 за 30 таблеток). Действует абсолютно по-разному на разных людей. Фенотропил записан в допинги (под буржуйским синонимом карфедон, что позиционировалось журналистами-дебилами как сенсация). Позиционируется как антидепрессант, коим не является. Как и ноотропил, повышает раздражительность, но во много раз сильнее и быстрее, через пару дней употребления, а то и часов через десять, можно превратиться в злобного яростного Гитлера. Отходняк в размере отруба часов на 14 после напряжённой мозговой работы и извинения перед всеми, кого послал на йух, будучи под этим веществом, — обеспечены. Также имеет одну особенность: у людей с нервным истощением попервах может вызывать лишь сонливость, о чем и написано в инструкции.

* Семакс, тоже советская разработка со сложной химической формулой (потому что пептид). Имеет единственное сходство с коксом — применяется интраназально.

* Ноопепт. Ещё одна отечественная разработка. Тоже пептид, но не с такой здоровенной молекулой, как семакс, — всего лишь этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицина.

* Модафинил. Придуман французами в семидесятых, лицензия выкуплена пиндосами в девяностом. Использовался для повышения точности коврового бомбометания, производимого героическими асами с перепоя и недосыпа. Причем недосыпа реального. Что характерно, действует. Вполне реально обходиться без сна до четырех суток, занимаясь при этом умственным трудом, сохраняя адекватность, приличное самочувствие и работоспособность (часто даже более высокую, чем в норме). Действие основано на уменьшении одного из механизмов обратного захвата допамина (или вообще хрен знает на чем). Не имеет особой побочки, привыкания или эффекта отмены, хотя имеется один смертельный исход после дичайшего передоза. Может вызвать шелушение кожи и потерю крыши в редких случаях у детей. Является, наряду с риталином, одним из самых сильных смарт-драгов, принимаем, по опросам Science, 10–20% ученых. Может также использоваться для лечения кокаиновой зависимости как годный заменитель, не вызывающий привыкания, на основании чего с лета 2012 запрещен в Рашке гешефтмахерами от фармакологии, что изрядно досаждает.

* Глицин. Является аминокислотой. Оказывает седативный эффект (спать лучше) и снижает раздражительность. Содержится в продуктах белкового происхождения. В ста граммах желатина содержится двадцать грамм глицина, то есть 20%. Безопасный и дешёвый, поэтому назначается всем подряд. Эффект чувствуется почти сразу при правильном употреблении — таблетку под язык. Школьники жрут пачками (потому как дешёвое и без рецепта) и рассказывают, как круто удалбываться «барбитурой». Некоторые считают глицин плацебо, так как вырабатывается в организме из другой аминокислоты серина. Алсо препарат вводят свинкам перед убоем (вкалывают гранулу препарата под кожу), свинки меньше нервничают и сохраняют больше массы. Так что если это и плацебо, то действует оно не только на студентов, но и на прочих свиней.

* Аминалон. Гамма-аминомасляная кислота. В организме человека является нейромедиатором торможения, так что оказывает некоторый анксиолитический эффект. Согласно инструкции, даёт некоторое психостимулирующее действие. Дозы и длительность курса аналогичны пирацетаму. В отличие от фенибута, не вызывает привыкания.

* Фенибут. Усиленный аминалон, принцип усиления аналогичен фенотропилу. Ещё одна отечественная разработка «для космонавтов», как ни странно, довольно эффективная, к слову сказать. Изначально разрабатывался как транквилизатор, действующий за счёт ноотропного действия в отношении ГАМК-опосредованной передачи нервных импульсов (то есть торможения). Благодаря фенилэтиламиновой природе бодрит и успокаивает одновременно. Неплохо помогает с перепоя, да и снижает тягу к алкоголю до полного его неприятия. Наряду с феназепамом ВСТРЕЧАЕТСЯ на пиндосских сайтах как неебстись designer drug from Russia. Малотоксичен. Из минусов стоит выделить, что очень быстро вырабатывается толерантность к Фенибуту. И спустя неделю приёма жрать приходится больше для того же эффекта. Также после курса возможен синдром отмены — паранойя, которая проходит, если принять таблетку. В общем, если не повышать постоянно дозу, ничего страшного не произойдёт. Если жрать не в меру, можно на нём заторчать — случаи были. Не слишком полезен для желудка, поэтому следует принимать вместе с ним защитные препараты типа маалокса или омепразола. На Украине, а также в Латвии, где, собственно, и выпускается, — ноофен или нообут.

* Баклофен. Отличается от фенибута одним атомом хлора, а разница получается колоссальной. В отличие от собрата, имеет кучу побочек, токсичен, вызывает привыкание, да такое, что при резкой отмене можно легко получить полный набор бонусов от панических атак до полного безумия. Ноотропом не является и никогда не являлся, ибо мощный миорелаксант. В неврологии применяется редко, в основном при грубом повышении мышечного тонуса (ДЦП, последствия инсультов, рассеянный склероз) и дискинезиях. Им вполне реально упороться, галлюцинации — официальный побочный эффект. (ОПИСАНИЯ БАКЛОФЕНОВЫХ ТРИПОВ.)

* Пикамилон. Неплохо в краткое время, может и буквально за день, привести в чувство, расширяет сосуды мозгов, спасает от головной боли. В отличие от того же пирацетама действует быстро и долго и самое главное — заметно. Впрочем, на других он вообще может нихерна не действовать.

* Болюсы Хуато. Пить нужно неделю-другую. Эффект не фееричный. Процедура набирания шариков лекарства в мерную ложечку доставляет не по-детски. На деле подавляющее большинство назначений препарата приходится на переживших инсульт. И, сцуко, хорошо помогает. Раскручен, а потому число подделок зашкаливает. Пользуйтесь Гуглом Всезнающим дабы узнать признаки левака.

* Пиритинол. Энцефабол, он же энербол и церебол. Усиливает выработку ацетилхолина в синапсах облегчая таким образом передачу импульсов от холинергических нейронов. Также за счет стабилизации клеточных мембран улучшает реологические свойства крови, улучшает мозговое кровообращение и питание нервных клеток, в чем профит в отличие от чистых стимуляторов (не только подгоняет мозг, но и даёт ему покушать, подобное действие есть и у ноофена и ниже описанного гопантената). В высоких дозах способен вызвать длительное возбуждение и бессонницу. Грузит печень, но не сильно.

* Гопантенат кальция. (пантогам, пантокальцин). Улучшает память, внимание и прочие необходимые студенту вещи, при этом не возбуждает, а даже успокаивает. Соль D-(+)-a,g-диокси-b,b-димелбутириламиномасляной кислоты, которая обладает ГАМК-эргическим действием, сходным с таковым у фенибута и глицина. По силе действия находится где-то между ними. Также обладает способом в разы усиливать действие любого транквилизатора, поэтому не рекомендуется принимать вместе даже с простой валерьянкой. Является антагонистом пантотеновой кислоты, поэтому у тех, у кого мало этого витамина, вызывает тяжелую необратимую энцефалопатию.

* Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Ипидакрин, донепезил, галантамин, ривастигмин, физостигмин и др. Одновременно блокируют проницаемость мембран нервных клеток для ионов калия, усиливая и удлиняя таким образом потенциал действия и блокируя активность холинэстеразы — фермента, разрушающего ацетилхолин в синаптических щелях. Галантамин имеет дополнительный никотинэргический эффект. Таким образом, усиливают передачу импульсов между нервными клетками. В небольших количествах действуют на центральную нервную систему в качестве психостимулятора, в больших полностью блокируют передачу нервных импульсов, воздействуют на периферическую нервную систему, повышая мышечный тонус. Основное применение — лечение нейродегенеративных заболеваний нервной системы, в основном таких, как болезнь Альцгеймера, Пика, кортикобазальной дегенерации, спастических параличей, парестезий и других болезней, связанных с недостатком ацетилхолина в головном мозге. При передозировке возникает тремор, беспокойство, сокращения гладкой мускулатуры, вплоть до непроизвольного мочеиспускания и дефекации, судороги, возможна смерть от паралича дыхательной мускулатуры.

* Риталин вроде как не ноотроп, но обладает офигенно ярким ноотропным действием. В США его жрет какое-то нереальное количество школоты и студентов. Вызывает стойкое и непреодолимое желание учиться, писать курсачи, слушать препода и т. д. По окончании действия, как и любой психостимулятор, вызывает сильную усталость, депрессию, раздражение, в связи с чем возникает желание принять еще, чтобы вернутся в нормальное состояние. Отсюда идут корни психологической зависимости. Изящно простёбан в одной из серий South Park.

* Аддерал Смесь амфетаминовых солей, преимущественно d-амфетамина. Самые натуральные спиды. Не ноотроп, но психостимулятор, аналогичен риталину. Может вызывает мощную психологическую зависимость, потому что попурри амфетаминовых солей.

* Ампакины еще не выпущены в продажу, но считаются новым потенциально очень крутым классом ноотропов.

* Герань. Она же 1,3-диметиламиламин, гексамин. Мощный стимулятор ЦНС, будучи принятым в достаточных дозах (30–60 мг). По действию напоминает усиленный фенотропил. Действует кратковременно, пару часов с момента приёма. Начинает действовать через полчаса после приёма. Приводит к заметному обострению восприятия и увеличивает скорость и ясность мышления. В комбинации с кофеином (~200 мг) и колесом фенотропила вещество способно вызвать натуральный буллет-тайм. Скорость мышления повышается на столько, что всё происходящее вокруг кажется крайне медленным. Хочется учиться и ебашить, пока не взорвется голова. Так же, как и фенотропил, считается допингом. Увеличенные дозы способны вызвать эйфорию. Однако вещество сосудосуживающее, поэтому высокие дозы не рекомендуются. Привыкание происходит быстро, в течении двух-трех недель. После этого для достижения того же эффекта придется повышать дозу. Вещество обрело популярность благодаря пиндосскому БАДУ под названием Jack3d — т. н. предтренировочному продукту. Ныне — это самый популярный в СШП предтренировочный микс. Америкосы подсели крепко. Сейчас активно обсуждается возможность запрета свободной продажи герани в СШП. В некоторых европейских странах уже запрещена. Однако на данный момент невозбранно заказывается из СШП авиапочтой в любых количествах. Присутствует и отдельными таблетками по 25 мг, за 200 штук ~2000 рублей в инет-магазинах бодибилдеров.

* Аминокислоты, прекурсоры дофамина и дофаминподобные вещества — левотирозин и леводопа (назначают при Альцгеймере и паркинсонизме). Левотирозин в нормальной дозировке безопасен, улучшает настроение и работоспособность в условиях усталости или стресса. Левотирозин содержится во многих натуральных продуктах (сыр, курица и прочее), а так же в банках с оранжевой этикеткой и надписью «L-Tyrosine» в виде капсул. Леводопа — противопаркинсоническое средство, уменьшает тремор и судороги, структурно сходна с дофамином, благодаря чему увеличивает работоспособность. Леводопа действует сильней левотирозина, но при длительном приеме возможно привыкание, возникновение лекарственного тремора и другие побочки.

* Холин, он же витамин B4, продаётся под торговыми названиями «Глиатилин», «Церетон», «Церепро». Является предшественником ацетилхолина в теле человеческой особи. Активирует внутренний диалог, стабилизирует настроение, слегка расслабляет мышцы. Улучшает сон, следовательно, принимать в ночь перед экзаменом не стоит. Имеет натуральное происхождение (обнаруживается в таких биологических субстанциях как молоко, соевые бобы, головной мозг), что не мешает печени напоминать о себе при длительном употреблении. Также было отмечено неиллюзорное усиление стимулирующего эффекта при совместном приеме с энцефаболом. Рекомендуется употреблять вместе с рацетамами, так как последние работают в основном за счёт ускорения синтеза ацетилхолина в головном мозге.

* Церебролизин — назначается при инсультах настоящим больным. В отличие от ноотропов ощутимо и реально разгоняет мозг в течение дня. Работоспособность резко повышается — можно фигачить с 9 утра до 12 вечера. Колется курсами по 10 дней. Недостаток — очень мощное средство, чаще чем раз в полгода нельзя. Исходное сырье для получения — мозг хрюшек или коров. Стоит однако помнить, что при употреблении препаратов, сделанных из некачественной и непроверенной животной ткани, есть неиллюзорная вероятность получить так называемую болезнь Крейтцфельдта–Якоба, губчатую энцефалопатию, неиллюзорно разъедающую мозг ПОЦИЕНТА в течении двух лет. [ЗДЕСЬ ОШИБКА: церебролизин, в отличие от церебролизата, кортексина, актовегина, изготовляется только из «свинины», без примеси «говядины», а у свиней прионных заболеваний не обнаружено. — И. П.]

* Кортексин — отечественная разработка. Экстракт из мозгов телят. Используется преимущественно для того же, для чего и церебролизин. Его обсуждение — тоже троллящая тема для околонаучного небыдла. Небыдло настаивает, что препарат насквозь заражён прионами и его использование превратит потребителя в кактус лет через 10–20. То, что большинство инсультников за 10–20 лет благополучно помрут своей смертью, их колышет мало.

* Сульбутиамин — жирорастворимый аналог витамина B1, модифицированный для более легкого проникновения через ГЭБ. B1 — жизненно необходимый витамин, при дефиците тиамина, например при алкоголизме начинается необратимый процесс гибели нервной ткани, преимущественно в головном и спинном мозге. В отличие от водорастворимого тиамина, легко вымываемого из организма водой, сульбутиамин накапливается в тканях, чем и обуславливается его долговременное действие. Улучшает питание нервной ткани, восстанавливает поврежденные нервные клетки, увеличивает количество нервных связей. Обладает психостимулирующим действием, неплохо проясняет мозги после бессонной ночи. Недостатки — очень высокая цена (в этой стране) и необходимость больших дозировок.


ДОСТУПНОСТЬ

* Пирацетам — доступен всегда и везде. Если произведён в России — стоит копейки, однако некоторые фармакологические компании всё же умудряются запороть синтез и получить на выходе нечто в разваливающихся капсулах с ярко выраженными побочными эффектами.

* Циннаризин, он же болгарский препарат «Стугерон», продаётся везде, недорог, но без назначения врача принимать категорически не рекомендуется. Разве, только у вас морская болезнь и вам предстоит длительная поездка или заплыв на теплоходе — тогда таки да, можно за несколько часов перед ней закатить колёсико-другое — быть зомби, но с более-менее ясной головой всё-таки лучше, чем живым блюющим полутрупом. С «Фезамом», «Омароном» и «Флунаризином», тоже болгарскими, та же самая история.

* Глицин — есть всегда и везде, стоит дёшево и продаётся даже самому грязному и немытому нарку. Но толку от него, прямо скажем, мало.

* Пикамилон можно легко найти в любой аптеке. Стоит до 120 рублей, отпускается по рецепту.

* Модафинил — запрещён богомерзким правительством в мае 2012, как «аналог кокаина». ТРАНСГУМАНИСТЫ и ДАЛЬНОБОЙЩИКИ пылают праведным гневом.

* Фенотропил — всё зависит от аптеки. Алсо плохое соотношение цена-эффект (примерно 400 рублей за 10 таблеток при том, что принимать лучше подольше, в профилактических целях от двух недель до месяца).

* Фенибут — есть везде, отпускается без рецепта, на что приходится дополнительно указывать строгим тетушкам в аптеках, которые таки любят его требовать. Произведенный в России или Белоруссии стоит 70–100 рублей, прибалтийский — от 200.


ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ВЕЩЕСТВАМИ

* Пирацетам. Усиливает действие амфетамина, травы и психоделиков. Упоротый! Помни, что ДОБ — психоделик! И есть его во время курса пирацетама ну ОЧЕНЬ плохая идея! Во время курса пирацетама можно закинуть пару капсул после дорожки и прочувствовать ускоряющий пиздец в его первородной ипостаси. Немного трезвит от бухла и помогает с перепою от головы. Притупляет барбитураты и вроде как опиаты, но последнее не проверено. Вообще, применяется при абстиненции, вызванной употреблением того же самого амфетамина, да и вообще «защищает нейроны в период острой интоксикации» (школьникам и тупым студентам не понять, что имеется в виду гипоксия, вызванная неумеренным употреблением тех или иных препаратов). Впрочем, толерантность к фенилэтиламинам не компенсирует. Регулярное потребление предотвращает некоторые когнитивные проблемы и проблемы с памятью при приёме DXM. Тот же эффект имеют диметидаминоэтанол и лецитин (последний работает в основном за счёт содержащегося в нём холина). Так же анонимусом замечен подобный эффект в течение курса ноотропила.

* Фенибут. Плохо идёт с бухлом, но неплохо облегчает состояние с перепоя вплоть до полного отсутствия похмелья, если принят накануне. Объебосы иногда едят, чтобы заснуть после спидов, но чаще не засыпают. Так же замечено, что при единовременном упарывании фенибута и опиатов заметно усиливает приход и удлиняет тягу. Заменяет тропикамид, когда его нет…


ПОСЛЕСЛОВИЕ

Как и любому органу организма для достижения результатов, мозгу требуется нагрузка. То есть, упорные, постоянные, методичные тренировки. Хотя бы по полтора часа хорошего, годного матана в день. Даже задачи для первокуров-дебилов из начала главы в задачнике хотя бы — они дадут молодому распиздяевскому мозгу гораздо больше, чем все возможные таблетки. Потому что работать лучше можно, только если ты работаешь. А хавать таблетки в ночь перед экзаменом — это всё равно, что у автомобиля при трогании с места включать третью передачу, отпускать сцепление и газ в пол. Заглохнет.


------------
КОПИПАСТА ИЗ ОБСУЖДЕНИЯ РАЗГОНА WETWARE [без правки]

Я наверное где-то уже лет 7 «сижу» на ноотропах. В универе правда я многого не знал (опыта не было), да и денег тоже. Поэтому в принципе срок можно сократить до 4 лет, как работать начал. Способности в IT были средние, может амбиций было много, может из-за того что родители засунули на лучший факультет в городе по этой специальности–хотел способности эти увеличить кардинальным образом… И что я хочу сказать–добился я этого, стал выше среднего–счастья мне это никакого не принесло. Да и вообще смысл: 1. для денег–навряд ли. Даже в среде программистов зарабатывают больше не «ботаники», а те, кто умеет общаться. 2. внести свой вклад в развитие цивилизации: достаточно около 1% природно умных людей на земле для этого. И этим людям все эти таблетки, уколы церебролизина к черту не нужны. У них и так все в порядке. Все остальные–исполнители. Работай хоть по 20 часов в сутки–твой вклад будет не так уж и важен. И тут еще многое от организации зависит–в советском союзе например всю эту дрянь не жрали, но были вполне конкурентноспособны… Ну и в общем все эти мои комплексы (разгон влажных сетей) привели к алкоголизации–уже наверно год как не могу снять стресс без алкоголя. Поэтому мой совет–не используйте эту дрянь, будьте такими, какие вы от природы, не думайте, что работа–это все в вашей жизни–там должны еще быть друзья, семья, отдых на природе например. И самое главное–будьте СЧАСТЛИВЫ!
------------

Источник: журнал «Правовые вопросы в здравоохранении» №7, 2013.
Автор: Василий Викторович Власов, д-р мед. наук, проф., президент Общества специалистов доказательной медицины.

Веб-источник:
http://www.zdrav.ru/article...


[…]

ДОСТУП К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Общий размер личных расходов граждан на медицинские нужды очень велик — примерно 30% за последнее десятилетие. Лица, находящиеся за чертой бедности, и те, чьи доходы позволяют ее слегка перешагнуть, не могут оплачивать доступ к медицинской помощи. Было бы неверным предполагать, что бедные хоть и не могут воспользоваться платными услугами, зато им доступна бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На практике ее получение в 30–60% случаев сопровождается «неформальными платежами». Больной «покупает» бесплатную помощь — в противном случае он рискует получить отказ в ее оказании, и последствия могут быть трагическими.

Анализ жалоб граждан и свободных сообщений в Интернете показывает, что при получении доступа к высокотехнологичной помощи, в том числе по квотам регионов, предоставляемым Минздравом России, от больных требуют доплат, порой достигающих нескольких тысяч долларов.

В результате получение высокотехнологичной помощи становится практически недоступным примерно половине населения, несмотря на то, что формально помощь оплачена из бюджета и бесплатна для больного. Иными словами, многократное увеличение объемов так называемой высокотехнологичной медицинской помощи в последнее десятилетие мало повлияло на доступность ее для граждан с низкими доходами.

Связь между низким доходом и высокой смертностью хорошо известна. Прослеживается она и в российских исследованиях. Так, согласно данным одного из них, среди всех больных инфарктом миокарда 25% имели низкий доход, а среди умерших — 47%.

Существующая система частичного возмещения прямых затрат на медицинскую помощь слишком сложна для пациента, отсрочена во времени и, главное, не покрывает «неформальные» платежи. Лишь незначительная часть граждан, предположительно имеющих право на возмещение, пользуется им.

Единственной большой группой населения, доходы которой в течение последних шести лет заметно росли, являются пенсионеры. В развитых странах к ним относятся как к людям с ограниченными финансовыми возможностями, нуждающимся в экономической поддержке, в том числе и при получении медицинской помощи.

В России пенсионеры стали важным источником дохода в малоимущих семьях. К сожалению, и эти повышенные доходы неприемлемо малы. Так, в 2011 г. средняя назначенная пенсия составляла 7594 руб. (при прожиточном минимуме 6385 руб., определенном, как было сказано выше, как потребление на уровне выживания).

Исходя из разнообразных оценок численности бедных — тех, кто имеет недостаточный доход и не откладывает деньги на лекарства и медицинскую помощь, — можно считать, что около 20% населения ограничены в получении медицинской помощи и еще около 10% не могут приобрести даже самые дешевые лекарства для длительного лечения.


ДРУГИЕ УСЛОВИЯ

Начиная с 2005 г. в России был реализован ряд программ, которые повысили доступность медицинской помощи. Прежде всего речь идет о заменившей натуральные льготы программе лекарственного обеспечения для лиц, имеющих право на получение социальной помощи (дополнительное лекарственное обеспечение — ДЛО, затем называемое «обеспечением необходимыми лекарственными средствами» — ОНЛС). Эта программа была плохо спланирована, но продолжает функционировать в измененном виде под управлением правительств регионов России. Главным ее дефектом с точки зрения обеспечения медицинской помощью бедного населения является возможность выбора и выхода из программы с деньгами.

Для людей, живущих на зарплату, всего в 8–10 раз превышающую стоимость месячного лекарственного обеспечения, велик соблазн отказаться от лечения в пользу денег, чтобы использовать их на питание и другие цели. Это тем более привлекательно, что помимо ОНЛС существуют региональные программы, предусматривающие возможность бесплатного получения лекарственных средств для тех, кто вместо бесплатных лекарств взял деньги.

Лишь часть нуждающихся не отказалась от льгот и до сих пор получает лекарства по программе ОНЛС. К сожалению, ограниченное финансирование позволяет получать только самые дешевые лекарственные средства.

Почти во всех регионах России попытки пациентов получить современный дорогостоящий препарат заканчиваются многомесячным и обычно бесплодным ожиданием в очередях. Иными словами, даже для людей, за которыми официально признано право получать льготное пособие в виде лекарств, существующая программа не решает проблемы доступа к медицинской помощи.


ДОСТУПНОСТЬ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ И НА СЕЛЕ

Для тяжелобольных людей и инвалидов особую актуальность приобретает проблема физической удаленности медицинской помощи — острее всего она стоит в сельской местности. Необеспеченность удаленных территорий кадрами, изношенность оборудования и сокращение сети медицинских учреждений ставят сельских жителей в условия, когда они не могут получить помощь в необходимом объеме из-за невозможности добраться до областного центра.

Например, в случае инфаркта миокарда практически никто из сельских жителей не имеет шанса оказаться в специализированном кардиологическом отделении в течение трех часов с момента катастрофы. А значит, они лишены самого эффективного лечения — тромболизиса. Впрочем, и остальное население России обеспечено им не более чем на 18%.

Сокращение сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов после 2005 г. носит катастрофические масштабы. По признанию Министра здравоохранения В. Скворцовой, жители села имеют значительно большие проблемы со здоровьем, чем горожане: «Случаи острых отравлений и травм на селе бывают на 40% чаще, заболеваемость туберкулезом на 10% больше, заболеваемость сифилисом и алкоголизмом — на 7%».

Однако вместо того чтобы восстановить сеть медицинских учреждений на селе и укомплектовать уже имеющиеся, Минздрав планирует закупить дорогостоящие передвижные комплексы для диспансеризации жителей сельских районов. Притом что «диспансеризация», т. е. в интерпретации российского законодательства периодическое врачебное обследование, не зависящее от обращения за помощью, не имеет научного обоснования и не влияет на показатели смертности. Это чрезвычайно дорогая мера, и, кроме того, она не заменяет возможность обратиться к врачу при заболевании.

Можно предположить, что в случае последовательного внедрения этой технологии доступность медицинской помощи на селе может даже уменьшиться, поскольку врачи поликлинических отделений больниц будут отрываться от своей непосредственной работы для «выездной диспансеризации».

Сельские жители, нуждающиеся в обезболивании с использованием опиатов, в наибольшей мере страдают от отсутствия помощи. В городе с населением 500–800 тыс. обычно имеется только 2–3 аптеки, где можно получить опиаты. На селе таких аптек вовсе нет, равно как и в малых городах. Кроме того, законом запрещена выписка адекватных доз наркотиков, ограничены срок действия рецепта и количество суточных доз в нем, затруднен сам процесс выписки рецепта. В результате больной или его родственники обречены на еженедельные поездки в областной центр для получения нового рецепта и лекарств в заведомо недостаточной дозировке.


ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ

Количество бездомных в России неизвестно. Министерство внутренних дел располагает данными о 300 тысячах. При этом сотрудники ведомства полагают, что на самом деле в России четыре с половиной миллиона бомжей.

Бездомные люди в официальных, в том числе нормативных, документах обозначаются как «лица без определенного места жительства». Ключевым в этом определении является понятие «место жительства». Граждане Российской Федерации обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

Влияние института регистрации по месту пребывания и по месту жительства на возможность реализации прав и свобод регламентируется ч. 2 ст. 3 Закона РФ от 25.06.1993 №5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации».

Наряду с обязательностью регистрации по месту пребывания или жительства законом предусмотрено, что «регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан». Нетрудно уловить логическое несовпадение между этим постулатом и частью первой той же статьи, где сказано, что регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства вводится «в целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод».

В сходной ситуации находятся нелегальные трудовые мигранты из стран ближнего и дальнего зарубежья; лица, ищущие убежище; граждане России, имеющие место жительства, но по тем или иным причинам ведущие образ жизни, характерный для различных групп бездомных.

Согласно данным аналитического отчета межрегионального исследования, проводившегося еще в 2004– 2005 гг., почти 26% бездомных, сообщивших об отсутствии у них документов, получили отказ при обращении за медицинской помощью. Среди бездомных, имеющих паспорт гражданина РФ и обратившихся за медицинской помощью, отказ получили 13,5%, а среди тех, у кого паспорта гражданина РФ нет, — в полтора раза больше (21,5%). Среди имеющих полис ОМС [обязательного медицинского страхования] с отказом столкнулись 8% бездомных. При его отсутствии доля отказов возрастала до 21%.

Закон об охране здоровья и Закон об ОМС были специально направлены на решение проблемы получения медицинской помощи гражданами РФ, не имеющими документов или прописки или пребывающими на территории иного субъекта РФ. Предполагалось, что, когда все граждане окажутся застрахованы в одном фонде ОМС, у них не будет проблем с получением медицинской помощи. К сожалению, опыт 2011–2012 гг. показал, что обеспечить доступ к медицинской помощи лицам, не имеющим паспортов или регистрации либо пребывающим на территории другого субъекта РФ, так и не удалось.

Положение усугубляется тем, что население в целом и бедная его часть в особенности ведут нездоровый образ жизни, в том числе вредят себе курением и избыточным употреблением алкоголя. Преодолеть эти особенности поведения только облегчением доступа к медицинской помощи не удастся. В развитых странах предлагаются различные варианты финансового поощрения за «правильное» поведение: вакцинация, периодические осмотры детей и проч.

В России эта технология применяется пока ограниченно. Например, практикуется поощрение беременных в целях мотивации к раннему прикреплению для наблюдения в консультации (полезность этой меры не доказана).


ПЕРСПЕКТИВЫ

В 2012–2013 гг. мы наблюдаем катастрофический рост требований платить за медицинскую помощь. Это происходит по мере институционализации платных медицинских услуг в государственных учреждениях. В дальнейшем процесс будет ускоряться ввиду перехода медицинских организаций в организационно-правовую форму «автономные учреждения».

Российская система здравоохранения меняется крайне медленно. Правительство РФ готовит программу ее развития, где планируется уменьшить финансирование здравоохранения, а также сократить сеть медицинских учреждений. Груз финансирования медицинской помощи перекладывается на плечи граждан. Поэтому следует ожидать увеличения трудностей в получении медицинской помощи для малоимущих граждан.

Тенденция к ухудшению доступности медицинской помощи как минимум в ближайшее время будет только нарастать. Это связано как с безрадостными перспективами российской экономики, так и с политикой сокращения государственных расходов на здравоохранение, проводимой уже более 15 лет. Граждане не могут противостоять этому процессу.

Что касается перспективы улучшения, она неизбежно связана с радикальными изменениями в социально-экономической политике страны. Эти изменения должны быть многообразными и в отношении здравоохранения предусматривать его реформу на основе современных принципов организации доступной помощи.


РЕКОМЕНДАЦИИ

В краткосрочной перспективе можно определить следующие основные направления действий:

– активная поддержка общественных инициатив, направленных на обеспечение доступа к бесплатной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

– изучение процессов получения помощи и размеров затрат на ее получение гражданами в условиях измененного статуса медицинских учреждений и «развития здравоохранения». Весьма важными могут быть потребительские исследования доступности медицинской помощи в области, районе, муниципальном образовании. Сегодня подобных исследований крайне мало, а официальная статистика по этому вопросу просто отсутствует;

– поддержка инициатив, нацеленных на раскрытие проблем, возникающих при получении медицинской помощи в условиях внедрения организационных и финансовых новшеств. Например, стимулирование разработки алгоритмов взаимодействия со страховыми организациями и изучение обращений в суд граждан, не получивших бесплатной помощи надлежащего качества.

Кроме перечисленного было бы целесообразно вести работу с пациентским сообществом и другими общественными организациями, нацеленную на разъяснение неприемлемости наказания за нездоровое поведение. В большинстве случаев осуждаемое поведение не является следствием свободного выбора человека. Будучи публично осуждаемым, это нездоровое поведение должно рассматриваться как часть унаследованного и/или приобретенного «дефекта», за который человек несет ограниченную ответственность, поскольку не приобрел его сознательно и обычно не способен легко исправить.

(Текст не мой, это почти дословная компиляция, хотя без своих дополнений я не обошелся.)


Лихорадка (повышение температуры тела) — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, что стимулирует целый комплекс клеточных защитных реакций и подавляет размножение многих болезнетворных микроорганизмов и паразитов. Наиболее частые причины лихорадки у детей — это острые инфекционные заболевания, неинфекционные воспалительные заболевания; тяжелые метаболические расстройства (например, обезвоживание, нарушения солевого баланса); перегревание; аллергические реакции; эндокринные расстройства (гипертиреоз, диабет).

В чем разница между лихорадкой и гипертермией? Лихорадка возникает из-за смещения установочной точки в гипоталамусе, что обычно является конечным результатом запуска нескольких пирогенных цитокинов. Термин «гипертермия» часто используется для описания состояний, при которых система терморегуляции либо функционирует неправильно, либо просто перегружена под действием различных внутренних или внешних факторов. Гипертермия может возникнуть в результате заболеваний, сопровождающихся избыточной теплопродукцией (тепловой удар при нагрузке, тиреотоксикоз), состояний, связанных с уменьшением теплопотери (классический тепловой удар, тяжелая дегидратация, вегетативная дисфункция). Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Температуру тела у детей измеряют в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. Температура во рту примерно на полградуса выше, чем подмышкой, а в анусе — примерно на градус выше, чем подмышкой. У новорожденных температура тела в подмышечной впадине около 37,0°C, у грудных детей — 36,7°C, в прямой кишке у новорожденных и грудничков — 37,8°C.

В зависимости от степени повышения температуры тела (измеренной в подмышечной впадине) у ребенка любого возраста выделяют: нормальную температуру — 36,5–37,4°С (минимум рано утром, обычно перед утренним пробуждением, максимум вечером, обычно при засыпании на ночь, но от сна эти колебания зависят мало); субфебрильную (долихорадочную) температуру — 37,5–37,9°С; низкую фебрильную (низкую лихорадочную) — 38,0–38,4°C; высокую фебрильную (высокую лихорадочную) — 38,5–38,9°C; гипертермическую (перегрев) — 39,0°С и выше; пограничную (она может быть индивидуальной нормой) — 36,1–36,4°С; низкую — 35,0–36,0°С; и гипотермическую (переохлаждение) — ниже 35,0°С.

Если температура у ребенка не превышает 38,5°C (т. е. не попадает в диапазон высоких), то снижать ее нет необходимости. Исключение составляет наличие судорог в анамнезе или серьезного органического поражения ЦНС. Таким детям температуру начинают снижать, если она достигает 38,0°C. А вот если у обычного ребенка температура приближается к 39,0°C, то лихорадка становится опасной и может привести к нарушению основных функций детского организма, с ней надо бороться.


ВИДЫ ГИПЕРТЕРМИИ У ДЕТЕЙ

Важно различить «красную» и «белую» гипертермию, потому что меры помощи в обоих случаях отличаются.

У детей гораздо чаще приходится встречаться с более благоприятной КРАСНОЙ ГИПЕРТЕРМИЕЙ. В этом варианте теплопродукция соответствует теплоотдаче; расширение периферических артериол (кожи, мышц конечностей, дыхательных путей) вызывается низкими и средними концентрациями гистамина. Все тело больного горячее, ребенок «пышет жаром», вся кожа красноватая, влажная, конечности теплые. Учащаются пульс и дыхание, причем строго соответственно повышению температуры: на каждый полный градус свыше 37°С частота дыхания в покое становится больше на 4 дыхания в минуту относительно нормальных 20, у грудничков 30 (у взрослых — на 2–3 относительно нормальных 15), а частота сердечных сокращений в покое — на 20 ударов в минуту относительно возрастной нормы (у взрослых — на 10 ударов относительно средних 70 в минуту). Поведение ребенка не нарушено, несмотря на повышение температуры до гипертермической. Судороги не угрожают. Жаропонижающие средства действуют быстро, хотя зачастую недолго. Антигистаминные средства не показаны.

БЕЛАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ протекает тяжелее и более опасна. В этом варианте под влиянием высоких концентраций гистамина периферические артериолы (кожи, мышц конечностей, дыхательных путей) спазмируются, что блокирует теплоотдачу и вызывает сильный перегрев внутренних органов, включая головной мозг. Признаки белой гипертермии следующие: кожа бледная, «мраморная» (с синеватой сеткой вследствие застоя в периферических венах), с синеватым оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные, положителен симптом белого пятна (после надавливания на кожу оно долго не исчезает). Поведение ребенка нарушается — он становится безучастным, вялым, возможны бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств недостаточен. Абсолютно показаны антигистаминные средства.


НАДО ЛИ СНИЖАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ?

Жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°C. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, появляется озноб, мышечные боли, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38,0°C, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети: первых месяцев жизни; с фебрильными судорогами в анамнезе; с патологией ЦНС; с хроническими заболеваниями сердца и легких; с наследственными метаболическими заболеваниями.


КРАСНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ — АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Рекомендуется обильное питье. Оно должно быть ПРОХЛАДНЫМ. Это могут быть соки, морсы, отвар шиповника, минеральная вода, остуженный чай с лимоном и т. д. Особенно хорошим жаропонижающим действием обладают морсы из клюквы и брусники.

Ребенка не надо укрывать одеялом, наоборот, нужно его полностью раздеть. Часть жара таким образом уйдет с поверхности тела путем физической теплоотдачи и испарения.

Процесс теплоотдачи и испарения можно усилить, протирая кожу ребенка водкой, разведенным наполовину разведенным водой спиртом или разведенным до 3% столовым уксусом.

Используйте физические методы охлаждения. На лоб ребенка можно положить салфетку, смоченную холодной водой и почаще менять ее. Для этого можно использовать и пузырь со льдом, обернутый в полотенце. В области прохождения крупных магистральных сосудов тоже рекомендуется прикладывать бутылки с холодной водой или пакеты со льдом. Это область шеи и паха. Физическое охлаждение эффективно снижает температуру.

Если температура тела приближается к 39°C, то дайте разовую дозу жаропонижающего препарата на основе парацетамола в возрастной дозировке.

Если гипертермия очень высокая и ваши меры неэффективны, то вызывайте бригаду «скорой помощи». Ребенку сделают литическую смесь, в состав которой входит жаропонижающий и антигистаминный препарат.


БЕЛАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ — АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Рекомендуется обильное питье. Но оно должно быть ТЕПЛЫМ! Теплый чай, отвар шиповника, травяные настои.

Тело ребенка надо растирать, массировать до появления красноты. Согревать периферию: ручки, ножки. Надеть носки, варежки, укрыть ребенка.

Можно использовать классические жаропонижающие народные методы лечения. Это малина (варенье, сушеные листья) и липовый цвет. Настой заваривают из расчета чайная ложка на стакан кипятка и поят теплым чаем ребенка.

При неэффективности этих мер вызывайте «скорую помощь». В состав литической смеси при белой гипертермии входят не только жаропонижающий и антигистаминный препарат, но и обязательно спазмолитик (папаверин или дротаверин), который раскрывает сосуды периферии, устраняя их спазм.

«И на старуху бывает ПОруха!»

«Попал, как кур В ОщиП!»

«Не выносите ССор из избы!»

Головокружений есть очень много совершенно разных, как по причинам, так и по ощущениям, которые совершенно разные при разных причинах, что позволяет вплотную приблизиться к причине уже после правильного описания ощущений и не позволяет установить причину без правильного описания. Поэтому каждому жалующемуся на головокружение придется в мельчайших деталях описывать свое собственное. Ощущения: в каком положении тела возникает (стоя, только при ходьбе, только при спуске или при подъеме по лестнице, лежа, только при поворотах в постели, сидя, при просмотре телевизора); возникает ли оно только в темноте или стоя с закрытыми глазами или только при хорошей видимости; есть ли видимое вращение окружения, по горизонтали или по вертикали, в какую сторону, или нет; есть ли ощущение движения собственного тела, куда конкретно, или нет; есть ли ощущение неровности или мягкости пола под ногами; есть ли страх движения при переходе дороги с движущимся транспортом, в людных больших магазинах; есть ли тошнота, рвота; есть ли ощущение неустойчивости, страх падения; есть ли страх обморока; сопровождается ли головной болью, в какой части головы, какого характера; есть ли двоение в глазах, появляется ли оно только в связи с головокружением или бывает и без головокружения. Факты: в какое время суток появляется головокружение, или бывает чаще всего, или усиливается, то же самое о сезоне; есть ли укачивание в транспорте; есть ли падения, в какую сторону, при ходьбе по прямой, или только при поворотах, или только при переступании препятствия (например, шаг на бордюр или с бордюра); есть ли спотыкания при ходьбе (так же: по прямой, при поворотах, при переступании препятствия); есть ли шарканье; есть ли дрожь руки; есть ли нарушение слуха, постоянное оно или бывает только при головокружении; есть ли нарушения зрения, постоянные они или бывает только при головокружении; были ли потери сознания, судорогами или без; бывает ли систематическое сильное онемение пальцев рук, кистей, стоп, с покалыванием или без; цифры артериального давления — при хорошем самочувствии, диапазон колебаний, при каких цифрах чувствуете себя плохо, сопровождается ли головокружение изменением артериального давления и всегда ли; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков (если да, то конкретно каких). Кроме описания, понадобятся результаты инструментальных исследований, в первую очередь всех следующих (независимо от возраста): дневник артериального давления и пульса (частота, ритм) утром и вечером, а также при каждом эпизоде головокружения, при котором есть возможность измерить давление (примерно подсчитать пульс, тем более определить его неритмичность, можно почти всегда); измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, периметрия полей зрения, аудиометрия, рентгенография шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, доплерография магистральных артерий шеи, суточная электрокардиография по Холтеру (реоэнцефалографию делать не нужно никогда ни при каких обстоятельствах, а если она делалась, не нужно придавать никакого значения ее результатам).

(За основу мною взят чужой гуляющий по интернету текст, который, однако, мною исправлен от многочисленных фактических ошибок и сильно дополнен: размер увеличился то ли втрое, то ли вчетверо.)


Синокаротидные синкопы (синдром гиперсенситивности каротидного синуса или просто синдром каротидного синуса) — обморочные состояния, в патогенезе которых ведущую роль играет повышенная чувствительность каротидного синуса, приводящая к нарушениям регуляции ритма сердца, тонуса периферических или церебральных сосудов. У 30% здоровых людей при давлении на каротидный синус возникают различные сосудистые реакции; еще чаще подобные реакции встречаются у больных артериальной гипертензией (75% случаев артериальной гипертензией), особенно при сочетании артериальной гипертензия с атеросклерозом сонных артерий (80%% случаев сочетания артериальной гипертензия с атеромой сонной артерии). При этом синкопальные состояния наблюдаются лишь у 3% больных с сочетанием артериальной гипертензии и атеромы сонной артерии.

Наиболее часто обмороки, связанные с гиперсенситивностью каротидного синуса, встречаются после 40 лет, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста, но возможны с подросткового возраста. Характерной особенностью синокаротидных обмороков является их связь с раздражением каротидного синуса. Чаще всего это происходит при переразгибании головы назад (при смотрении вверх, во время бритья и т. п.), хотя возможно и при сильном сгибании или повороте головы: при резком движении большой амплитуды или при удержании головы в таком положении. Имеет значение ношение тугих, жестких воротничков или тугое завязывание галстука, шарфа, наличие опухолевых или опухолевидных образований на шее (узлов в щитовидной железе, увеличенных лимфоузлов и т. п.), сдавливающих синокаротидную область.

Чувствительность каротидных синусов повышается при раздражении мезенцефального ядра тройничного нерва, т. е. в духоте, при раздражении вестибулярных ядер, т. е. при укачивании, при раздражении чувствительного ядра тройничного нерва, т. е. во время или после еды, особенно обильной, поэтому характерно возникновение обмороков в соответствующих ситуациях.

Предсинкопальное особое состояние может практически отсутствовать, как и постсинкопальное. В части случаев имеется кратковременное, но отчетливо выраженное предсинкопальное особое состояние, проявляющееся страхом, одышкой, ощущением сдавления горла или груди. В части случаев после синкопального состояния отмечается ощущение несчастья, депрессия и астения. Длительность утраты сознания может быть различной, чаще всего она колеблется в пределах 10–60 секунд, у части больных сопровождается генерализованными клоническими судорогами без изменения ЭЭГ.

В рамках синдрома синокаротидных синкоп выделяют три типа синкопальных состояний: вагальный тип (брадикардия, брадиаритмия или асистолия), вазодепрессорный тип (падение АД при нормальных частоте и ритме сердечных сокращений) и церебральный тип, когда потеря сознания не сопровождается ни гипотензией, ни нарушением частоты и ритма сердечных сокращений. Церебральный вариант каротидных синкопальных состояний может сопровождаться, помимо расстройства сознания, также и нарушениями памяти на текущие события, речи, приливом жара к верней половине тела с покраснением кожи, ощущением заложенности ушей или глухотой, темнотой в глазах или неясностью зрения, онемением и покалыванием в дистальных отделах конечностей, стеснением в груди, ощущением нехватки воздуха, непроизвольным слезотечением, ощущением резкой слабости, потерей мышечного тонуса, упусканием мочи. Описаны приступы резкой слабости и даже утраты постурального тонуса по типу катаплексии без расстройств сознания (англ. drop attack). Механизм потери сознания в этих случаях связан с повышенной чувствительностью не только синокаротидного синуса, но и бульбарных ядер, что, впрочем, в той или иной степени обязательно для всех вариантов гиперсенситивности каротидного синуса.

Для диагностики синокаротидных синкоп первостепенное значение имеет проведение пробы с массажем каротидного синуса. Ложноположительной проба может быть в случае, если у больного с атеромой сонной артерии сдавливание приводит по существу к пережатию сонной артерии и острой ишемии большого полушария. Во избежание этой достаточно частой ошибки необходимо в обязательном порядке вначале провести аускультацию обеих сонных артерий. Далее делают массаж каротидного синуса поочередно с каждой стороны, начиная с как правило более чувствительной правой. Одновременное воздействие на область обоих каротидных синусов недопустимо, так как может привести к обширному инфаркту головного мозга!

Массаж каротидного синуса производится в положении обследуемого лежа на спине без валика под шеей или сидя на кушетке с поднятыми на кушетку ногами и опорой шеей на (субдоминантную) руку врача. Поиск точки для надавливания производится ниже челюстного угла, кнутри от переднего края кивательной мышцы, сразу выше конца (больших) рожек подъязычной кости, в направлении всегда хорошо пальпируемого здесь пульса. Перед массажем необходимо добиться устойчивого ощущения пульса под пальцами. Техника «массажа» сводится к прижатию пульса до его устойчивого исчезновения (но не глубже!) и удержания позиции в продолжение 5–10 секунд. Во время процедуры непрерывно снимается ЭКГ в одном каком угодно отведении (в крайнем случае ассистент непрерывно пальпирует пульс в обычном месте на запястье). Процедура прекращается в момент «плюс 5 секунд» от предъявления обследуемым жалоб на дурноту, и сразу же ассистент измеряет артериальное давление (понятно, что измерение АД должно быть заранее подготовлено). Если в течение 10 секунд ничего не происходит, можно, для уверенности, продолжать «массаж» до 5 минут, после чего обследуемому дают отдохнуть минуть пять-десять и повторяют процедуру уже слева.

Критерии диагноза синдрома каротидного синуса на основании пробы следующие: 1) регистрация периода асистолии продолжительностью 2,5–3 секунды и дольше (кардиоингибиторный вариант); либо 2) снижение систолического артериального давления на 50 мм рт. ст. и больше или, при исходном систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст., до 50 мм рт. ст. и ниже (вазодепрессорный вариант); либо 3) развитие обморока (но не предъявление обследуемым жалоб!) без значимого изменения гемодинамики (церебральный вариант). С целью дифференциальной диагностики типа синкопы проводятся (в другие дни) и фармакологические пробы: предотвращение кардиоингибиторной реакции достигается подкожным введением атропина, а вазодепрессорной — адреналина либо мезатона, в то время как центральную реакцию не предотвращает ничто.

При дифференциальной диагностике необходимо прежде всего различать вазодепрессорный вариант редких синокаротидных синкоп от гораздо более частых простых, или «вагальных» (хотя они совсем не вагальные, поскольку не предотвращаются атропиноподобными средствами) вазодепрессорных обмороков, что нелегко. Менее выраженные пресинкопальные феномены (тем более их полное отсутствие), наличие состояния, вызывающего повышенную чувствительность синокаротидного синуса (атеросклероз сонных артерий), или объемного образования в синокаротидной области, тесная связь обмороков с характерными провоцирующими ситуациями, отсутствие связи с испугом и другим эмоциональным или сильным физическим перенапряжением, с голодом, с наличием «благодарной публики», отсутствие характерной резкой бледности, тошноты и холодного пота, положительная проба с давлением на каротидный синус — всё это позволяет дифференцировать вазодепрессорный вариант синокаротидной синкопы от простого вазодепрессорного обморока.

Требуется дифференциальная диагностика с приступами Морганьи–Эдамса–Стокса и синдромом слабости синусового узла (мониторинг ЭКГ по Холтеру в течение нескольких суток с созданием провоцирующих ситуаций), с синкопальным вариантом височной эпилепсии (амбулаторный мониторинг ЭЭГ в течение нескольких суток с созданием провоцирующих ситуаций): тем более что в этих случаях большинство провоцирующих моментов общие: утомление, бессонница, употребление алкоголя, духота, укачивание, т.е. всё, кроме связи с резкими движениями головой или удержанием головы в крайнем положении.

Точно такие же, как при синдроме каротидного синуса, приступы могут давать шейные ребра: они могут и давить на коротидные синусы, и пережимать брахиоцефальные артерии. Для шейных ребер характерна еще и приступообразная слабость в одной или обеих руках из-за пережатия подключичной артерии, особенно повторной при продолжительной работе руками в сочетании с размашистыми движениями головой, например при физических упражнениях.

Такие же приступы внезапной кратковременной потери мышечного тонуса без потери сознания, но с возможными другими симптомами ишемии ствола мозга (темнотой в глазах и другими нарушениями зрения, заложенностью ушей, потерей памяти на текущие события), точно так же провоцируемые переразгибанием, наклоном или поворотом головы (но не духотой, укачиванием, приемом алкоголя, бессонницей или умственным утомлением), характерны для синкоп, обусловленных синдромом позвоночной артерии, который в подавляющем большинстве случаев вызывается аномалией Киммерле (ponticulus posticus) с обеих сторон или со стороны, противоположной гипоплазированной позвоночной артерии (каковая односторонняя гипоплазия имеется у 30% людей).

Для диагностики шейных ребер и ponticulus posticus достаточно качественного рентгенологического исследования (для выявления гипоплазии позвоночной артерии при наличии ponticulus posticus показана ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий с последующей магнитно-резонансной ангиографией).

Обмороки во время или после еды возможны и при инсулиноме или апудоме, при этом во время обморока неизменно выявляется гипогликемя ниже 2,7 мМ (как правило, ниже 1,3 мМ), а также регистрируются более частые не доходящие до обморока эпизоды гипогликемии с характерной симптоматикой (тахикардия, тахиаритмия, артериальная гипертензия — если, конечно, не принимаются бета-блокаторы — в необычном сочетании гипертензии с бледностью, холодный пот, психомоторное возбуждение с тревогой, мелкий высокочастотный тремор кистей, необычное сочетание голода и тошноты, периоральные и акропарестезии, спутанность, в более тяжелых случаях нарушение памяти на текущие события, двоение в глазах и смена возбуждения сонливостью).

В России больные идут к врачу не с просьбой поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение, а с готовым диагнозом, вычитанным в желтой газетенке или услышанным в желтом ток-шоу, и с требованием назначить капельницы из всего того, что там упоминалось. Так что никакой доказательной медицины российским врачам не потребно, равно как и любых других знаний: нужны только диплом вуза, диплом ординатуры и сертификат — и то лишь для того, чтобы со стороны казалось, что в России «для народа» есть и медицина, а не только зоны и наливайки.