Д.м.н., заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ "Эндокринологический научный центр", профессор кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Гагик Радикович Галстян отвечает на вопросы врачей, заданные после просмотра лекции:

Иван Коваленко (врач общей практики, Наро-Фоминск): Скажите, пожалуйста, что нового в патогенезе диабетической стопы (причине старта необратимых трофических расстройств)? За трофику отвечает вегетативная нервная система, что нового о структурах вегетативной порции нервной системы, расположенных в боковых рогах спинного мозга? Уточните генез этих нарушений, структурно-функциональных нарушений в спинном мозге. Последствия этого мы знаем и видим (микроангиопатия, мерцательная аритмия, импотенция), а причина в чем?

Г.Р. Галстян: Периферическая нервная система представлена различными волокнами – крупными миелинизированными, среднего диаметра миелинизированными, тонкими немиелинизированными. Первыми поражения затрагивают тонкие немиелинизированные (незащищенные) нервные волокна. К ним относится вся вегетативная нервная система, в том числе волокна ответственные за регуляцию сосудистого тонуса, систему артериоло-венулярных шунтов, отвечающие за болевую чувствительность, иннервацию потовых желез. Таким образом, поражение данной системы приводит к нарушениям состояния микроциркуляции, избыточной сухости кожных покровов, появлению трещин кожи. Имеет место также поражение автономной нервной системы сердца – отсюда проявления кардиоваскулярной автономной нейропатии и нейрогенной эректильной дисфункции. Основным фактором риска развития поражений нервной системы являются глюкозотоксичность, дислипидемия, повышение артериального давления в сочетании с вышеперечисленными факторами.             

Малик Рзаев (хирурург, Азербайджан, Сумгаит): Уважаемый профессор, как вы относитесь к поясничной симпатикоэктомии при синдроме диабетической стопы?

Г.Р. Галстян: Отношусь плохо. До 80-х годов этот метод использовался, как терапия отчаяния при критической ишемии конечности. В настоящее время международными и отечественными ассоциациями сосудистых хирургов он признан неэффективным методом лечения. У пациентов с сахарным диабетом симпатэктомия усугубляет медиакальциноз и может привести к развитию остеоартропатии.

Людмила Гуляева (ревматолог, Иркутск): Расскажите, пожалуйста, о лечение и своевременной диагностике диабетической артропатии. Диагностика, к сожалению, рентгенологически запаздывает.

Г.Р. Галстян: Диагностика ранних проявлений диабетической артропатии – МРТ, в частности оценивается отек мозговой костной ткани, лечение – иммобилизация конечности. Сроки иммобилизации определяются клинически и на основании динамики МРТ, средние сроки превышают 6 месяцев.

Татьяна Фролова (хирург, Москва): Уважаемый Гагик Радикович, сколько примерно в год выполняется в ЭНЦ операций ангиопластики дистальных артерий конечности и каковы результаты через 12-14 месяцев? К сожалению, из наблюдаемых мною больных с аорто-бедренным и подколенно-бедренным шунтированием у 20% происходит в этот период тромбоз шунта.

Г.Р. Галстян: В ЭНЦ ежегодно 2 эндоваскулярными хирургами проводится около 200 оператиных вмешательств. При необходимости выполняются гибридные операции, то есть сочетание эндоваскулярных и открытых сосудистых операций. Частые тромбозы шунтов связаны, как правило, с отсутствием или снижением дистального кровотока. С учетом дистального типа поражений артерий при сахарном диабете очень важно удостовериться в нормальном или адекватном кровотоке дистального русла. В противном случае вероятность тромбоза бедренно-подколенного шунта очень высока. Именно в этих случаях наиболее оптимальным вариантом являются гибридные операции.   

Татьяна Фролова (хирург, Москва): Можно ли направить больных (москвичей) на бесплатную консультацию в ЭНЦ для решения вопроса об операции. Можно ли выполнить бесплатно (по квоте) и каково время ожидания квоты?

Г.Р. Галстян: Можно направить, мы работаем по квотам и ОМС, а также есть платные услуги. 

Татьяна Фролова (хирург, Москва): Какова лекарственная терапия после таких операций на современном этапе?

Г.Р. Галстян: Лекарственная терапия – это двойная антитромботическая терапия длительностью не менее 1 года, далее одинарная антитромботическая терапия.

Татьяна Мирошниченко (дерматовенеролог, Украина, Снежное): Как часто вы отмечаете в своей практике микотическое поражение кожи и ногтей пальцев стоп при синдроме диабетической стопы? На какие моменты стоит обратить внимание при лечении таких пациентов?

Г.Р. Галстян: Очень часто встречается микотическое поражение кожи и ногтей. При утолщении ногтевой пластины и наличии ишемии нужно вовремя осуществлять аппаратную обработку ногтей для предотвращения повреждения мягких тканей. Для лечения кожных поражений в межпальцевых промежутках используются антимикотические растворы, даются рекомендации по ношению хлопчатобумажного трикотажа (носки) и предотвращению избыточной потливости и перегрева стоп. Для лечения кожных поражений другой локализации используются антимикотические кремы. Для лечения онихомикозов применяют антимикотический лак для ногтей (длительность лечения минимум 6 месяцев).     

Софья Попова (хирург, Иркутск): Уважаемый Гагик Радикович, как помочь пациентам после малых ампутаций пальцев, плюсневых костей, стопы, когда формируется порочная культя? К сожалению, ортопедической обувью и индивидуальными стельками в большинстве случаев не удается улучшить качество передвижения пациента, и снизить риск повторной травматизации.

Г.Р. Галстян: К сожалению, в этих случаях нужно оперировать повторно и формировать более благоприятную культю с учетом биомеханики стопы, а далее мотивировать пациента на ношение ортопедической обуви.

Наталья Минаева (хирургия, Сыктывкар): Скажите, что предполагает реабилитация, кем она должна проводиться и в какие сроки?

Г.Р. Галстян: Реабилитация зависит от формы поражения, например, при длительном ношении каста при стопе Шарко может возникнуть необходимость в длительной разгрузке, которая приводит к атрофии мышц голени, соответственно лечебная гимнастика, электростимуляция могли бы быть полезны. Очень важным является подбор обуви, ортопедических изделий (ортезы, туторы), протезирования и прочее.

Борис Белкин (педиатр, Москва): Уважаемый Гагик Радикович, как вы оцениваете эффективность длительных курсов парентерального применения высоких доз препаратов, содержащих альфа-липоевую кислоту (Эспа-Липон, Тиоктацид, Тиоктовая кислота, Берлитиол и др.), для профилактики развития синдрома диабетической стопы. Располагаете ли вы данными по применению с этой целью препаратов R-альфа-липоевой кислоты? Отмечали ли вы какие-либо особенности течения синдрома диабетической стопы у пациентов, ранее получавших интенсивное лечение препаратами альфа-липоевой кислоты?

Г.Р. Галстян: Их эффективность не доказана ни с точки зрения профилактики дистальной полинейропатии, ни с точки зрения предотвращения синдрома диабетической стопы.

Наталья Воскресенскова (педиатр, Мегион): Сахарный диабет сочетается с повышенным тромбообразованием, для ангиопластики дистальных артерий используются собственные сосуды + установка стента. В этих случаях, как максимально долго можно использовать такие препараты как плавикс, розувастатин ксарелто, тромбо-АСС.

Г.Р. Галстян: Двойную антитромботическую терапию необходимо назначать за 3 суток до и после проведения ангиопластики по крайней мере в течение 1 года. Далее необходимо постоянно принимать тромбо-АСС.

Наталья Воскресенскова (педиатр, Мегион): Насколько эффективно использование нетканных перевязочных материалов (предпочтение), барокамеры при синдроме диабетической стопы?

Г.Р. Галстян: Нетканые перевязочные материалы - это не эффективность, а удобство и соблюдение стандартов лечения. Местное лечение имеет ограниченную эффективность, если нет разгрузки области поражения. Образно об этом сказал Поль Брандт: «На рану пациента с нейропатической язвой можно положить все кроме его веса». Среди дополнительных методов физического воздействия наиболее доказанным с точки зрения эффективности является лечение отрицательным давлением, так называемая VAC-терапия (терапия вакуумом).