Откройте свой Мир!

Текст не мой. Автор — психиатр А. В. Мирошникова.

Источник:
http://www.doktornarabote.r...


Этими простыми советами для родственников больных деменцией я пользуюсь в своей практике.

1. Давайте точные указания простыми, короткими фразами.

2. Стремитесь к заботливому, но при этом уверенному тону в обращении с больным.

3. При необходимости повторяйте важную информацию, в крайних случаях много раз.

4. Необходимо помогать больному вспоминать конкретную информацию, касающиеся времени, даты, места и имен.

5. Будьте терпеливым с больным и дайте ему время (минуты, а не секунды) для реакции или ответа.

6. Будьте понимающим — даже если иногда это бывает тяжело.

7. Избегайте бессмысленных дискуссий. Вместо того чтобы настаивать на своем мнении, отвлеките больного или пойдите на уступки.

8. Не реагируйте на упреки и «уколы».

9. Строго соблюдайте неизменный распорядок дня больного.

10. Простые правила и твердые привычки очень помогают всем пожилым людям — и особенно больным деменцией.

11. Не требуйте от больных того, что удается здоровым людям.

12. Похвалой вы достигнете больше, чем критикой. При правильном поведении больного выразите похвалу словами, улыбкой или прикосновением.

13. Больной нуждается в побуждениях к умственной деятельности без чрезмерных усилий. И особенно он нуждается в собеседнике.

14. Очень важны для пожилых людей полноценное питание, достаточное потребление жидкости, регулярное движение. За всем этим нужно следить.

Официально считающееся в настоящее время нормальным содержание глюкозы в цельной капиллярной (взятой из подушечки пальца руки или ноги или из мочки уха) крови натощак (после голодания продолжительностью не менее 8 часов, обычно ночного) — от 3,3 до 5,5 миллимоля на литр (ммол/л). Цифры гликемии (содержания глюкозы в цельной капиллярной крови) натощак, при хотя бы двух повторных исследованиях попадающие в диапазон от 5,6 до 6,9 ммол/л, по современным международным стандартам означают диагноз «нарушенной толерантности к глюкозе» = «нарушенной переносимости углеводов» = предиабета (начинающегося диабета, а когда-то говорили «латентного — скрытого — диабета»). Повторное обнаружение гликемии натощак 7,0 ммол/л или выше означает диагноз сахарного диабета.

Этот международный стандарт игнорирует тот общеизвестный факт, что диапазон концентраций глюкозы в крови у голодных здоровых людей меняется с возрастом. Например, в капиллярной крови новорожденного всего от 2,2 до 3,3 ммол/л глюкозы. Для диагностики сахарного диабета это не имеет значения, поскольку он не начинается в возрасте до начала полового созревания, даже если это диабет 1-го или 3-го типа, т. е. врожденный. У детей, начиная со второго месяца жизни и до окончания полового созревания, нормальными являются как раз значения 3,3–5,5 ммол/л. А вот у взрослых, т. е. после окончания полового созревания, но еще не пожилых, т. е. не достигших возраста 60 лет, нормой должен считаться диапазон 4–6 ммол/л (точнее, 3,9–6,1). У пожилых, т. е. формально с 60-летнего возраста, верхний референтный (признанный нормальным) предел должен быть повышен до 6,4 ммол/л, а у долгожителей 90 лет и старше — по разным данным до 6,6 и даже до 6,9 ммол/л. В отличие от Европы, в США эту возрастную динамику учитывают: хотя там концентрацию глюкозы в крови продолжают выражать по старинке, в миллиграммах на декалитр, там приняты референтные пределы, соответствующие европейским 3,3–6,6 миллимоля на литр. Раньше эту возрастную динамику учитывали и в России.

Содержание глюкозы в венозной крови иное, чем в капиллярной: как правило, при одновременном измерении оно в свежей или консервированной (холодом или метаболическим ядом, чтобы кровяные клетки не могли расходовать глюкозу) цельной венозной крови выше (вплоть до 12%), чем в капиллярной, но может оказаться и ниже (вплоть до тех же 12%). А вот в свежесобранной венозной плазме (жидкости, оставшейся над осадком после центрифугирования не успевшей свернуться венозной крови) оно, как правило, практически такое же, как в капиллярной крови. Но возиться с немедленным центрифугированием крови больше нет смысла, раз появились методы измерения концентрации глюкозы в минимальном количестве цельной крови. Поэтому за стандарт принято лабораторное (а не персональным глюкометром!) определение концентрации глюкозы в цельной капиллярной крови, и дальше везде речь будет идти только о результатах такого метода определения. Персональные глюкометры измеряют концентрацию глюкозы в крови примитивным способом, поэтому каждая модель дает свою погрешность. К старым глюкометрам прилагались таблицы или номограммы для приведения показаний глюкометра к результатам стандартной процедуры, новые модели пересчитывают результаты своих измерений автоматически и выводят уже приведенное значение. (Сейчас уже почти нигде концентрация глюкозы в капиллярной крови не определяется вручную, а автомат — принципиально тот же самый глюкометр, только более сложный, поэтому более точный, громоздкий и дорогой.)

Более надежный метод диагностики сахарного диабета состоит в определении гликемии через 2 часа после приема натощак 80 грамм моногидрата глюкозы (точнее, 1,75 грамма безводной глюкозы на килограмм собственного веса тела, но не больше 75 грамм безводной глюкозы, причем глюкоза вполне может быть заменена 75–80 граммами белого — 99%-ного — обычного — тростникового или свекловичного — сахара) — это «сахарная кривая», как ее называют все в России, или, высокопарно, тест на толерантность к глюкозе. Отрицательным (нормальным) считается результат не выше 7,7 ммол/л (хотя у совершенно здоровых молодых — 18–59 лет — людей гликемия в течение обычных суток жизни может колебаться от 3,9 до 8,2 ммол/л, а с учетом здоровых детей и пожилых — вообще от 2,6 до 11,1). При обнаружении после сахарной нагрузки гликемии от 7,8 до 11,1 ммол/л ставится диагноз нарушенной толерантности к глюкозе (предиабета), при превышении порога 11,1 ммол/л ставится диагноз сахарного диабета. При небольших отклонениях от нормальных значений необходимо повторное исследование через 2–3 недели для вынесения окончательного суждения. «Сахарная кривая» назначается только в том случае, если повторное определение гликемии натощак дало результат меньше 7,0 ммол/л.

В любом случае при подозрении на сахарный диабет должен быть определена доля гликированного (конъюгированного — ковалентно связанного — с глюкозой) гемоглобина (HbA1c). Этот показатель отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца (за срок жизни красной кровяной клетки — 120–125 суток). Нормальным считается доля HbA1c от 4,7% до 5,9% (в некоторых странах за нижний предел приняты 4,0%, но эта цифра не выдерживает критики, поскольку соответствует среднему уровню гликемии на грани гипогликемии). Цифры 6,0–6,4% означают диагноз нарушенной толерантности к глюкозе или хорошо контролируемого (диетой или лечением) сахарного диабета, цифры 6,5–6,9% пока еще не имеют общепринятой трактовки (Всемирная организация здравоохранения приняла европейскую рекомендацию считать результат 6,5% достаточным для установления диагноза сахарного диабета, но в США для диагноза оставлен порог 7,0%, хотя Американская ассоциация по сахарному диабету присоединилась к европейской рекомендации), цифра 7,0% или выше означает сахарный диабет по любым стандартам. Международная федерация диабета рекомендует удерживать уровень HbA1c у диабетиков ниже 6,5%, в США пока официально рекомендован уровень ниже 7,0%, хотя Американская ассоциация по сахарному диабету и здесь присоединилась к европейской рекомендации. Доля HbA1c, превышающая 8,0% (по европейским «предписаниям», 8,2% по американским), означает очень высокий риск осложнений сахарного диабета (хотя с меньшей вероятностью они могут развиваться даже при уровне HbA1c постоянно в пределах 6,6–6,9% и даже 6,0–6,4%, т. е. при постоянно нормальном уровне гликемии), а практически — потребность в инъекциях медицинских препаратов инсулина (хотя бы временную). Анализ на гликированный гемоглобин во всем развитом мире — но не в России — давно уже служит единственным методом скрининга на сахарный диабет и контроля за эффективностью сахароснижающих мероприятий (диеты, снижения массы жира в теле, увеличения физических нагрузок, приема таблетированных «сахароснижающих» препаратов, инъекций медицинских препаратов инсулина). А в России продолжают по старинке определять уровень глюкозы в крови натощак, что приводит к пропуску легких случаев сахарного диабета, когда уровень глюкозы в крови поднимается выше допустимых значений только эпизодически — после еды, при физических или эмоциональных нагрузках…

Из результатов всех трех методов обследования на сахарный диабет (гликемия натощак, «сахарная кривая», доля гликированного гемоглобина) по всеобщему признанию выбирается худший, т. е. диагноз сахарного диабета (или предиабета) ставится, если хотя бы один метод повторно свидетельствует о нем.

При некоторых тяжелых острых заболеваниях, особенно при «сосудистых катастрофах» (в острейшем и остром периоде инфаркта миокарда, инфаркта — «ишемического инсульта» — головного мозга, кровоизлияния в головной мозг — «геморрагического инсульта», кровоизлияния в оболочки головного мозга — субарахноидеального, субдурального, эпидурального), нередко уровень глюкозы в крови повышается очень сильно (вплоть до порядка 20 ммол/л). Если в течение месяца после «катастрофы» он стойко нормализуется, это означает наличие предиабета, а не диабета, независимо от цифр гликемии в острейшем и остром периоде.

PS. Уровень глюкозы в крови ниже 2,8 ммол/л угрожает гипогликемической комой (потерей сознания), которая может привести к необратимому повреждению коры головного мозга. Нервные клетки в качестве источника энергии для жизнедеятельности могут использовать только глюкозу, особенно чувствительна к гипогликемии — падению уровня глюкозы в крови — кора больших полушарий головного мозга. Настолько чувствительна, что развитие комы — и даже прекомы, т. е. начала комы (проявляющегося прежде всего чувством голода, жара и дрожи, потливостью, «гусиной кожей», злобной раздражительностью или, наоборот, благодушным весельем, нарушением памяти на текущие события, смазанной речью и неустойчивостью при ходьбе) — совсем не обязательно для ее повреждения: «привыкшие к сладкому» нервные клетки в коре больших полушарий диабетиков, постоянно живущих с уровнем гликированного гемоглобина 8,0% и выше, начинают понемногу погибать через 5–7 минут после падения концентрации глюкозы в крови до 3,0 ммол/л. Поэтому частым — к сожалению, очень частым — исходом повторных эпизодов гипогликемии (развивающихся вследствие передозировки противодиабетических лекарств, а еще обычнее, несвоевременной или недостаточной «закуски» этих лекарств углеводистой пищей, особенно перед физической или эмоциональной нагрузкой), — повторных эпизодов гипогликемии, даже не приводящих к прекомам и комам, даже вообще не замечаемых ни больным, ни окружающими, — их исходом становится прогрессирующая деменция — приобретенное слабоумие, называемое в России «диабетической энцефалопатией». На втором месте после коры больших полушарий по чувствительности к гипогликемии стоит кора полушарий мозжечка, вот почему в картину и гипогликемии, и диабетической энцефалопатии входит нарушение координации движений конечностей и органов речи, что проявляется прежде всего неустойчивостью при изменении направления или темпа ходьбы («заносит на поворотах»), неловкостью рук («всё валится из рук»), постоянной высокочастотной дрожью рук (неотличимой от «старческого» — рубрального — тремора — следствия артериальной гипертензии или атеросклероза сосудов, кровоснабжающих головной мозг) и смазанностью речи («как будто во рту плохие зубные протезы»). Вывод «прост, как правда»: диабетики каждые 3 месяца должны сдавать анализ «на гликированный гемоглобин», и его уровень ни в коем случае не должен опускаться ниже 5,0%! Очень желательно, чтобы он и не поднимался выше 6,5%. Легко запомнить: 5–6,5 («пять — шесть и пять»)!

PPS. Настоящий специалист сразу же заметит, что описание симптомов диабетической энцефалопатии ничем не отличается от описания симптомов хронической гипертензивной или атеросклеротической энцефалопатии. Именно поэтому существование самостоятельной диабетической энцефалопатии международным сообществом неврологов и эндокринологов до сих пор официально не признается. Однако невропатологическое — посмертное — исследование головного мозга показывает, что его поражение при сосудистой и диабетической энцефалопатии принципиально разное: при сосудистой энцефалопатии совершенно не обязательно поражение коры полушарий мозжечка, но обязательно поражение так называемых ядер основания больших полушарий, по-латыни «базальных ганглиев», а при диабетической энцефалопатии всё в точности наоборот. Кроме того, при клинически бесспорной энцефалопатии у диабетиков посмертно далеко не всегда обнаруживаются изменения мелких и мельчайших сосудов головного мозга, которые уже по определению обязательны при энцефалопатии сосудистой.

Статистика показывает, что чем реже человек посещает врачей и чем меньше он принимает лекарств, тем дольше он живет. Статистика не уточняет, является ли это следствием исходного здоровья или же отсутствия врачебных вмешательств.

Парацетамол (ацетаминофен) пригоден при острых болях в пояснично-крестцовой области не больше, чем плацебо. Этот вывод сделали авторы первого масштабного плацебоконтролируемого исследования эффективности парацетамола.

Острая боль в пояснично-крестцовой области лидирует среди причин временной нетрудоспособности во всём мире. Сегодня часто можно встретить рекомендации использовать в такой ситуации в качестве анальгетика парацетамол. Однако никаких исследований, доказывающих эффективность парацетамола при острых болях в пояснично-крестцовой области, до сих пор не проводилось.

Авторы двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования «Paracetamol for Low-Back Pain Study (PACE)»* случайным образом отобрали в 235 медицинских центрах Австралии 1652 пациента, страдающих от острой боли в пояснично-крестцовой области. Все участники, средний возраст которых составлял 45 лет, были также случайным образом разделены на три группы. В продолжение 28 дней пациенты первой группы принимали по 1,33 грамма парацетамола 3 раза в день, во второй группе пациенты принимали парацетамол не регулярно, а только при усилении боли (но не больше 3,99 грамма в день), а пациенты третьей группы 3 раза в день принимали плацебо. Все участники в равной степени получали психологическую поддержку. Наблюдение за ними велось в течение трех месяцев с начала эксперимента.

В итоге никакой разницы между тремя группами во времени, понадобившемся для выздоровления, обнаружено не было: в первых двух группах, получавших парацетамол курсом или по необходимости, на это понадобилось в среднем по 17 дней (95%-ный доверительный интервал в 1-й группе 14–19 дней, во второй 15–20 дней), а в группе, получавшей плацебо, — 16 дней (95% ДИ 14–20 дней), результаты статистически идентичны с вероятностью 0,99 (95% ДИ 0,87–1,14). Парацетамол также не оказал положительного влияния срок нетрудоспособности, на субъективную оценку силы боли, субъективную оценку качества сна и субъективную оценку общего качества жизни участников.

«Полученные результаты заставляют полагать, что рекомендации, согласно которым парацетамол рассматривается среди обезболивающих первой линии при болях в пояснично-крестцовой области, необходимо пересмотреть, — заявил в интервью** редакции «The Lancet», опубликованном в интернет-версии журнала одновременно со статьей 24 июля 2014 года, ведущий автор статьи Кристофер Уильямс (Christopher Williams), работающий в Университете штата Сидней и Университете штата Ньюкасл. — В то же время еще предстоит разобраться, почему этот препарат неэффективен именно в этой клинической ситуации».


Ссылки:

*
http://www.thelancet.com/jo...(14)60805-9/abstract

**
http://www.thelancet.com/jo...(14)60978-8/fulltext

Суть сонного паралича будет проще объяснить, начав с того, что это явление обратно сомнамбулизму (снохождению, «лунатизму»), гораздо больше известному публике по литературе, театру и кино (даже несколько опер об этом есть). При снохождении в фазе сна с быстрыми движениями глаз (БДГ-фаза, она наступает примерно через полтора часа после дремотной фазы засыпания, будучи отделена от нее не-БДГ-фазой, повторяется примерно каждые полтора часа в продолжение естественного сна и непосредственно предшествует дремотной фазе пробуждения), — при снохождении в БДГ-фазе сна не развивается нормального для этой фазы паралича всей скелетной мускулатуры (грудобрюшная преграда — диафрагма — в БДГ-сне не парализуется, поэтому дыхание не нарушается). В результате человек может двигаться, даже ходить, в продолжение всего сна (с его неоднократным, в среднем полуторачасовым, циклом чередования не-БДГ- и БДГ-фаз). При сонном же параличе БДГ-фаза с параличом скелетной мускулатуры (но не диафрагмы!) при засыпании («гипнагогический паралич») развивается сразу после дремотной фазы засыпания (это большая редкость), а при пробуждении («гипнопомпический паралич») продолжается ненормально долго, из-за чего «налазит» на полусознательное дремотное состояние: и это всего лишь более редкое явление, чем запоминающиеся сны. Поскольку именно в БДГ-фазу люди и высшие животные видят сны (но люди помнят их только в том случае, если за БДГ-фазой внутри сна последовала дремотная, то есть неполное пробуждение), сонный паралич часто сопровождается сновидными галлюцинациями, которые из-за вызванного полуосознаваемым параличом испуга обычно бывают кошмарными. Во время сонного паралича вы чувствуете себя в сознании, точнее в полусознании (в дремотном состоянии), но не способны сделать ни одного произвольного движения, отчего вам кажется, что вы и не дышите (на самом деле вы дышите и задохнуться не можете, вы даже можете начать сознательно управлять ритмом и глубиной дыхания, но для этого нужно заставить себя перейти из дремотного полусознания в полное сознание). И вас мучит смертельный страх: «А вдруг больше никогда не вздохну, не пошевелюсь?!» (и этот страх — главное, что отравляет жизнь при рекуурентном изолированном сонном параличе, — тоже преодолеть можно, только заставить себя перейти из дремотного полусознания в полное сознание). Добавьте кошмарные видения, которые в полусне могут восприниматься очень реально…

Сонный паралич называется изолированным, если он не связан ни с какой другой болезнью (конкретно, с нарколепсией, эпилепсией, с остановками дыхания в не-БДГ-фазы сна — сонными апноэ, с монополярной или биполярной депрессией, с шизофренией). Рекуррентным изолированный сонный паралич называется в том случае, если он повторяется часто, регулярно (ибо один или несколько разрозненных эпизодов сонного паралича за свою жизнь испытывают очень многие, если не большинство людей, и такой опыт всегда связан либо с предшествующим длительным недосыпанием, либо с нерегулярным сном, либо с затянувшимся эмоциональным стрессом, либо с большой эмоциональной, умственной или физической нагрузкой перед сном, либо с опьянением). В каждом случае рекуррентного сонного паралича необходимо исключать нарколепсию, эпилепсию, сонные апноэ и психическое расстройство. При нарколепсии внезапный сон валит в то время, когда вы должны бодрствовать, и сонный паралич развивается только при засыпании. При изолированном же сонном параличе паралич при засыпании — большая редкость: как правило, паралич развивается при пробуждении. И нарколепсия, и сонный паралич, и шизофрения — удел в основном подростков и молодых взрослых, физически обычно здоровых. Сонные апноэ в основном наблюдаются в младенческом и пожилом и старческом возрастах или у тучных людей, у тяжелых гипертоников, сердечников и легочников, повторяются несколько раз за ночь, из них выходят с громким храпом после предшествующих многих секунд бездыханной тишины, во время сонного апноэ невозможно заставить себя задышать, даже если проснулся, поэтому они смертельно опасны (можно не только просто задохнуться: удушье может вызвать смертельную сердечную аритмию или резкое повышение артериального давления с инфарктом миокарда или мозговым инсультом). Но надежно отличить и изолированный сонный паралич, и нарколепсию, и сонные апноэ друг от друга, тем более от эпилепсии с парциальными припадками при пробуждении (гораздо более частый вариант) или при засыпании (встречаются гораздо реже) можно только путем полисомнографии (при которой расклеенные по всему телу датчики записывают электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, электроокулограмму — движения глазных яблок, дыхательные движения, тонус мышц конечностей, иногда также концентрацию кислорода и глюкозы в крови) или хотя бы путем суточного видеомониторинга с непрерывной записью электроэнцефалограммы («видео-ЭЭГ»). Для прохождения обследования нужно обратиться в ближайший медицинский центр нарушений сна (в России их почти нигде нет) или в областной/краевой эпилептологический центр (они почти везде есть), направление нужно требовать у поликлинического невролога или врача общей практики, а если таковых нет, то его может дать и участковый терапевт (диагноз в направлении пусть укажет «парасомния? эпи?» — подскажите ему, если сам не догадается). Наконец, важно понять (и принять!), что значительная часть рекуррентных сонных параличей связана с легкими (по проявлениям, а потому очень трудными для диагностики!) случаями биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства, а еще чаще монополярной депрессии. Поставить диагноз депрессии или биполярного расстройства и назначить правильное лечение может только опытный психиатр, никакие неврологи, даже сомнологи — специалисты по парасомниям (расстройствам сна), необходимых знаний и умений не получают, тем более что часть депрессий и биполярных расстройств является проявлением шизофрении, и часть рекуррентных сонных параличей является проявлением шизофрении, как с депрессией или с биполярным аффектом, так и без аффективных нарушений. Поэтому консультация хорошего психиатра в случае рекуррентного сонного паралича так же обязательна, как сомнолога и эпилептолога, а поскольку каждый специалист очень и очень склонен во всём видеть свое, именно ему хорошо известное и часто попадающееся, и пропускать чужое, слышанное краем уха, то посетить нужно обязательно всех, а не останавливаться на положительном диагнозе первого же.

Если бесспорно диагностирован рекуррентный изолированный сонный паралич, то следует сразу же твердо уяснить себе, что надежных медикаментозных методов его лечения пока что нет (а все, практически без исключения, больные требуют, чтобы их вылечили от всех болезней, назначив чудодейственные таблетки или чудодейственные уколы, еще настойчивее, чтобы положили в больницу и прокапали чудодейственные капельницы, и никто не хочет всю жизнь строго соблюдать обременительные режимные меры).

Ну а вот и те самые обременительные немедикаментозные, режимные методы борьбы с рекуррентным изолированным сонным параличом при пробуждении (обязательно строжайшее выполнение всего пакета).

1) Нерушимый режим сна. Ложиться спать всегда в одно и то же время. (Разумеется, посменная работа противопоказана.)

2) После того как вы привыкните засыпать в одно и то же время, нужно точно установить, в какое время вы станете просыпаться самостоятельно, выспавшись. Сонный паралич при пробуждении (а при засыпании, как уже было сказано, он встречается во много раз реже) развивается только в случае самостоятельного пробуждения. Поэтому достаточно просыпаться по будильнику, поставленному на полчаса раньше обычного времени самостоятельного пробуждения (разумеется, при условии, что вы всегда будете ложиться спать в одно и то же время!), чтобы частота сонных параличей при пробуждении резко уменьшилась. Идеально, если будильник будет включать свет (сразу яркий) или хотя бы если будильником будет телевизор.

3) Как только сработает будильник, необходимо заставить себя встать. Немедленно, никаких потягушечек! Всегда!

4) Перед сном никакого алкоголя, кофе, курева, никакого телевизора, никакой музыки, никаких театров и концертов, никакого чтения, никакой работы (даже физзарядки — для нее есть утро), только прогулка и теплая ванна и некрепкий чай с медом. Снотворные лекарства противопоказаны все (кроме мелатонина, см. ниже) и абсолютно, навсегда!

5) Раз и навсегда отучите себя спать на спине. (Сонный паралич намного чаще бывает у спящих большей частью на спине.)

6) Ели сонный паралич всё же случился, главное — включить свой разум, то есть перейти из полусознательного состояния в сознательное. В отличие от сонных апноэ, которые очень даже могут приводить к смерти, от сонного паралича еще никто не умер, в том числе и вы еще ни разу, ведь правда же! Поэтому не паникуйте, а успокойте себя, повторяя: «Это просто мой сонный паралич, ничего страшного, он сейчас пройдет!» Заставьте себя спокойно считать про себя, при этом попробуйте взять под контроль ритм и глубину своего дыхания, ведь диафрагма не парализована. На конечностях в наименьшей степени парализован большой палец правой (у правшей и левой у левшей) руки, а чаще ноги — заставьте его двигаться. Попытайтесь сжать и разжать правый (левша — левый) кулак, подрыгать правой (левша — левой) стопой (стопа, как и большой палец ноги, чаще оказываются «недопарализованными», чем большой палец руки и кисть). Многим удаются мимические движения: сморщьте лицо, как будто попробовали на вкус что-то противное. Или подвигайте глазами из стороны в сторону. Как только вы начнете произвольно дышать или двигать хоть чем-нибудь, сонный паралич пройдет, достаточно повторить движение раза три подряд. Если вы делите постель со своим партнером, расскажите ему о своих сонных параличах: от сонного паралича очень легко разбудить, слегка толкнув или тряхнув или включив яркий свет. То же самое может сделать для вас, например, ваша мама, спящая в другой комнате, если ей не лень подниматься по вашему будильнику.

В заключение о медикаментозном лечении рекуррентного сонного паралича. Если это изолированное состояние, то в части случаев может помочь (проверить можно, только попробовав) «углубитель» не-БДГ-фаз сна мелатонин («Мелаксен»), регулярно (постоянно, ежедневно!) принимаемый примерно за полчаса до отхода ко сну. Но он никоим образом не может заменить режимных мер, он только облегчает засыпание точно в желаемое время!

В очень тяжелых случаях рекуррентного изолированного сонного паралича (при очень частых или очень продолжительных приступах) некоторым помогают антидепрессанты — двойные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин). Назначать их может только психиатр или невролог-сомнолог. Но их прием будет бесполезен во всех случаях, когда не соблюдаются режимные меры. В каждом случае, когда помогает антидепрессант, нужно еще и еще раз исключать депрессию.

Полный список заболеваний, в названия (в том числе синонимичные рекомендуемым) которых входит слово «энцефалоп`атия», упомянутых в действующей в России Международной классификации болезней 10-го пересмотра (но по тексту последней, восьмой, международной версии 2010 года, а не по тексту действующего в России корявого перевода самой первой редакции 1992 года):

* генетические (глициновая, `Альперса–Гуттенл`охера/Хаттенл`окера, Ли [Leigh], при синдроме MELAS, при цистинозе, а также 8–11 «эпилептических энцефалопатий раннего детского возраста»: названия «энцефалопатии/энцефаломиелопатии» условные, исторические, а правильные названия — синдромы);

* инфекционные (спонгиоформная Крёйтцф`ельдта–`Якоба, Ван-Б`огарта–Д`оусона, вызванная вирусом Джона К`аннингхема, вызванная вирусом иммунодефицита человека, при болезни Лайма: названия «энцефалопатии» условные, исторические, а правильные названия — энцефалиты);

* постэнцефалитная;

* экзотоксические острые обратимые, острые необратимые и хронические (вызываемые эндотоксинами сальмонелл и шигелл, при эрготизме, при опиумной и суррогатной наркоманиях, алкогольная мозжечковая дегенерация, вызванная острым или хроническим отравлением жирорастворителями, вызванная острым или хроническим отравлением свинцом, ртутью, марганцем, реже чем-нибудь другим);

* эндотоксические (все острые: печеночная, уремическая/почечная, тиреотоксическая, существование последней очень спорно);

* аутоиммунные (при тиреоидите Хасим`ото, паранеопластическая мозжечковая дегенерация);

* при эндемическом и неэндемическом кретинизме;

* В`ернике (алкогольная и алиментарная);

* после гипогликемической комы;

* хроническая постконтузионная («слабоумие кулачных бойцов», результат повторных диффузных травматических повреждений головного мозга, прогрессирующая, с паркинсонизмом);

* статическая постконтузионная (после однократного диффузного травматического повреждения головного мозга, не прогрессирующая, без паркинсонизма);

* лучевая;

* постгипоксическая (после острого эпизода, включает асфиктическую неакушерскую, в том числе [пост]реанимационную/[пост]наркозную, и акушерскую/натальную);

* хроническая гипоксико-ишемическая (включает внутриутробную, в том числе алкогольный синдром плода, и вызванную хронической недостаточностью внешнего дыхания, хронической недостаточностью системного кровообращения или хронической анемией);

* острая гипертензивная (включая эклампсию);

* Бинсв`ангера (атеросклеротическая или хроническая гипертензивная с лакунарным синдромом: преимущественно «подкорковым», или «лобным», или «передним», правильнее лобно-подкорковым/фронтобазальным, — или преимущественно «корковым», или «задним», то есть теменным; термины «подкорковый» и «корковый» применительно как к лакунарному синдрому, так и к связанной с ним лакунарной/парциальной деменцией устарели, но они используются в ранних редакциях МКБ-10, а в совершенно, до полной бессмыслицы, перевранном виде — широчайшим образом в российских медицинских публикациях, авторы которых, очевидно, полного текста даже допотопной российской адаптации МКБ-10 прочесть не удосужились);

* атеросклеротическая без лакунарного синдрома (генерализованная атрофия коры лобных и теменных долей с возможностью вовлечения и височных, ей соответствует глобальная, или смешанная «передне-задняя», сосудистая деменция, но возможность как атеросклеротической по этиологии, так и вообще генерализованной атрофии коры, равно как и глобальной деменции с сосудистым патогенезом, в настоящее время отвергнута).

Международным сообществом неврологов, психиатров и эндокринологов не признается существование диабетической энцефалопатии (иной, нежели после гипогликемической комы), диагноз которой сплошь и рядом ставится в России без малейшего на то основания. У диабетиков — по причине хрупкости сосудов микроциркуляторного русла — значительно чаще, чем в общей популяции, развивается энцефалопатия Бинсвангера, однако при диабете она не имеет никаких морфологических отличительных черт (в отличие от диабетической ретинопатии, которая совершенно не похожа на гипертензивную).

Разумеется (для всех, кроме российских рентгенологов, неврологов и терапевтов), не является никакой «патией» естественная (в результате естественного, запрограммированного апоптоза) старческая атрофия коры больших полушарий и, соответственно, подкоркового белого вещества, визуализирующаяся как умеренная равномерная (или с легким акцентом на лобных и теменных, но не на височных и лобных, как при болезнях Альцг`еймера и Пика!) долях викарная (заместительная) «гидроцефалия» (в кавычках потому, что это «гидроцефалия» только в сравнении с нормальной картинкой головного мозга здорового молодого человека). Между тем эта «смешанная (внутренне-наружная) гидроцефалия» — самый частый повод употреблять слово «энцефалопатия» в России и, что уж совсем печально, назначать при естественном старческом ухудшении эпизодной памяти (на последовательность текущих событий и событий прошлого) кучу совершенно бесполезных таблеток и уколов, тыкая пальцем в неуместно морфометрическое описание проделанной без малейших показаний нейровизуализации с глупейшим заключением «энцефалопатия, ну просто энцефалопатия».

SNOOP (НПВС 4-3-1-2): мнемоника показаний к нейровизуализации при головной боли


SNOOP («подглядывание»)

* Systemic symptoms (fever, weight loss) or Systemic disease (malignancy)
* Neurologic symptoms or signs (cognition, visual, focal)
* Onset sudden (acute or thunderclap headache)
* Onset after age 50 years
* Previous headache history (new or different)
* Persistent (daily) and/or Progressive
* Precipitation by Valsalva (cough, bending)
* Postural


НПВС 4-3-1-2 (мой перевод)

* Новая (включая изменение старой)
* Неожиданное начало (острое или непредсказуемое)
* Начало в возрасте старше 50 лет
* Неврологические нарушения (когнитивные функции, зрение, очаговость)
* Постоянная (или ежедневная)
* Прогрессирующая
* Позиционная (появляется или усиливается при определенных положениях головы)
* Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания)
* Системные симптомы (лихорадка, потеря веса)
* Системное заболевание (известная злокачественная опухоль, в том числе злокачественная или ранее доброкачественная опухоль кроветворных органов; сюда следует включить и ВИЧ-инфекцию, которая всегда, на любой стадии, может осложниться первичной лимфомой ЦНС или саркомой Капоши мозговых оболочек, а также токсоплазменным энцефалитом, который клинически протекает как опухолевое, а не инфекционное поражение головного мозга)

Интенсивное изменение образа жизни с акцентом на снижение веса не снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа.

На основании краткосрочных исследований пациентам с избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется похудение, но долгосрочные влияния похудения на проноз сердечно-сосудистых заболеваний остаются неизвестными.

Авторы из Соединенных Штатов Америки провели исследование с целью выяснения того, снижает ли сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность среди пациентов с избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа интенсивное изменение ими образа жизни с целью уменьшения веса. Результаты исследования были опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine» 11 июля 2013 года (онлайн-препринт 24 июня).

В 16 исследовательских центрах США рандомизированно распределили 5145 пациентов с избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа на две группы: для интенсивного изменения образа жизни, способствующего потере веса за счет сокращения потребления калорий и увеличения физической активности (интервенционная группа), или только для получения необходимой медицинской помощи и обучения по стандартной программе школы диабета (контрольная группа). Первичной конечной точкой была совокупность таких факторов, как смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или госпитализация по поводу стенокардии в течение максимального последующего периода наблюдения 13,5 лет.

Исследование было приостановлено досрочно вследствие нецелесообразности дальнейшего анализа, когда средний период наблюдения составил 9,6 лет. Потеря веса была больше в интервенционной группе, чем в контрольной, на протяжении всего исследования (8,6% против 0,7% в первый год, 6,0% против 3,5% в конце исследования). Интенсивное изменение образа жизни также было причиной большего снижения гликированного гемоглобина и большей начальной положительной динамики в физическом развитии и уменьшении всех сердечно-сосудистых факторах риска, за исключением уровня липопротеинов низкой плотности. Первичная конечная точка наблюдалась у 403 пациентов в интервенционной группе и у 418 в контрольной группе (1,83 и 1,92 случаев на 100 человеко-лет, соответственно, соотношение рисков в интервенционной и контрольной группах 0,95, 95%-ный доверительный интервал 0,83–1,09; р=0,51).

Авторы делают вывод, что интенсивное изменение образа жизни с акцентом на снижение веса не снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с избыточным весом и сахарным диабетом 2 типа.

Источник: N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54. doi: 10.1056/NEJMoa1212914. Epub 2013 Jun 24

Миоклонус — внезапное, быстрое, кратковременное, охватывающее сразу всю мышцу (точнее, всю ее анатомическую часть, имеющую единую сегментарную иннервацию) сокращение, внешне неотличимое от вызванного фарадическим ударом тока (возникающим в момент замыкания или размыкания цепи подпорогового постоянного тока). В большинстве случаев миоклонус вызван внезапным коротким (50–100 мс), но резким повышением амплитуды постоянной (тонической) электрической активности мышцы. В более редких случаях, в изолированном виде обычно связанных с токсическим поражением ЦНС или энцефалитом, имеет место внезапное короткое прекращение постоянной электрической активности мышцы с кратковременной потерей тонуса — это негативный миоклонус. При постгипоксическом миоклонусе, при прогрессирующих миоклонических эпилепсиях, прогрессирующих миоклонических атаксиях, нейродегенеративных и демиелинизирующих болезнях и при вторичной парциальной эпилепсии комбинируются оба типа. По распространенности миоклонус классифицируется как фокальный, мультифокальный или генерализованный; по провоцирующему фактору — как спонтанный или рефлекторный; по активности, которая его провоцирует, как миоклонус покоя, постуральный, акционный или ортостатический; по источнику генерации — как корковый, подкорковый (стриатарный, таламический), стволовой (ретикулярный), спинномозговой (проприоспинальный либо сегментарный), причем несколько нейрогенных топотипов могут сочетаться, а также периферический — вообще не нейрогенный, а миопатический. Миоклонические эпиприпадки могут быть кортикальными (генерируются в первичной сенсомоторной коре), субкортикальными (генерируются в досальном стриатуме), таламическими (генерируются в вентробазальном ядре, проекционном для сенсомоторной коры), субталамическими (большинство геластических — припадки плача или смеха), стволовыми (генерируются в среднемозговом ядре взора вверх, в мостовом или в бульбарном моторном ядре ретикулярной формации), проприоспинальными (охватывают мотонейроны по всей длине спинного мозга) или сегментарными спинальными (почти всегда цервикальные, захватывающие только мускулатуру шеи и верхних конечностей). Кортикальные фокальные миоклонические эпистатусы (длящиеся от многих минут до нескольких суток, со временем становящиеся чаще и продолжительней, ассоциированные преимущественно с русским весенне-летним клещевым энцефалитом, но также с энцефалитом Rasmussen и изредка с цереброваскулярными расстройствами, включая натальные, с сахарным диабетом — как последствие гипогликемических эпизодов, с опухолями головного мозга и рассеянным склерозом) был первоначально описан Кожевниковым как epilepsia partialis continua. В мостовом центре автоматического мочеиспускания (centrum vesicopontinum), входящему в состав мостового моторного ядра ретикулярной формации, генерируются эпиприпадки, прежде называвшиеся энуретическими абсансами, а ныне отнесенные к стволовым миоклоническим, с ними необходимо дифференцировать каждый случай недержания мочи, не только и ночного, и дневного, но и гораздо более распространенного чисто ночного. Сложность дифференциальной диагностики миоклонических эпилепсий заключается в том, что ЭЭГ регистрирует только электрическую активность коры больших полушарий головного мозга, а для исследования электрической активности других отделов ЦНС методов, которые можно использовать в клинике, пока не существует.

В «Моем мире» можно найти видеозаписи всех вариантов миоклонуса. Вот адреса соответствующих видеоальбомов.
http://my.mail.ru/mail/igor...
http://my.mail.ru/mail/igor...
http://my.mail.ru/mail/igor...

«Доброкачественные детские эпилепсии» — это те из эпилепсий, начинающихся в детском возрасте (возрастной диапазон — от нескольких часов после рождения до самого старшего возраста, предшествующего появлению первых признаков полового созревания), которые статистически доказанно имеют «абсолютно благоприятный прогноз», то есть в 100% случаев самопроизвольно излечиваются в течение подросткового периода (периода полового созревания). При этом если детская эпилепсия развилась на фоне двигательного и/или умственного дефекта, то эпилепсия проходит, а дефект остается неизменным, а если детская эпилепсия развилась в отсутствие двигательного и умственного дефекта, то дефект не развивается. Уместность термина «доброкачественные» постоянно оспаривается «с пеной у рта», но пока что он остается общепринятым. Все без исключения «доброкачественные детские эпилепсии» представлены преимущественно припадками либо явно фокальными, либо явно фокальными с вторичной генерализацией или псевдогенерализацией, либо первично псевдогенерализованными. (Примеры первично псевдогенерализованных припадков: сложные парциальные припадки, атипичные абсансы, атонические припадки, лобные и височные геластические припадки, симметричные и генерализованные миоклонические припадки — не только кортикальные, но и субкортикальные — стриатные, таламические, субталамические — это большинство геластических припадков, стволовые, проприоспинальные, сегментарные, — а также психические эквиваленты и вегетативные эквиваленты при синдроме ПанаЙЙотопулоса [Pa-nay-io-to'-poul-os]). Механизм развития псевдогенерализованных припадков — вторичная фокальная синхронизация билатерально симметричного коркового поля с унилатеральным эпилептогенным корковым очагом через поперечные комиссуры, в подавляющем большинстве случае через комиссуру неокортикальных полей — мозолистое тело (откуда и метод лечения таких припадков — частичная, передняя или задняя, а в случаях безрезультатности, вторым этапом, полная каллезотомия). Некорковые миоклонические припадки билатерализуются, разумеется, через другие комиссуры. Первично генерализованные припадки («большие» — тонико-клонические, «малые» — абсансы) при доброкачественных детских эпилепсиях, как правило, тоже имеются у того же больного (за исключением «доброкачественнейших» из «доброкачественных» — синдрома Панаййотопулоса и доброкачественного пароксизмального закатывания глаз), но количественно явно преобладают несколько или только один вариант припадков фокальных.

В «Моем мире» можно найти видеозаписи всех вариантов детских эпилептических припадков, как и не эпилептических, но похожих на эпилептические. Вот адреса соответствующих видеоальбомов.
http://my.mail.ru/mail/igor...
http://my.mail.ru/mail/igor...
http://my.mail.ru/mail/igor...

(Текст не мой.)


Не забывайте заканчивать все упражнения полным расслаблением!

Упражнение «Перекаты».

Сядьте на коврик, подтяните обе ноги коленями к туловищу. Руками плотно обхватите ноги у лодыжек (ступни ног прижмите друг к другу) и соедините крепко пальцы обеих рук. Подбородком прижмитесь к коленям. При этом затылок, шея и спина окажутся на одной дуге. Резко откиньтесь назад на спину и так же резко и быстро вернитесь в исходное положение. Дыхание произвольное. Делайте упражнение от 5 до 10 раз, считая перекатывание назад и вперед за один раз. Упражнение способствует развитию гибкости и подвижности позвоночника, помогает при лечении ревматизма, заболеваний головного мозга, служит хорошим средством для укрепления памяти.


Упражнение «Кобра».

Лягте на коврик лицом вниз, пятки и носки вместе, ноги опираются на носки, руки, согнутые в локтях, лежат на уровне плеч ладонями вниз, пальцы рук вместе. Подбородок упирается в коврик. Опираясь на руки, поднимите как можно выше верхнюю часть туловища, не отрывая от пола нижнюю половину живота до пупка. Голову откиньте назад насколько возможно, смотрите вверх. Дыхание произвольное через нос. Не сдвигая рук и ног, не отрывая нижнюю часть живота, повернитесь влево настолько, чтобы увидеть через левое плечо пятку правой ноги. Затем медленно вернитесь в исходное положение и сразу сделайте поворот вправо, чтобы увидеть через правое плечо пятку левой ноги. Затем вновь прогнитесь вверх и назад и опуститесь вниз. Упражнение повторите, но в другой последовательности: вверх — вправо — влево — вверх — вниз. Выполняйте это упражнение плавно, с задержкой в каждом положении до 30 секунд. Терапевтический эффект упражнения: исправляются искривления позвоночника, восстанавливается его гибкость, устраняется сутулость, восстанавливается красивая осанка, усиливается перистальтика кишечника, улучшается работа всего желудочно-кишечного тракта, двигательных мышц глаз. Упражнение способствует излечению радикулита.


Упражнение «Лук».

Лежа на животе, согните ноги в коленях, вытяните руки за спину и ухватитесь за лодыжки, сделайте вдох. Затем умеренно быстрым движением поднимите голову и туловище от пола и в то же время с помощью рук поднимите ноги как можно выше, голову откиньте назад. После этого выполните 4–5 качаний вперед-назад на задержке дыхания и вернитесь в исходное положение. Упражнение укрепляет органы пищеварительной системы а также устраняет недостатки в развитии позвоночника. Это упражнение развивает грудную клетку и бюст.


Упражнение «Треугольник».

Встаньте прямо, ноги расставьте в стороны на 60–90 см. Руки — в стороны на уровне плеч ладонями вниз. Медленно наклонитесь вправо так, чтобы почувствовать сильное напряжение в левом боку. При этом правая рука должна достать правую ступню (ноги прямые), а левая (прямая) располагаться горизонтально над головой. Удерживайте эту позу 5–7 секунд, а затем вернитесь в исходное положение. Сделайте такой же наклон влево. Выполняйте наклоны в каждую сторону 3–5 раз. Это упражнение развивает гибкость позвоночника, укрепляет позвоночные мускулы, прекрасно растягивает боковую поверхность туловища, устраняя застойные явления в этой области.


Упражнение «Золотая рыбка».

Лягте на коврик на спину, прямые ноги вытянуты. Ахиллово сухожилие, голень и бедро (особенно подколенная область) полностью прижаты к полу. Ступни перпендикулярны ноге, носки загнуты к лицу. Предварительно несколько раз на счет «5» потянитесь в разные стороны с вытянутыми и закинутыми назад руками, пятки — вперед: то левая, то правая. Ладони положите под шейные позвонки, локти прижмите к полу, ноги соедините, пальцы ног направьте к лицу. В этом положении совершайте колебания влево и вправо, вибрируя всем телом (наподобие рыбки, двигающейся в воде). Когда ступни двигаются вправо, голова — влево. Это упражнение надо делать в течение 1–2 минут каждое утро и каждый вечер. Упражнение помогает исправить неправильное положение отдельных позвонков и тем самым устраняет искривление позвоночника, способствует излечению сколиоза, нормализует процесс кровообращения, активизирует перистальтику кишечника.

Теперь, оставаясь лежать на спине, сделайте круговые движения плечами. Кисти рук — к плечам, согнутые локти в стороны, параллельно полу. Опишите большие круги локтями: на вдохе — вперед и вверх, на выдохе — назад и вниз. Повторите то же самое в обратном направлении.


Упражнение «Вибрация».

Вам нужно оторвать пятки от пола на 1 см и резко опустить на пол — при этом получаются удары и сотрясение всего тела. Такое упражнение надо делать не спеша, не чаще одного раза в секунду. После 30 сотрясений следует сделать перерыв на 5–20 секунд, а затем еще 30 сотрясений. Выше 1 см пятки поднимать не следует, чтобы не повредить венозные клапаны. Губы плотно сжаты. При выполнении этого упражнения происходит эффективная чистка клеток от шлаков, прорабатываются межпозвонковые диски, осуществляется профилактика тромбофлебита. При виброгимнастике благодаря клапанам в венах кровь получает дополнительный импульс для движения вверх.

(Текст не мой.)


Эффект Даннинга–Крюгера — когнитивное искажение, которое заключается в том, что «люди, имеющие низкий уровень квалификации, делают ошибочные выводы и принимают неудачные решения, но не способны осознавать свои ошибки в силу своего низкого уровня квалификации». Это приводит к возникновению у них завышенных представлений о собственных способностях, в то время как действительно высококвалифицированные люди, наоборот, склонны занижать свои способности и страдать недостаточной уверенностью в своих силах, считая других более компетентными. Таким образом, менее компетентные люди в целом имеют более высокое мнение о собственных способностях, чем это свойственно людям компетентным, которые к тому же склонны предполагать, что окружающие оценивают их способности так же низко, как и они сами.

Гипотеза о существовании подобного феномена была выдвинута в 1999 году Джастином Крюгером и Дэвидом Даннингом, которые при этом ссылались на высказывания Чарльза Дарвина («Невежество чаще, чем знание, рождает уверенность») и Бертрана Рассела («Одно из неприятных свойств нашего времени состоит в том, что те, кто испытывает уверенность, глупы, а те, кто обладает хоть каким-то воображением и пониманием, исполнены сомнений и нерешительности»).

Для проверки выдвинутой гипотезы Крюгер и Даннинг провели серию экспериментов с участием студентов — слушателей курсов по психологии в Корнелльском университете. При этом они исходили из результатов исследований своих предшественников, которые продемонстрировали, что некомпетентность во многом проистекает из незнания основ той или иной деятельности, будь то понимание прочитанного, управление автомобилем, игра в шахматы, игра в теннис и т. п.

Ими была выдвинута гипотеза, что для людей с низкой квалификацией в любом виде деятельности характерно следующее.
1. Они склонны переоценивать собственные умения.
2. Они не способны адекватно оценивать действительно высокий уровень умений у других.
3. Они не способны осознавать всю глубину своей некомпетентности.
4. В случае, если уровень этих умений удается значительно повысить, у них появляется способность осознать уровень своей прежней некомпетентности.

Результаты экспериментов, подтвердивших выдвинутую гипотезу, были опубликованы в английском Journal of Personality and Social Psychology в декабре 1999 года.

Применение антипсихотиков при болезни Паркинсона и при других деменциях, в структуру которых входят и паркинсонизм, и психоз, — а это прежде всего близкородственные болезни Паркинсона (такие же альфа-синуклеинопатии) болезнь диффузных телец Леви и мультисистемная атрофия; куча тауопатий, включая болезнь Альцгеймера (очень редкую, семейную, с ранним началом), деменцию альцгеймеровского типа (очень частую, спорадическую, сенильную), прогрессирующий надъядерный паралич, фронтотемпоральные лобарные дегенерации, хроническую травматическую энцефалопатию («слабоумие кулачных бойцов»); и патогенетически близкая «болезни Альцгеймера с поздним началом» (с ее амилоидной ангиопатией) болезнь Бинсвангера, или мультиинфарктная сосудистая деменция, при которой паркинсонизм является результатом структурного повреждения не столько компактной части черного вещества и ее связей с полосатым телом, через которые она «кормит» его дофамином, сколько самого полосатого тела, конкретно одного из излюбленных мест лакунарных инфарктов — головки хвостатого ядра, — применение, повторю (для забывших начало фразы), антипсихотиков при болезни Паркинсона (БП) и «синдромах паркинсонизм плюс» (СПП) — одно из самых больных мест современной неврологии, поскольку антипсихотики (ВСЕ типичные нейролептики — антагонисты D2-рецепторов — и ВСЕ, КРОМЕ КЛОЗАПИНА, атипичные нейролептики — антагонисты 5-HTx- и D2-рецепторов, хотя и в различной степени, пропорциональной их сродству к D2-рецепторам, — утяжеляют двигательные нарушения при паркинсонизме и способны вызывать паркинсонизм (как и гастроинтестинальные прокинетики — D2-антагонисты метоклопрамид, домперидон, бромоприд, тиэтилперазин, перфеназин, как и циннаризин и триметазидин с их антидофаминэргическим, наряду с другими, действием). И это при том, что как сама болезнь Паркинсона (одно из самых распространенных заболеваний пожилого возраста) и болезни «паркинсонизм плюс», так и антипаркинсонические средства (больше всего центральные холинолитики, меньше всего леводопа) вызывают как преходящие, так и необратимые психотические нарушения.

Да, есть несколько антипсихотиков, которые статистически значительно и реже, и меньше других утяжеляют паркинсонические двигательные нарушения. Вот ссылка на ОТНОСИТЕЛЬНО СТАРУЮ показательную интернет-публикацию с их (неполным) перечнем.
http://www.parkinson.org/Pa...

Но! Для антипсихотиков, чтобы их можно было рекомендовать к применению при болезни Паркинсона (а значит, и при синдромах «паркинсонизм плюс», которые в России не умеют отличать друг от друга, что очень печально, поскольку лечебные мероприятия не просто разные, а противоположные), — для рекомендации антипсихотика к применению при БП и СПП «не утяжеляет паркинсонических двигательных нарушений» — этого мало, нужно еще и «уменьшает психотические симптомы, ассоциированные с антипаркинсоническими средствами и деменцией при БП и СПП»! Более поздние и масштабные статистические исследования показывают, что к восьмерке статистически достаточно безопасных при паркинсонизме антипсихотиков относится, в частности, семерка «рисперидон, оланзапин, арипипразол, кветиапин, зипразидон, перициазин, тиоридазин», однако при всех органических деменциях вся семерка статистически неэффективна. В настоящее время из всей «великолепной восьмерки» статистически эффективным при БПи СПП признается только один клозапин («Лепонекс», «Азалептин», «Клозастен»). Он объявлен сегодняшним золотым стандартом. Однако даже в самых развитых странах, где по поводу психотических расстройств при БП и других деменциях с паркинсонизмом антипсихитики назначают 50 процентам больных, в двух третях случаев назначается кветиапин, еще в трети — примерно поровну рисперидон, оланзапин, арипипразол и зипразидон и только менее чем в 2% случаев — клозапин (только потому, что у 1% принимающих его без дополнительного витамина C в первые 3 месяца приема он вызывает агранулоцитоз, риск которого снижается в 100 раз совместным приемом терапевтических доз витамина C, а по истечении 3 месяцев риск агранулоцитоза сам по себе, без всякого витамина, снижается до менее чем 0,01% в год, а это меньше, чем у очень многих гораздо шире применяемых лекарств: например, у химически родственного оланзапина, тоже дибензодиазепина, риск агранулоцитоза, по разным оценкам, от точно такого же до в 10 раз большего).

Не буду голословным. Вот ссылки.
http://www.medscape.com/vie...
http://www.webmd.com/parkin...

В России же (мои собственные многолетние наблюдения) лучшим средством для психозов при всех чохом «сенильных деменциях» (общими отличительными чертами которых являются выраженные суточные, недельные, месячные и сезонные маятникообразные колебания степени помрачения сознания, циклическая ажитация с преимущественно паранойяльными — «зловредными» — иллюзиями, галлюцинациями и бредом, эпизодная амнезия — жизнь во всё более далеком прошлом, паркинсоническая неустойчивость с первой жалобой на «головокружения при ходьбе», тремор кистей и головы) неврологи в подавляющем своем большинстве считают перициазин (конкретно капли «Неулептил» — и только потому, что эти безвкусные капли можно незаметно подмешивать в питье и пищу) — и это еще куда не шло (перициазин и тиоридазин — «Сонапакс», «Тисон», — как и кветиапин, тройка самых слабых антагонистов D2-рецепторов и потому самых слабых из «типичных атипичных» антипсихотиков): потому что участковые и «больничные» терапевты таковым считают сульпирид (конкретно «Эглонил» — и только потому, что в нашей странной стране они этим, давно уже объявленным чисто противошизофреническим, средством до сих пор лечат кровотечения при пептических язвах и язвенном колите, хорошо хоть лактацию больше не стимулируют), а психиатры — так вообще карбамазепин (только потому, что он подавляет маниакальное и гипоманиакальное возбуждение ПРИ БИПОЛЯРНОМ РАССТРОЙСТВЕ I ТИПА: так ведь никакое же другое и ни при чем другом, например гипоманиакальное возбуждение при биполярном расстройстве II типа и маниакальное и гипоманиакальное возбуждение при аффективной шизофрении он не подавляет, равно как не оказывает никакого действия на ажитацию — не имеющую ничего общего с манией и гипоманией, у которых не может быть никаких паранойяльных черт). Еще хуже, что российские и терапевты, и неврологи, и психиатры еще гораздо чаще перечисленных хотя бы просто неэффективных средств применяют при «сенильных деменциях» классические бензодиазепины (только потому, что на их применение было, а на феназепам и есть меньше всего бюрократических ограничений), хотя, как во всём остальном мире известно всем, КЛАССИЧЕСКИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ АЖИТАЦИЮ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ДЕМЕНЦИЯХ, КАК И ПРИ ЭНДОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ, ОЧЕНЬ ЧАСТО ТОЛЬКО УСИЛИВАЮТ, ОСОБЕННО В ДЕТСКОМ-ПОДРОСТКОВОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ И В НОЧНОЕ ВРЕМЯ. (Еще в нормальном мире все знают, что никакие бензодиазепины при внутривенном введении нельзя разводить в шприце из-за угрозы кристаллизации при контакте с кровью при недостаточной концентрации стабилизатора в зоне первого контакта, а из-за неравномерности всасывания при внутримышечном введении все бензодиазепины усиливают ажитацию еще в большей степени, чем при внутривенном и пероральном применении; а вот в инструкции по применению чисто советского и постсоветского феназепама — он же российский «Элзепам» — сказано, что его можно вводить внутримышечно, а при внутривенном введении обязательно предварительно разводить — хотя в российские инъекционные препараты бензодиазепинов стабилизатора «кладут» намного меньше, чем в зарубежные, в чём легко убедиться, встряхнув ампулу или растерев ее содержимое в ладони: все зарубежные препараты «мылятся», а российские нет.)

Не могу не подчеркнуть, что единственным статистически эффективным антипсихотиком при «сенильных деменциях» оказался клозапин — мощнейшее противошизофреническое средство, «самый атипичный из атипичных нейролептиков» (его «самое атипичное» антипсихотическое действие обусловлено уникальным механизмом — блокадой серотонинтранспортирующего белка, а с D2-рецепторами он почти не связывается), однако из-за риска агранулоцитоза применяемый только при резистентной ко всем другим средствам шизофрении. С одной стороны, это замечательно обозначает трудность борьбы с психотическими проявлениями «сенильных деменций». С другой стороны, эффективных противошизофренических средств много (каждое со своими «оттенками» показаний) и шизофрения в подавляющем большинстве случаев начинается в подростковом и молодом взрослом возрасте, когда приходится учитывать все риски для дальнейшей жизни, а в старческом возрасте при необратимой деменции считаться с, как было сказано, не таким уж высоким риском агранулоцитоза нецелесообразно.

Клозапин, не будучи, единственный из всех типичных и атипичных нейролептиков, антагонистом D2-рецепторов, не только не вызывает паркинсонических двигательных расстройств даже в самых высоких дозах, но, наоборот, будучи агонистом M4-рецепторов (это еще одно его уникальное свойство), и притом сильным, сам по себе уменьшает паркинсонический тремор, брадикинезию и моторные флуктуации. (По той же причине он в десятки раз реже всех остальных нейролептиков вызывает позднюю дискинезию, которая, вопреки названию, данному тогда, когда атипичных нейролептиков еще не было, может развиться уже через несколько дней приема других атипичных нейролептиков, особенно рисперидона и оланзапина, а в высоких дозах даже кветиапина.) Как агонист M4-рецепторов, клозапин якобы вызывает ночную (но не дневную) гиперсаливацию. усиливая таковую, связанную с самим паркинсонизмом, однако никакой опасности это не представляет (не говоря уж о том, что статистически не подтвердилось). Как антагонист M3-рецепторов, клозапин в эксперименте подавляет секрецию инсулина, вызывая прибавку в весе и гипергликемию вплоть до кетоацидотическое комы, однако в клинике его способность вызывать сахарный диабет 2 типа статистически не подтвердилась, а риск прибавки в весе существенно ниже, чем у оланзапина. Как антагонист M3-рецепторов, клозапин в эксперименте подавляет моторику кишечника, вызывая запоры (и без того проблемные при всяком паркинсонизме); но в клинике его способность вызывать не то что фатальные осложнения гипомобильности кишечника, а вообще запоры статистически не подтвердилась, как не подтвердилась и его способность вызывать недержание мочи и миокардит (тоже из-за антагонизма с M3-рецепторами). А вот его способность вызывать эпилептические клонико-тонические припадки (как и у второго дибензодиазепина, оланзапина, за счет стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, для которых все бензодиазепины, хотя и в очень разной степени, являются одновременно частичными антагонистами и частичными агонистами) достоверна, но их риск не выше, чем риск агранулоцитоза; тем не менее эпилепсия, в том числе в анамнезе, — противопоказание к назначению клозапина (и оланзапина).

Еще одна проблема: в начале применения клозапин (как и оланзапин) за счет стимуляции бензодиазепиновых рецепторов очень часто усиливает галлюцинации и бред вплоть до делириев; но это преодолевается специальной (отличной от применяемой при шизофрении) схемой титрования дозы (начать с 12,5 мг на ночь, каждые 3–4 дня повышать на 12,5 мг в сутки, перейдя на двухразовый прием, то есть сначала по 12, 5 утром и вечером, потом 12,5 утром и 25 вечером, достичь дозы 50 мг/сут в два приема к концу 2-й недели, еще через 2 недели, если эффект будет недостаточным, снова начать повышать дозу, на этот раз на 12,5 мг утром и 12,5 мг вечером каждые 7 дней, достичь максимальной для стариков дозы 100 мг/сут, а после купирования психоза одномоментно снизить дозу до 50 мг/сут в один прием на ночь). Эта схема взята из инструкции «Лепонекса» — единственного антипсихотического препарата, официально залицензированного в России для лечения паркинсонических психозов.

Наконец, клинический пример. Житель дома-интерната на 500+ коек (то есть находящийся под стационарным врачебным наблюдением полного набора специалистов). Моя предшественница, как и коллеги неврологи в стационарах, где он регулярно лечился по терапевтическому профилю, удивительным образом не замечали болезни Паркинсона на 3-й стадии по Хин–Яру (как удивительно не замечают БП и паркинсонологи по все России). Два года назад, в начале лета, начал ходить по интернату и его парку исключительно в ослепительно красных трусах, уверяя тамоших дам, что его внушительных размеров пахово-мошоночная грыжа — это его внушительных размеров мужское достоинство (анамнез жизни: жуткий бабник). Вскоре резко и ужасно отек (ноги-тумбы, живот «на сносях», не помещающееся ни в каких трусах мужское достоинство при совершенно нормальных всех мыслимых почечных, печеночных и сердечных пробах, такое бывало и до меня, при этом всегда начинал вести себя странно, лечился в терапевтических стационарах от «сердечной недостаточности») и начал требовать, чтобы неотразимо впечатленную рельефом его трусов вялую шизофреничку выдали за него замуж (при том что ей совершенно хватало вуайеризма сквозь трусы и желание на всё остальное она категорически отрицала). Госпитализирован в психиатрический стационар с диагнозом «паркинсонический психоз» (несмотря на несогласие городского паркинсонолога — но среди психиатров нашего города и области мое мнение значит больше), там пробыл недолго, «посажен» на 50 мг «Лепонекса» в сутки (анасарка прошла вместе с психозом без всякого вмешательства терапевтов). Не прошло и полугода, вдруг снова отек (опять-таки без органических оснований), «паркинсон» подскочил до 4-й стадии по Хин–Яру, и в ближайшее прекрасное утро я застал его выковыривающим ножом червей из таблеток «Накома». Опять госпитализирован в психиатрический стационар, доза «Лепонекса» увеличена до 100 мг/сут («Наком» 4 таблетки в сутки), с тех пор никаких проблем: паркинсонизм на уровне 3-й стадии по Хин–Яру, психически совершенно нормален, в женщинах разочаровался и грыжу, которую много лет хранил как память, согласился прооперировать, все лабораторные показатели в нормальных пределах, не получает ни единого другого лекарства (даже первичная артериальная гипертензия чудесным образом исчезла — скорее всего, благодаря надежному гипотензивному действию нейролептиков как альфа-адреноблокаторов).

PS.

Напомню, что на сегодняшний день известно единственное средство, достоверно снижающее частоту и удлиняющее период до развития деменции при болезни Паркинсона, — центральный ингибитор холинэстераз ривастигмин.

При самой частой причине деменции — «болезни Альцгеймера с поздним началом» (описанной Крепелином, потому что сам Альцгеймер описал редкую семейную болезнь с ранним началом, резко отличающуюся и симптомами) — с таким же результатом (и так же социально незначительным, хотя и статистически достоверным) применяются три центральных ингибитора холинэстераз: ривастигмин, галантамин и донепезил, а также антагонист NMDA-рецепторов мемантин. НО ПРИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ (описанной Бинсвангером и разделяющей с «поздней болезнью Альцгемера» два первых места среди причин деменции) И ВСЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЭСТЕРАЗ, И МЕМАНТИН В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ЗАПРЕЩЕНЫ (ПОСКОЛЬКУ УХУДШАЮТ ПРОГНОЗ) И ВООБЩЕ ДО СИХ ПОР НЕТ НИКАКИХ ДОСТОВЕРНЫХ СРЕДСТВ УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ — вот показательная ссылка (к тому же язык на этот раз русский).
http://www.demenz-leitlinie...

При синдромах «пакинсонизм плюс» иных, нежели деменция альцгеймеровского типа с паркинсонизмом, на прогноз никак не влияют никакие средства.

PPS. Болезнь диффузных телец Л`еви (германского еврея, после бегства от Гитлера в знак протеста сменившего — путем вставки одной немой буквы — немецкую фамилию на американскую Льюи, а имя Фридрих Генрих на Фредерик Генри) и синдром Русс`и–Лев`и — это имена разных чуваков (во втором случае оба автора описания — французы).

(Это практически дословная цитата.)

Рекомендации 2009 года Европейской и Американской ассоциаций по изучению болезней печени совпадают в выборе препаратов для лечения холестатического кожного зуда.
I линия: секвестранты желчных кислот (холестирамин по 4 г 4 раза в сутки).
II линия: рифампицин (150–300 мг/сут с возможным повышением дозы до 600 мг/сут, по 150–300 мг на прием).
III линия: пероральные антагонисты опиатов (налтрексон 50 мг/сут).
IV линия: сертралин (75–100 мг/сут).

Широчайше распространены два заблуждения: 1) что гомеопатия, в соответствии с ее самоназванием (греч. «h`omoios» — похожий, одинаковый, «p`athos» — страдание, страсть, болезнь), незыблемо основывается на принципе «подобия лечатся подобиями» (лат. «sim`ilia sim`ilibus cur`antur»); и что 2) гомеопатические лекарства представляют собой сплошь «высокие» (множественные) последовательные разведения исходного вещества (минерала, растительного экстракта, целого животного или только какого-то его выделения, чистого химического вещества). Да, эти методы в гомеопатии довлеют, но не соблюдаются стопроцентно: гомеопаты и назначают лекарства по аллопатическому (греч. «`allos» — другой, отличный, чужой) принципу «противоположности лечатся противоположностями» (лат. «contr`aria cintr`aribus»), и пользуются в своих лекарствах такими же концентрациями действующих веществ, что и аллопаты (как гомеопаты называют всех других врачей, лечащих лекарствами). При наружном применении гомеопатических лекарств оба якобы классических и основных метода не применяются и никогда не применялись в подавляющем большинстве случаев, да и при внутреннем употреблении гомеопатических лекарств и метод поиска максимального сходства картины воздействия лекарства при испытании на здоровых людях с картиной природной болезни, и метод высоких разведений (и даже разведения вообще) не применяются не так уж редко и еще гораздо чаще не применялись в классический период гомеопатии.

Что же тогда было действительной первоосновой классической гомеопатии и оставалось и остается неоспоримым правилом для гомеопатов классического периода и для современных гомеопатических школ классического толка?

При лечении хронических заболеваний гомеопатические препараты назначаются не по «аллопатическому» (обычному в современной медицине европейского толка) диагнозу, а индивидуально каждому человеку в зависимости от его врожденного гомеопатического типа и от стадии индивидуальной эволюции этого типа (а не конкретной болезни). Гомеопатический тип и стадия его эволюции определяются путем тщательного, нередко многочасового и многодневного опроса (хотя в некоторых случаях опытные гомеопаты делают это буквально по первым жалобам и внешнему виду больного — это случаи ярко выраженных гомеопатических типов). Гомеопатические типы для облегчения их диагностики объединяются в группы, называемые конституциями. Первоначально создатель гомеопатии Ганеман их выделил три — псору (проказу), сикоз (в узком смысле подростковые прыщи, но в широком смысле, в каком его использовал Ганеман, все инфекционные болезни, которые в его время и в предшествовавшие времена возникали, как правило, в подростковом возрасте) и сифилис (в понимании, совпадающем с современным, поскольку Ганеман первым в истории медицины, наблюдая, доказал, что сифилис — совершенно самостоятельное заболевание, вопреки результатам героического, но неправильно поставленного опыта на себе Хантера/«Гунтера»). Ганеман назвал эти группы человеческих типов, родственных по действию на них гомеопатических лекарств, миазмами (заразами), полагая, что передача за тысячелетия цивилизации по наследству хронических форм некоторых трудноизлечимых инфекционных заболеваний определяет, какие конкретно силы будут в каждом конкретном случае противодействовать самопроизвольному, «благодаря природе», выздоровлению, превращая болезни в хронические, и что для лечения хронической болезни совершенно необходимо правильно диагностировать препятствующий выздоровлению миазм и устранить это препятствие. Сейчас групп в разных гомеопатических школах может выделяться и больше, но всё равно в любой гомеопатической школе их немного, от трех первоначальных до шести за счет разделения каких-то из первоначальных на подгруппы. Для подбора лекарства после диагностики миазма (в современном понимании — типа реагирования) служат различные архетипические классификации гомеопатических типов — физических и психических портретов людей, на которых при любой болезни безотказно действует какое-то одно гомеопатическое лекарство. (Гомеопаты первыми пришли к убеждению, что от рождения каждому человеку предопределено, какими болезнями он в принципе может заболеть, какими в принципе не может и какие отличия будет иметь течение одной и той же по вызвавшей причине болезни у него от ее течения у других людей.)

Только в случае острого заболевания в первые часы лечения гомеопаты ориентируются в основном на симптомы заболевания в уверенности, что симптомы одного и того же заболевания у разных гомеопатических типов развиваются достаточно разные. Но по мере знакомства с больным гомеопат всё равно как можно раньше переходят к конституциональному лечению. Конституциональный принцип основан на уверенности, что число гомеопатических типов конечно (то есть что люди делятся на конечное число архетипов), поэтому в конечном итоге удастся выявить все человеческие архетипы и для каждого найти единственное точно соответствующее ему гомеопатическое лекарство, а пока эта работа не завершена, гомеопатические лекарства действуют безотказно только в тех случаях, когда точно описана пара «человеческий тип — гомеопатическое лекарство», а в остальных случаях лекарства приходится назначать более или менее приблизительно, поэтому и результат будет лишь более или менее приближаться к идеальному — полному излечению от любой болезни без последствий (кроме утраты частей тела, которую гомеопатическим методом восстановить нельзя).


ПРИЛОЖЕНИЕ.

Гномоны Леона Ваннье (неоконченная и опубликованная посмертно рукопись «Введение в общую типологию», в которой в описании прототипа Меркурий отсутствуют две страницы: показания Меркурия к гомеопатическим лекарствам арс`еникум и й`одиум). Ваннье исходит из предположения, что за века эллинистическая — то есть включая Древний Рим и эллинистический Египет — религия и скульптура собрали достоверные описания большинства человеческих архетипов по крайней мере белой расы, а самые важные поместила на небеса в качестве планет.

Конституции — типы реагирования, три общих для всех людей типа реакций, то есть по три возможные конституции для каждого человеческого прототипа: кальк`арея карб`оника (соответствует Ганеманову псорическому миазму: вялые реакции по типу «плюс ткань»), кальк`арея фосф`орика (соответствует Ганеманову сикотическому миазму, он же, по Ваннье, туберкулезный миазм: быстрые реакции по типу «плюс ткань» — собственно сикоз — и вялые реакции по типу «минус ткань» — собственно туберкулез), кальк`арея флу`орика (соответствует Ганеманову сифилитическому миазму: быстрые реакции по типу «минус ткань»; толкование всех конституций мое. — И.П.).

Человеческие прототипы (встречаются и в чистом виде, причем каждый прототип имеет описание отдельно для мужчины и для женщины, а смешиваясь, прототипы образуют метатипы; только прототипы имеют фундаментальные конституциональные средства, для метатипа выбор делается из средств составляющих прототипов).

Марс. Средства: с`ульфур, ликоп`одиум, нукс в`омика, хамом`илля, `аврум, анак`ардиум, колоц`интис, гельз`емиум, стафиз`агрия, сп`иритус кв`еркус гл`андиум.

Сатурн. Средства: с`епия, т`уя, медорр`инум, нукс в`омика, бар`ита карб`оника, псор`инум, солид`аго, к`австикум, с`ульфур, б`ерберис.

Аполлон (Солнце). Средства: н`атрум мури`атикум, ф`еррум, к`али карб`оникум, й`одиум, арс`еникум, ф`осфорус, пульсати`лля, игн`ация.

Венера. Средства: кальк`арея карб`оника, граф`итес, т`уя, кальк`арея флю`орика, нукс в`омика, рус токсикод`ендрон, пл`атина, сек`але, с`епия, ф`еррум, беллад`онна, миллеф`олиум, ипекаку`ана, саб`ина, тр`иллиум, б`урса паст`орис, гидр`астис, гел`ониас, н`атрум сульф`урикум, медорр`инум, л`ахезис.

Юпитер. Средства: с`ульфур, ак`онитум, бри`ония, г`епар с`ульфурис, ликоп`одиум, нукс в`омика, `эскулус, `алоэ, арс`еникум, пульсат`илля, ф`осфорус, туберкул`инум, псор`инум.

Меркурий. Средства: сил`ицея, арс`еникум, й`одиум, арг`ентум н`итрикум, л`илиум тигр`инум, л`ахезис, хамом`илля, игн`ация.

Луна. Средства: н`атрум сульф`урикум, антим`ониум кр`удум, пульсат`илля, рус токсикод`ендрон, нукс мосх`ата, игн`ация, дулькам`ара, т`уя.

Терра (Земля). Средства: нукс в`омика, с`епия, ликоп`одиум, г`епар с`ульфурис, `опиум, бар`ита карб`оника, с`ульфур, псор`инум.

(Итого пять десятков фундаментальных гомеопатических средств. Все прототипы детально, многостранично описаны, но по-настоящему классному гомеопату достаточно прочесть список конституциональных средств, чтобы живо представить себе каждый протитип и все его возможные варианты.)

Метатипы (большинство описано, хотя и кратко, некоторые описания черновые, метатип Прозерпина описан в трех местах по-разному, причем в одном месте его описание, явно ошибочно, совпадает с описанием основного варианта метатипа Геба, которое, несомненно, выверено, то есть правильно): Геба (Сатурн + Луна + Аполлон; имеет вторичные типы: Геба + Юпитер = Ганимед, Геба + Марс = Гиацинт, Геба + Венера = Нарцисс, Геба + Меркурий = Адонис, Геба + Терра = Эндимион), Прозерпина (Луна + Сатурн, вариант — + еще Терра), Минерва (Марс + Юпитер + Луна), Паллада (Сатурн + Марс + Меркурий), Нептун (Сатурн + Юпитер + Луна), Геркулес (Юпитер + Марс + или Венера, или Терра, или Луна, то есть три подтипа), Юнона (Юпитер + Венера + Луна), Вулкан (Марс + Венера + Меркурий + Юпитер), Диана-Артемида (Аполлон + Меркурий + Луна; два подтипа: с преобладанием Меркурия и с преобладанием Луны; вторичные типы: + Марс = Геката, + Юпитер = три Музы-Грации), Пан (Меркурий + Марс + Венера + Сатурн), Вакх (Терра + Венера + Меркурий; вторичны типы: Вакханка — женский тип, Вакх + Луна = Дионис, Вакх + Марс = Фавн), Силен (Терра + Луна + Юпитер), Плутон (Терра + Сатурн + Меркурий), Рея (Терра + Сатурн + Марс), Веста (Терра + Сатурн + Аполлон), Флора (Терра + Аполлон), Церера (Терра + Юпитер), Помона (Терра + Венера), Кибела (Терра + Меркурий).

Оптическая апраксия — неспособность произвольно целенаправленно переводить взор; клинически она выявляется как неспособность определять, какой из пары видимых предметов ближе, какой дальше, при сохранной способности определять направление движения одного видимого предмета к себе и от себя, что доказывает сохранность непроизвольных синхронных глазодвижений. Она описана только в структуре синдрома Б`алинта (Balint): триады из 1) оптической апраксии; 2) оптической атаксии — неспособности целенаправленно дотянуться рукой до видимого предмета из-за неспособности зрительно определять направление движения своей руки, проявляется мимопопаданием при открытых глазах, при этом при закрытых глазах рука, дотронувшаяся до предмета и произвольно отведенная, возвращается к нему точно, что доказывает отсутствие сенситивной и мозжечковой атаксий; и 3) оптической симультанной оптической агнозии — неспособности зрительно узнавать сразу несколько одновременно видимых объектов, узнавать сложные по зрительной структуре предметы (например, дом как дом будет узнаваться тем хуже, чем больше в нем «архитектурных излишеств»), неспособность понимать смысл видимых сцен, в том числе ориентироваться в пространстве при открытых глазах при сохранной способности узнавать отдельные предметы и точно двигаться в хорошо знакомой обстановке, например в собственной квартире, с закрытыми глазами; механизм оптической симультанагнозии — недостаточность зрительного внимания.
(Следует четко понимать, что оптическая атаксия — это не окулярная атаксия, неспособность фиксировать взор, проявляющаяся постоянным крупноразмашистым разнонаправленным нистагмом, «плавающим взором», и нередко наблюдаемая в картине детского церебрального паралича в сочетании с тяжелой олигофренией. Причиной является симметричное поражение любой из 6 пар корковых взородвигательных — «адверсивных» — областей, или мозжечка, или моста мозга, или нижних олив. Мозжечковая или мозжечково-оливная окулярная атаксия входит в картину первых восьми номеров спиноцеребеллярных атаксий. При рассеянном склерозе возможны различные механизмы окулярной атаксии.)
Синдром Балинта — редкое осложнение нескольких инсультов, если в итоге оказываются более или менее симметрично поражены пограничные c затылочными теменные корковые поля (posterior medial suprasylvian gyrus, posterior lateral suprasylvian gyrus) или подлежащее белое вещество обоих полушарий. При внезапной резкой гипотензии происходит прежде всего симметричная ишемия обеих затылочных долей, кроме кровоснабжаемых сразу с двух сторон полюсов затылочных долей, в результате такого инфаркта остается либо только трубчатое зрение, либо, при большей площади инфарктов, сочетание трубчатого зрения и триады Балинта. Очень редкая причина синдрома Балинта — двусторонняя травма в области швов между затылочной и теменными костями. Синдромом Балинта может дебютировать глиома, проросшая задние отделы обоих больших полушарий (что тоже большая редкость, так как глиомы, как правило, долго растут в пределах только одного большого полушария). Описан синдром Балинта и на поздних стадиях болезни Альцгеймера при далеко зашедшей атрофии задних отделов больших полушарий.
Для облегчения синдрома Балинта показана оккупационная терапия (психотерапевтическая методика, направленная на реавтоматизацию тонких движений).

"Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за третий квартал 2005 года"


Вопрос 24.

Могут ли быть предоставлены мировому судье, адвокату, депутату сведения, составляющие врачебную тайну (в частности, о наблюдении гражданина в психиатрическом учреждении)?


Ответ.

Согласно ст. 23 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени; на тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений. Ограничение этого права допускается только на основании судебного решения.

Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом (ст. 24 Конституции Российской Федерации).

В соответствии с ч. 1 ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1999 г.; в ред. от 7 марта 2005 г.) информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть гарантирована конфиденциальность передаваемых им сведений.

Аналогичная норма содержится и в ст. 9 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в ред. от 22 августа 2004 г.), согласно которой сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Как следует из ч. 3 ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с согласия гражданина или его законного представителя.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается, в частности, по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ).

Следовательно, мировой судья вправе направить запрос и получить сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Так как в действующем законодательстве адвокат и депутат не названы в числе субъектов, которым могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну, указанная информация им предоставлена быть не может.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 27 февраля 2014 г. №25-4/10/2-1277


Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования оказания обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи рекомендует:

1) провести обучение врачей-специалистов и лечащих врачей медицинских организаций, обратив особое внимание на врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, методам обезболивания, принципам подбора наркотических лекарственных препаратов при различных видах боли и возможности их использования самими пациентами или родственниками, особенностям оказания обезболивания инкурабельным онкобольным;

2) оказать методическую помощь руководителям стационарных медицинских организаций в организации выписки рецептов на наркотические лекарственные препараты или обеспечения обезболивающими препаратами пациентов при выписывании их из стационарных медицинских организаций;

3) разъяснять руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

- необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам-специалистам, так и участковым терапевтам (педиатрам)) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов;

- необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя (заместителя руководителя или руководителя структурного подразделения) медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае принятия решения руководителем медицинской организации о согласовании назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов с врачебной комиссией);

4) организовать постоянное наличие в уполномоченной организации, осуществляющей распределение наркотических и психотропных лекарственных средств, аптечных и медицинских организациях неинвазивных лекарственных форм наркотических препаратов для обезболивания пациентов при оказании им первичной медико-санитарной, специализированной и паллиативной медицинской помощи (таблетки пролонгированного действия, трансдермальные терапевтические системы, таблетки подъязычные или защечные);

5) исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство, отказ в выписке наркотических лекарственных препаратов за полную стоимость (в случае отсутствия соответствующей лекарственной формы наркотического препарата по льготе) и др.;

6) включить в план проверок медицинских организаций вопросы своевременности назначения и выписывания наркотических лекарственных препаратов при различных видах боли, соблюдения соответствующих стандартов медицинской помощи, корректировки обезболивания в случаях "прорывной" боли у пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи.

Минздрав России предлагает довести данную информацию до сведения организаций, осуществляющих оборот наркотических и психотропных лекарственных средств, на территории субъектов Российской Федерации.


Заместитель Министра
И.Н.КАГРАМАНЯН

(Текст не мой, мною минимально отредактирован. Вот ссылка на страницу, с которой я взял «исходник»:
http://www.doktornarabote.r...)


Патологический лжец — психопатологический тип личности: человек, который систематически лжет с единственной целью придать себе больше значимости в глазах окружающих. Патологические лжецы отличаются от обычных лгунов тем, что патологический лжец уверен в том, что говорит правду, органически вживается в роль. Термин «патологический лжец» не используется в современной клинической диагностике, но большинство психиатров считают, что этот тип личности является результатом либо психического заболевания (причем не какой-то одной нозологической формы), либо низкой самооценки.


Типичное поведение патологического лжеца таково.

– Рассказ об одном и том же событии каждый раз меняется.

– Лжет не только в значимых ситуациях и преувеличивает не только значимые события для придания себе большей значительности, но и систематически лжет в повседневных ситуациях, когда это не может принести никакой выгоды.

– Что бы вы ни делали, патологический лжец скажет вам, что может сделать это лучше вас.

– Правда не имеет ценности. Нравственное поведение неактуально.

– Он/она будет защищаться и изворачиваться, когда их приставят к стенке. Обладает исключительными навыками извернуться в любой ситуации и перевести вину на вас.

– Не видит ничего страшного в том, что лжет. Ведь это никому не причиняет вреда. Важнейшее качество патологической лжи — она никогда не направлена на получения выгоды за чужой счет.

– Никогда не призн`ается во лжи.

– Часто забывает то, что уже наврал. По этой причине часто выдает противоположные мнения, сам себя опровергает.

– Хамелеонство — подстраивается под более сильную личность или под человека, от которого что-то нужно. Пытается угадать, какой из ответов вам нужен, своего мнения как выясняется при квалифицированном расспросе, не имеет.

– Для этого человека нет ничего святого — может солгать о тяжелой болезни супруга, ребенка, смерти в семье, и т. д. и т. п. Пользуется тем, что нормальный человек посчитает такую ложь невозможной и кощунственной: ну не врут люди о таких вещах, суеверно боятся накликать беду!


Вот несколько советов в общении с патологическими лжецами.

– Повторять себе беспрерывно, что человек болен и что моральными примерами и наставлениями не поможешь, даже наоборот — только изведешь себя.

– Перестать верить в его басни и небылицы, какими бы правдоподобными они не казались. Поставить под вопрос каждое слово, вылетающее из его рта.

– Перестать думать, что вы чем-то задели чувства этого человека и поэтому он так себя ведет. Вы тут не при чем, это заболевание. Патологический лжец в силу его заболевания не мучается угрызениями совести и не думает о том, как чувствуете себя вы, ему всё равно.

– Убить в себе надежду (а она умирает последней) на то, что этот человек станет лучше.

– Перестать давать шансы.

– Эмоционально оторваться, отделиться и не надеяться на перемены.

– Если возможно, отстранить этого человека от себя, оборвать все каналы связи.

– Не поддаваться искушению припереть патологического лжеца к стенке, так как это чревато ухудшением его психического состояния.

– Помнить, что патологический лжец никогда не свыкнется с реальным миром, ему легко жить только в своем вымышленном.

ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), оно же отолитиаз («ухокаменная» болезнь) — самая частая причина истинного вестибулярного (преддверного: преддверие внутреннего уха — это система полукружных каналов, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях) головокружения, подавляющее большинство больных — пожилые женщины, в этой категории ДППГ — причина как минимум 90, а то и 95% вестибулярных (именно вестибулярных!) головокружений, а среди страдальцев («пациент» в переводе с латыни — страдалец) всех возрастов, жалующихся на «головокружение» (вне зависимости от того, чем это «головокружение оказалось: может быть, неустойчивостью при болезни Паркинсона, или при артериальной гипертензии с лобно-подкорковой апраксией ходьбы, или при алкогольной полиневропатии, а может быть, еще чем угодно из некороткого списка возможностей) ДППГ — причина этой жалобы в почти 20% случаев. Не потому ли ДППГ не изучается в российских медицинских вузах врачами ни одной специальности? Страна у нас такая! (В любом западном учебнике неврологии, отоларингологии, общей медицины обсуждение головокружений начинается с ДППГ.) Я привык к тому, что мои коллеги — терапевты, неврологи, лоры — благополучно дорабатывают до пенсионного возраста, так ни разу о ДППГ и не услышав. Но даже те, кто слышал, в большинстве своем не умеют полноценно диагностировать (то есть установить конкретный пострадавший полукружный канал, выбрав из 6, по 3 с каждой стороны, что принципиально важно для БЫСТРОГО лечения) и, соответственно, лечить.

ДППГ в большинстве случаев вызывается отрывом отолитов или разрушением отолитов с отрывом их кусочков. Отолиты (они же отоконии) — это погруженные в студенистую подушечку (по-латыни к`упула — «колпачок»), видимые только под сильной лупой луковично-слоистые камешки (с совершенно такой же структурой, как у жемчужин), смещение которых смещающейся в полукружных каналах по инерции при движениях головы жидкостью дает нам чувство направления движения головы, один из компонентов чувства равновесия. Студенистые подушечки с отолитами есть только в некоторых местах системы полукружных каналов внутреннего уха (конкретно, в начале или, что то же самое для полукруга, конце каждого полукруга). Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты двигаются, плавая в жидкости, заполняющей полукружные каналы, по всему каналу, их «свободное плавание» и вызывает вестибулярное головокружение. Такой — по счастью, гораздо более частый — вариант ДППГ называется каналитиазом. Никаких лекарств для лечения ДППГ нет и быть не может, но в системе полукружных каналов есть тупики, попав в любой из которых, отолит или его фрагмент выйти из него уже не может. ДППГ лечится только специальными позиционными маневрами (большинство из них рассчитано на самолечение дома после обучения врачом), направленными на то, чтобы загнать отолит (или все фрагменты распавшегося отолита) в ближайший тупик, где он, не причиняя вреда, рассосется примерно за 6 недель (фрагментированный отолит рассосется быстрее просто потому, что фрагменты меньше целого). После того как отолит (или последний фрагмент) попал в тупик, все симптомы прекращаются мгновенно. Фрагментированный отолит, понятно, одномоментно в тупик не загнать. Опытные врачи на приеме (а гораздо чаще на дому, потому что при хорошеньком ДППГ практически невозможно ходить) сами проводят более сложные, но и более надежные манипуляции, которые больной выполнить без посторонней помощи не сможет (именно из-за их сложности), и если отолит не развалился и манипуляция проходит удачно, больная (гораздо реже больной) сразу же встает здоровой(ым). Но все эти маневры переносятся очень тяжело, поэтому подавляющее большинство врачей из немного числа умеющих диагностировать и лечить ДППГ предпочитают не связываться с всезнающими, наглыми, хамоватыми, скандальными российскими больными, строчащими жалобы на то, что их чуть не убили, даже в случаях самого удачного лечения, и с их рвотой (в буквальном смысле, поскольку маневры вызывают движение отолита, которое вызывает вестибулярное головокружение, а вестибулярное головокружение вызывает сначала резкий подъем, а потом резкое падение артериального давления, предобморочное состояние, тошноту до рвоты и ощущение проваливания под землю, «как будто заживо хоронят»; хотя на самом деле при сильных позывах на рвоту рвота при вестибулярном головокружении парадоксальным образом бывает нечасто). Если больной, которому назначены домашние позиционные упражнения (их нужно выполнять 5 раз в день по 5 циклов до непредсказуемого момента мгновенного излечения), бережет себя, то упражнения бесполезны: раз нет ужасного вестибулярного головокружения, значит, отолит не двигается и не может заплыть в тупик. Если этих упражнений не делать, отолит всё равно рассосется за 6 недель, это срок «жизни» постоянно обновляющихся отолитов, но всё это время нечастный (обычно несчастная) будет мучиться позиционным головокружением. Однако на время домашнего самолечения упражнениями назначаются лекарства, снижающие возбудимость преддверного нервного аппарата. Это проникающие в головной мозг антигистаминные средства (межнейронные связи в вестибулярной системе осуществляются гистаминовыми и дофаминовыми синапсами, проведение в которых подавляется при стимуляции ГАМКd-эргической системы, стимуляторами которой являются бензодиазепины): циннаризин (Стугерон), дифенгидрамин (Димедрол), прометазин (Пипольфен). Самое сильное средство при вестибулярном головокружении — диазепам (Седуксен, Реланиум, Релиум, Сибазон). Другие бензодиазепины гораздо менее эффективны, но в крайнем случае сойдет даже феназепам (Элзепам). Циннаризин, будучи не только антигистаминным, но и антидофаминовым средством, опасен в возрасте старше 50 лет, потому что способен вызывать дебют латентной болезни Паркинсона, и назначая его, невролог должен убедиться, что у больного с головокружением нет ни малейших признаков начинающейся болезни Паркинсона и нет и никогда не было расстройств, часто «предсказывающих» болезнь Паркинсона (это прежде всего сидром беспокойных ног, но все антидофаминовые средства, а это нейролептики и противорвотные, не должны назначаться иначе как по жизненным показаниям — например, по случаю шизофрении или лучевого лечения рака — ни при каких экстрапирамидных расстройствах: различных вариантах тремора, дистонии, хореи, атетоза, тиков, — в том числе в анамнезе, даже в детстве). Дифенгидрамин, прометазин и диазепам в этом отношении безопасны. Циннаризин не вызывает сонливости и должен назначаться 3 раза в день в больших дозах (по 3 таблетки на прием), что и делает его применение опасным (меньшие дозы не помогают). Поскольку вестибулярное головокружение вызывается движениями головы, то есть и переворотами в постели (кто бывал хорошенько пьян, тот знает мучительное головокружение в постели с тошнотой, качкой постели, проваливанием, потливостью — образец вестибулярного головокружения), постольку ДППГ не дает спать, так что на ночь обязательно назначается дифенгидрамин, прометазин или диазепам с их снижающим возбудимость вестибулярной системы и снотворным действием. ВЕСТИБУЛЯРНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ — ЕДИНСТВЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ КАК ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ОЩУЩЕНИЕ, КОТОРОЕ ВОЗНИКАЕТ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ХОДЬБЕ, СТОЯНИИ ИЛИ СИДЕНИИ, НО И ЛЕЖА.

Другой, гораздо более тяжелый, хотя и гораздо более редкий, вариант отолитиаза — купулолитиаз. Один из десятков совершенно одинаковых по размеру и, соответственно, массе отолитов по неизвестным причинам вырастает намного (как минимум вдвое, а то и втрое-вчетверо) больше остальных, оставаясь погруженным в студенистую подложку. Поскольку его инерционная масса больше, чем у других, пропорционально примерно кубу диаметра, его инерционное движение нарушает общую картину инерционного колебания отолитов, то есть вызывает позиционное вестибулярное головокружение. Никакими маневрами сдвинуть такой фиксированный отолит невозможно, более того, поскольку он больше других, то и рассасываться он будет гораздо дольше — два, три и даже четыре месяца. Всё это время (пока его размер хотя бы примерно не сравняется с размером других отолитов) будет сохраняться позиционное головокружение во всей своей красе. Отличить при первом осмотре купулолитиаз от каналитиаза невозможно (при грамотном обследовании становится ясно, какой из шести полукружных каналов вызывает проблему, но плавает в нем отолит, или фрагменты отолита, или отолит-переросток сидит на месте, не различить). Если при правильном выполнении ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕННОГО маневра (а маневры РАЗНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ТРЕХ ПОЛУКРУЖНЫХ КАНАЛОВ одного преддверия) по 5 циклов 5 раз в день позиционное головокружение сохраняется дольше 6 недель, только тогда можно утверждать, что страдальца (гораздо чаще страдалицу) постиг именно купулолитиаз. В этой ситуации ничего другого не остается, как принимать всё те же лекарства, подавляющие возбудимость нервного аппарата преддверной системы, и ждать, время по-любому вылечит. Еще одна счастливая случайность: в отличие от каналитиаза, купулолитиаз, как правило, не рецидивирует. (Кроме людей, обычно женщин среднего и пожилого, конкретно менопаузального и постменопаузального, возраста, купулолитиазом часто страдают обычные в домашних аквариумах рыбки гуппи. Гуппики застывают неподвижно, очевидно, боясь пошевелиться, и за пару-тройку дней умирают от голода.) Каналитиаз же, раз начавшись, всегда рецидивирует, причем со строгой периодичностью, у каждого больного своей: каждые полгода, каждый год или каждые два года (объяснить эту периодичность еще никому не удалось).

ДППГ начинается стандартно: сильнейшее головокружение с тошнотой и предобморочным ощущением будит среди ночи или, чаще, под утро — И ТАКОЙ АНАМНЕЗ (ЕСЛИ НЕ ЗАБЫТЬ ЗАДАТЬ НУЖНЫЙ ВОПРОС!) ПОЗВОЛЯЕТ МГНОВЕННО ПОСТАВИТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, еще не прикоснувшись к больному (больной)!

Хотя сами больные, как правило, не обращают на это внимание (они утверждают, что голова кружится непрерывно), на самом деле после резкого изменения положения головы с последующим удерживанием ее неподвижно головокружение появляется примерно через 15 секунд (одновременно появляется нистагм — бьющие движения глаз, — разный и специфичный для поражения разных полукружных каналов). Через полминуты, максимум минуту, и субъективные симптомы, и нистагм исчезают: отолит слишком маленький, у него слишком маленькая масса, поэтому он слишком недолго движется по инерции, и тем труднее сдвинуть его на достаточное расстояние, чтобы загнать в тупик. На этих особенностях основан специфический диагностический тест на отолитиаз — тест Дикса–Х`оллпайка.

Всякое вестибулярное головокружение у пожилых «гипертоников» и вообще у страдающих артериальной гипертензией обязательно вызывает гипертензивный криз — стойкое повышение артериального давления до индивидуально необычно высоких цифр, не реагирующее на обычно эффективные гипотензивные средства. В результате врачи, никогда не слыхавшие о ДППГ, ставят диагноз стволового инсульта или стволовой ишемии, проявляющихся вестибулярным головокружением (вестибулярные ядра — нервные центы, перерабатывающие информацию от преддверного аппарата, расположены в стволе мозга), укладывают больных в неврологический стационар и лечат их сосудорасширяющими и «нейропротективными» средствами, совершенно бесполезными и в этом, как и во всех остальных, случае. Поскольку на самопроизвольное выздоровление при обострении ДППГ требуется до шести недель, а в неврологическом стационаре в современной российской системе держат не до выздоровления, а при инсультах не дольше 21 дня, больные выписываются всё такими же больными с рекомендацией продолжать дома то же бессмысленное «лечение». По счастью, недалек срок выздоровления без всякого лечения (если только это не купулолитиаз, но и там всё рано или поздно заканчивается благополучно). Поскольку длительное и сильное вестибулярное головокружение неизбежно вызывает гипертензивный криз (благодаря тем же связям вестибулярных ядер с ядрами блуждающего нерва и с гипоталамусом, которые вызывают тошноту), ДППГ запросто может привести к инсульту, что еще больше укрепляет не слыхавших о ДППГ врачей в уверенности, что это вариант течения инсультов. Яснее ясного должно быть, что жесточайший, обязательно инъекционный контроль артериального давления «всю дорогу» — необходимое условие того, чтобы благополучно добраться до ее конца. И при условии такого контроля, как должно быть яснее ясного, нужно как можно быстрее избавиться от позиционного головокружения, а способ только один — позиционные маневры (напоминаю, правильно назначенные и правильно выполняемые). Если же общее тяжелое состояние больного (обычно больной): высокая артериальная гипертензия, тяжело больное сердце и т. п. — не дает уверенности в безопасности тяжело переносящихся маневров (дополнительно повышающих артериальное давление и способных вызвать тахиаритмию из-за тормозящего действия вестибулярных ядер на ядра блуждающего нерва), то остается только один режим — строжайший постельный — до рассасывания свободно плавающего отолита, его фрагментов или фиксированного отолита-переростка (разумеется, при этом непрерывно жестко контролируется артериальное давление, медикаментозно подавляется головокружение, принимаются показанные сердечные средства, и обойтись нужно минимумом лекарств, оставляя только самые эффективные, чтобы больные ими не отравились). Из гипотензивных средств подходят, как и при любом гипертензивном кризе, только инъекции клонидина (Клофелин) в сочетании с сернокислой магнезией или эналаприлата (Энап Р) в сочетании с сернокислой магнезией (лично я считаю сернокислую магнезию здесь обязательной), в крайнем случае начать можно с частых инъекций бендазола (Дибазол) — разумеется, лучше в сочетании с сернокислой магнезией. Сверхвысокие значения артериального давления требуют госпитализации и управляемой гипотензии (непрерывная инфузия нитропруссида натрия) на фоне полной неподвижности в постели и частых внутривенных инъекций диазепама (страдальцы должны почти непрерывно спать).

Поскольку каналитиаз всегда рецидивирует, причем в подавляющем большинстве случает (совершенно непонятно, почему) каждый раз поражается один и тот же полукружный канал из шести, очень важно раз и навсегда обучить больную (больного) правильному выполнению лечебных маневров и вообще правильному самолечению, чтобы в при очередном обострении реже вызывал(а) на дом (за рецептами могут и родственники прийти в поликлинику).

Причина отрыва отолитов и разрушения отолитов с отрывом их кусочков — и снижение клейкости студенистого вещества, их удерживающего, и уменьшение прочности и нарушение правильной луковичной структуры отолитов. Первопричиной обычно является возрастной недостаток женских половых гормонов эстрогенов в сочетании с недостаточностью мужских половых гормонов андрогенов, то есть причина та же, что и у женского (постменопаузального, посткастрационного) остеопороза. У пожилых мужчин первопричиной обычно те же гормональные нарушения, что и у гораздо более редкого мужского старческого остеопороза, — недостаточность андрогенов (ДППГ — такая же редкость у мужчин, в отличие от женщин, как и остеопороз). В этом случае нет шума в ушах. Но первопричиной нарушения структуры и студенистого вещества, и отолитов могут быть и хронический средний отит, и атеросклероз внутренней слуховой артерии, кровоснабжающей внутреннее ухо. В этом случае, кроме рецидивов ДППГ, имеется и шум в ухе (с одной стороны при отите, с одной или обеих при атеросклерозе). И в том, и в том случае обычно постепенно, плавно, без обострений и улучшений (в отличие от течения болезни Мень`ера) развивается тугость на пораженное ухо.

ДППГ необходимо дифференцировать с вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера, стволовым или височным инсультом.

Вестибулярный нейронит (или неврит) вызывается вирусной инфекцией внутреннего уха, течет так же, как ДППГ (с шумом в ухе или в обоих), длился бы 2–3 недели, столько же, сколько инфекционный процесс, но восстановление идет медленно, так что симптомы могут сохраняться 2–4 месяца. Не рецидивирует. Лечение — парацетамол (ацетаминофен) в первые 3–4 недели и бетагистин (единственным действием которого является избирательное расширение внутренней слуховой артерии посредством воздействия на имеющийся только в ней и нигде больше во всем теле тип дофаминовых рецепторов: непосредственно на головокружение он никак не влияет, но значительно улучшает кровоснабжение внутреннего уха) в максимальной дозе (по 48 мг 3 раза в сутки, то есть в 3 раза больше, чем рекомендовано в инструкции по его применению) с 4-й недели (когда инфекционный процесс, сам по себе вызывающий местное полнокровие с отеком, уже прошел, иначе усиление притока крови будет усиливать отек и таким образом повреждение нервного аппарата внутреннего уха) на 3–4 месяца (при недостаточной эффективности одного бетагистина как можно раньше проводится 2–3-дневный курс внутривенных инфузий метилпреднизолона — Солумедрола — в дозах, как при обострении рассеянного склероза).

Болезнь Меньера вызывается периодическим нарушением химического состава жидкостей, заполняющих различные отсеки в полукружных каналах и улитке слухового органа (а для функции этого аппарата необходима уравновешенная разница в составе этих жидкостей): результатом является отек лабиринтов, повышенное гидростатическое давление разрушает нервный аппарат органов равновесия (преддверия внутреннего уха) и слуха (улитки внутреннего уха). Протекает болезнь Меньера в виде периодических обострений, состоящих из вестибулярного головокружения, шума в одном или (чаще) обоих ушах и резкой тугости на то же ухо (соответственно чаще на оба). С окончанием обострения головокружение исчезает, но шум и тугоухость, хотя и ослабевают, но не исчезают совсем, и с каждым новым обострением остаются всё большие шум в ушах и тугоухость, пока не наступает полная глухота, одновременно исчезнут и шум, и рецидивы головокружения (нервный аппарат внутреннего уха погиб полностью). Лечение только оперативное, в случае противопоказанности операции по соматическому статусу применяются средства, подавляющие возбудимость вестибулярного аппарата (дифенгидрамин, прометазин или диазепам, но не циннаризин, который в этом случае только усиливает симптомы, так как обладает еще и сосудорасширяющим действием на артериолы, а усиление притока крови усиливает отек), и дегидратирующие средства (доказанно эффективна только комбинация триамтерена и гидрохлоротиазада, торговые названия Триметазид и Триампур композитум, все остальные диуретики и их комбинации доказанно неэффективны).

Бетагистин, как должно быть самоочевидно, при ДППГ бесполезен, а при болезни Меньера противопоказан по той же причине, что и циннаризин (усиление притока крови, разумеется, еще усилит отек лабиринтов).

Поскольку вестибулярные ядра располагаются на границе продолговатого мозга и моста, анатомически невозможен стволовой инсульт, который бы проявлялся только головокружением. Стволовые инсульты дают несколько четко описанных картин, состоящих из той или иной комбинации мозжечковой атаксии (с заваливанием набок при ходьбе, стоя и сидя, нистагмом и мимопопаданием), синдрома Х`орнера (точечный зрачок одного из глаз), паралича движений одного глаза (с параличом зрачка или без), паралича взора (сочетанного движения обоих глаз вверх, вниз или вбок), паралича лицевой мускулатуры ниже носа (перекос рта, атония щеки), паралича половины языка (отклонение в сторону при высовывании), охриплости, гнусавости, неразборчивости речи («каша во рту»), нарушения глотания, нарушения чувствительности на половине лица, одностороннего паралича конечностей с нарушением чувствительности в них или без нее или только одностороннего нарушения чувствительности в конечностях без паралича. Ничего общего с позиционным вращательным головокружением! Более того, в этой картине ни на какое головокружение жалоб обычно нет, хотя головокружение и имеется: больному не до него! В случае стволовой транзиторной ишемической атаки все симптомы пройдут самостоятельно не позднее 24 часов, но картина всё равно не будет ограничена головокружением, а будет точно такой же, как при стойком параличе, только все симптомы буду слабыми.

Корковые проекции (ответственные за осознание) преддверной системы располагаются в верхненаружных отделах височных долей больших полушарий. При ограниченных по размеру височных инсультах параличей и нарушений чувствительности нет. Всегда будет верхняя или нижняя квадрантная гемианопсия, но ее очень трудно, практически нереально выявить. Но при поражении задненаружных отделов височной доли левого полушария больной не будет понимать обращенной речи, а правого полушария — не будет узнавать голоса близких (если инсульт большой, распространяющийся вверх и вглубь, то будет и односторонний паралич конечностей в сочетании с опусканием угла рта на стороне паралича конечностей и с отклонением языка в ту же сторону или без такого сочетания, при инсульте слева паралич будет справа, и наоборот). При поражении передних отделов височной доли любого полушария будут явные психические нарушения, прежде всего неузнавание лиц и голосов близких людей и знакомой обстановки с непониманием того, где больной находится, непонимание тяжести своего состояния, пугливость, боязнь всех и вся, сексуальная расторможенность с возможностью прилюдной мастурбации (всё это называется синдромом Кл`ювера–Бь`юси), да вообще будет картина в одночасье развившихся спутанности и слабоумия! При поражении внутренних (мезиальных) отделов любой височной доли резко нарушится кратковременная память (способность запоминать, а значит и осознавать происходящее) и почти наверняка в ближайшее время присоединятся височные, парциальные (частичные, не захватывающие всего тела) эпилептические припадки, или эпиприпадки с парциальным началом и последующей генерализацией, или астатические припадки (внезапные падения, а в положении лежа — падения только приподнятых частей тела, например рук). И в этих случаях тоже больному обычно не до жалоб на головокружение!

При микроинсультах (так называемых лакунарных инсультах) в области подкорковых ядер (головка хвостатого ядра, бледный шар) и в преддвигательных отделах лобных долей, особенно множественных, развивается (как точно говорят нейропсихологи) апраксия ходьбы, она же (так понятнее неврологам) лобно-подкорковая атаксия. Больного внезапно на ходу, точнее при попытке изменить однообразное движение вперед (при повороте, при переступании препятствия под ногами, при случайном наступании, скажем, на камешек) бросает в сторону. Описывают это ощущение все больные одинаково: «Внезапно голова закружится, и в сторону (иногда назад или вперед) заносит, могу и упасть». Проявляется апраксия ходьбы только при ходьбе (еще точнее, только при вышеописанных условиях ходьбы). Первопричиной ее в изолированном виде всегда является длительная плохо контролируемая артериальная гипертензия. (Она будет и при псевдонормотензивной гидроцефалии, и во всех случаях, когда имеется амилоидоз мелких артерий головного мозга, то есть при болезни Альцгеймера, болезни диффузных телец Леви, болезни Пика, но там она только часть и без того яркой клинической картины).

Подробно о фармакологическом ведении вестибулярного головокружения можно прочесть в моем блоге по адресу:

http://my.mail.ru/community...

Маневры для лечения ДППГ можно увидеть в посвященных ДППГ фото- и видеоальбомах на моем сайте (в «Моем мире») по адресам:

http://my.mail.ru/mail/igor...

http://my.mail.ru/mail/igor...

Полезные для врачей материалы по дифференциальной диагностике головокружений можно найти в специальном видеоальбоме на моем сайте (в «Моем мире») по адресу:

http://my.mail.ru/mail/igor...

Вестибулярное головокружение отличается о невестибулярных головокружений и других состояний, которые больными, как правило, описываются как головокружение, но на самом деле являются неустойчивостью по другим причинам, тем, что, как уже было сказано, только вестибулярное головокружение возникает и в горизонтальном положении. Кроме того, только вестибулярное головокружение сопровождается сильной тошнотой с сильными позывами на рвоту (как уже было сказано, обычно без рвоты). Только вестибулярное и мозжечковое головокружения сопровождаются нистагмом, причем очень характерным. Вестибулярное головокружение — бесспорное основание для открытия листка нетрудоспособности, а открыть и закрыть вовремя «больничный» врачу тем легче, что симулировать ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит невозможно, поскольку невозможно произвольно вызвать у себя нистагм.

В заключение несколько примеров жалоб на головокружение, не являющееся головокружением.

Об апраксии ходьбы уже было сказано.

С подачи коллеги вспомнилось, что очень часто очень трудно объяснить очень толстым пожилым дамам с маленькими ступнями (высокое положение центра большой тяжести над маленькой по площади опорой), что это их зад перетягивает! (Разумеется, при подобной статодинамике с возрастом неизбежно развивается деформирующий артроз коленных и тазобедренных суставов, который, вкупе с ослаблением мышц, именно в пожилом возрасте приводит к неустойчивости.)

Диабетики, алкоголики и дезоморфиновые наркоманы на ранних стадиях полиневропатии тонких волокон чаще всего предъявляют жалобу на головокружение. Проба Р`омберга (возможность стоять на суженной опоре с открытыми глазами и невозможность устоять после закрывания глаз) сразу же выявляет сенситивную атаксию. (При деформирующем артрозе коленных и тазобедренных суставов и при сильной тучности и слабой мускулатуре эта проба легко может оказаться ложноположительной, так что требуется искусность в ее проведении.)

Обязательным симптомом паркинсонизма («лондонские критерии») является только брадикинезия. Для диагноза паркинсонизма необходимо присутствие еще как минимум одного из следующих двух симптомов: тремора покоя определенной (всем на глаз хорошо знакомой) частоты хотя бы в одной конечности (обычно начало с кисти) или ригидности типа зубчатого колеса или типа пластилина хотя бы в одной конечности (обычно начало тоже с кисти). Брадикинезия прежде всего проявляется замедленностью корректирующих постуральных рефлексов, что вызывает неустойчивость, субъективно чаще всего воспринимаемую как головокружение. Эта жалоба может предшествовать тремору, а ригидность глазу не видна.

- Какие штрафные санкции предусмотрены за незаконное сотрудничество врачей с фармкомпаниями?
- Штраф для врача составляет от 3 до 5 тысяч рублей, для руководителя медицинской организации - от 5 до 10 тысяч рублей, для индивидуального предпринимателя - от 3 до 5 тысяч рублей. За повторное нарушение по данной статье предусмотрен не только штраф, но и дисквалификация сроком на полгода.

Источник:
http://ria.ru/interview/201...

Ежегодно в США у 4 тысяч людей выявляются осложнения от забытых в теле во время хирургической операции перевязочных материалов и хирургических инструментов. Аналогичной российской статистики не существует. Ежегодное число хирургических операций под общей анестезией в США — 30 миллионов, из них 5 миллионов косметических, еще 20 миллионов мелких операций делается амбулаторно без анестезии, но при них в теле просто нечего забыть, потому что это поверхностные операции. В России ежегодно выполняется 15 миллионов официально зарегистрированных хирургических операций, из них 10 миллионов стационарных, из которых полмиллиона косметических; число незарегистрированных амбулаторных операций, выполняемых за денежную благодарность в руки врачу, не меньше 15 миллионов, то есть не меньше числа всех зарегистрированных операций. Число гнойных осложнений стационарных хирургических операций в России — 2,5 миллиона в год, зарегистрированных амбулаторных операций — ноль. В США число гнойных осложнений стационарных хирургических операций — 1,1 миллиона в год, амбулаторных операций — ноль. Стационарный этап после операционного периода в России для высокотехнологичных вмешательств в 3, а для остальных — в 4 раза длиннее, чем в США, и причиной этой разницы служит практически только б`ольшая частота послеоперационных гнойных осложнений.

Многочисленные преступления против русской грамматики исправил.
Автор - Николай Андреевич. Уверен, что в его планы входит популяризация его панацеи.
Первоисточники.
Профиль пользователя Николай Андреевич:
http://www.medkrug.ru/user/...
Дневник пользователя Николай Андреевич:
http://www.medkrug.ru/blog/...

НАЧАЛО ЦИТАТ.

У меня было такое с руками. Просыпаешься ночью оттого, что не чувствуешь свои руки, даже страшно становится. Потом начинают потихоньку отходить и покрываются иголками. Такое явления было ежедневным из-за воспалительных процессов в плечевых суставах. Такое же явление у меня было с ногами, т.е. ноги постоянно "тосковали" по ночам и синтетическое трико я не мог носить, оно раздражало мне кожу при ходьбе. 3 года назад я изобрел настойку, которой, я считаю, сделал открытие в медицине, достойное Нобелевской премии. Настойка чистит кровеносные сосуды от холестериновых отложений, снимает воспалительные процессы в организме, в т.ч. и в суставах, и восстанавливает хрящевую ткань, да и избавляет от многих еще проблем здоровья. Если я раньше имел много проблем здоровья, то сейчас чувствую себя совершенно здоровым человеком. Я уже не раз писал рецепт настойки в МедКруге, но уверен, что им никто не воспользовался, а зря. А рецепт настойки можно прочитать на моей странице в дневнике.

Я изобрел настойку, которой, я считаю, сделал открытие в медицине. Принцип действия настойки: разжижает кровь, чистит кровеносные сосуды от холестериновых отложений, соответственно снижается давление. С помощью настойки можно избавиться от головных болей, шума в ушах, онемения рук по ночам, болей в сердце, болей в ногах, растворяет камни в желчном пузыре и в почках, снимает воспалительные процессы в организме, рассасывает гематомы и уплотнения, восстанавливает работу всех органов, снимает воспалительные процессы в суставах, восстанавливает хрящевую ткань, восстанавливает мужские функции. Я уже 3 года принимаю настойку, при этом избавился от всех проблем здоровья и чувствую себя отлично.
Рецепт настойки. Взять по 250 грамм свежих плодов черной смородины, черноплодной рябины, терна, шиповника, боярышника, 300 грамм винограда «Изабелла», 150 грамм калины, по 200 грамм свежей трава зверобоя и подорожника. Всё это залить 4 литрами водки и добавить туда 2 нарезанных лимона. Настаивать 1 месяц. Настойка готова, пить по 30-50 миллилитров в день вечером за 30 секунд до еды.
Когда пропьете все 4 литра, многие проблемы здоровья исчезнут, это точно, проверено на себе.
Противопоказания для приема настойки: диабет 1 типа, цирроз печени, язва желудка или 12-перстной кишки, инсульт геморрагический, кровотечение из каких-то органов.

КОНЕЦ ЦИТАТ.

ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

[Огрехи оригинала против русского языка мною исправлены.]


В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (дата официальной публикации 16 мая 2012 г., вступает в силу 27 мая 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082), врач должен предоставить полную и исчерпывающую информацию о процедуре и получить информированное добровольное согласие пациента перед проведением следующих медицинских вмешательств.

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы, суточное мониторирование артериального давления, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства дается гражданином лично (общее правило), либо одним из родителей или иным законным представителем в следующих случаях:

1) в отношении несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте младше шестнадцати лет, иного несовершеннолетнего в возрасте младше пятнадцати лет;
2) в отношении несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста);
3) лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Перед оформлением информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство лечащим врачом, либо иным медицинским работником, осуществляющим медицинское вмешательство, представляется гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

При отказе пациента или его законного представителя от медицинского вмешательства — в доступной для него форме должны быть даны разъяснения о возможных последствиях такого отказа. При отказе одного из родителей или иного законного представителя пациента от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни пациента, отказавшееся лицо информируется о том, что медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов пациента.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства оформляется по формам, определенным Минздравом РФ (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», дата официальной публикации 5 июля 2013 г., вступает в силу 16 июля 2013 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 28 июня 2013 г., регистрационный № 28924), и подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, а также медицинским работником, оформившим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

(Перевод, доступный в Сети, но далекий от буквальной и смысловой точности, принадлежит А.Баканову. В этой публикации минимальная правка в случаях затемнения или явного искажения в Бакановском переводе смысла оригинала — моя. Однако мое плохое знание французского языка не позволяет мне предложить собственный полный перевод оригинала.)


Статья 1 (статья R.4127-1 Кодекса общественного здравоохранения).
Положения настоящего Кодекса обязательны к исполнению всеми врачами, которые состоят во Врачебном ордене, а также врачами, которые выполняют профессиональные обязанности в соответствии со статьей L.4112-7 Кодекса общественного здравоохранения или с международной конвенцией, а также студентами в случаях, предусмотренных статьей 87 настоящего Кодекса.
Согласно статье L.4122-1 Кодекса общественного здравоохранения, Врачебный орден обязан следить за выполнением этих положений. Нарушения относятся к дисциплинарной юрисдикции Ордена.


РАЗДЕЛ I. ОСНОВНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА.

Статья 2 (статья R.4127-2 Кодекса общественного здравоохранения).
Находясь на службе охраны здоровья людей, врач исполняет свои функции с уважением к человеческой жизни, к человеку и его достоинству.
Уважение к человеку должно быть и после его смерти.

Статья 3 (статья R.4127-3 Кодекса общественного здравоохранения).
В любых условиях врач должен соблюдать обязательные для медицинской практики принципы морали, порядочности и преданности своей профессии.

Статья 4 (статья R.4127-4 Кодекса общественного здравоохранения).
Каждый врач обязан соблюдать установленную в интересах пациентов профессиональную врачебную тайну в соответствии с нормами законодательства.
В понятие врачебной тайны входит всё, что стало известно врачу при исполнении его профессиональных обязанностей: не только то, что было ему поведано пациентом, но также и то, что он увидел, услышал или понял.

Статья 5 (статья R.4127-5 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен быть объективен и не может отказаться от своей профессиональной независимости в какой бы то ни было форме.

Статья 6 (статья R.4127-6 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен уважать имеющееся у каждого человека право на выбор врача и должен способствовать реализации этого права.

Статья 7 (статья R.4127-7 Кодекса общественного здравоохранения).
С одинаковой добросовестностью врач должен выслушивать, осматривать и лечить любого человека, какими бы ни были его происхождение, обычаи, семейное положение, принадлежность к определенной этнической группе, нации или религии, его телесные недостатки или состояние здоровья, репутация, какими бы ни были чувства, которые врач мог бы испытывать по отношению к этому человеку. При любых обстоятельствах врач должен оказать ему помощь.
Врач всегда должен быть корректен и внимателен со своим пациентом.

Статья 8 (статья R.4127-8 Кодекса общественного здравоохранения).
В установленных законом пределах врач свободен в назначении своих рекомендаций в соответствии с обстоятельствами.
Не пренебрегая своей обязанностью моральной поддержки, он должен ограничивать свои рекомендации и действия теми, которые необходимы для обеспечения качества, безопасности и эффективности лечения.
Он должен учитывать преимущества, недостатки и последствия различных стратегий лечения.

Статья 9 (статья R.4127-9 Кодекса общественного здравоохранения).
Всякий врач, находящийся в присутствии больного или осведомленный о наличии больного, обязан оказать ему помощь или убедиться в получении пациентом необходимой медицинской помощи.

Статья 10 (статья R.4127-10 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, оказывающий медицинскую помощь заключенному, не может прямо или косвенно способствовать посягательству на физическое или душевное здоровье и достоинство этого человека.
Если врач констатирует, что заключенный подвергался насилию или жестокому обращению, он обязан, при условии согласия заинтересованного лица, сообщить об этом представителю судебной власти.
Тем не менее, если речь идет о лицах, указанных во втором абзаце статьи 44, согласие заинтересованного лица не является необходимым.

Статья 11 (статья R.4127-11 Кодекса общественного здравоохранения).
Всякий врач обязан поддерживать и совершенствовать свои знания. Он обязан принять все необходимые меры для участия в мероприятиях по постоянному повышению квалификации.
Каждый врач участвует в оценке методик медицинской практики.

Статья 12 (статья R.4127-12 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен оказывать содействие любым государственным мероприятиям и программам, направленным на защиту здоровья или воспитание здорового образа жизни.
Сбор, запись, обработка и передача информации, относящейся к персональным данным, разрешаются только на предусмотренных законом условиях.

Статья 13 (статья R.4127-13 Кодекса общественного здравоохранения).
При участии врача в мероприятиях просветительского характера, какими бы ни были средства распространения информации, он обязан приводить только достоверно проверенные сведения, быть осторожным в их использовании и принимать во внимание эффект, который эти сведения могли бы произвести на население. При этом он должен избегать распространения информации рекламного характера относительно себя, организаций, в которых он работает или с которыми сотрудничает, или относительно дел, не представляющих общественных интересов.

Статья 14 (статья R.4127-14 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач не должен разглашать в медицинских кругах новые, недостаточно опробованные методы диагностики или лечения без информирования об их ограничениях.
Он не должен представлять такие методы немедицинской аудитории.

Статья 15 (статья R.4127-15 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач может участвовать в биомедицинских исследованиях только в соответствии с законодательными нормами. Он обязан убедиться в правомерности и правильности этих исследований, а также в объективности их заключений.
Лечащий врач, принимающий участие в биомедицинских исследованиях должен заботиться о том, чтобы исследование не повредило ни доверительному отношению, связывающему его с пациентом, ни лечению пациента.

Статья 16 (статья R.4127-16 Кодекса общественного здравоохранения).
Взятие крови, органов, тканей, клеток или других веществ у живого или мертвого человека может практиковаться только в случаях и при соблюдении условий, определенных законом.

Статья 17 (статья R.4127-17 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач может осуществлять медицинскую помощь зачатию только в случаях и при соблюдении условий, определенных законом.

Статья 18 (статья R.4127-18 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач может выполнять прекращение беременности только в случаях и при соблюдении условий, определенных законом. Он свободен отказать в выполнении аборта и должен сообщить об этом заинтересованному лицу при соблюдении условий и сроков, определенных законом.

Статья 19 (статья R.4127-19 Кодекса общественного здравоохранения).
Медицина не должна практиковаться как коммерческая деятельность.
Запрещаются любые прямые или косвенные действия рекламного характера, в том числе оформление помещений, придающее им коммерческий вид.

Статья 20 (статья R.4127-20 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен заботиться о своей репутации, об использовании его имени, профессиональных качеств, высказываний.
Он не может позволять государственным или частным организациям, в которых он работает или которым он оказывает содействие, использовать его имя или его профессиональную деятельность в рекламных целях.

Статья 21 (статья R.4127-21 Кодекса общественного здравоохранения).
Кроме предусмотренных законом исключений, врачам запрещается распространение в целях извлечения прибыли лекарственных средств, приборов и другой продукции медицинского назначения.
Врачам запрещается выдавать не разрешенные к использованию медикаменты.

Статья 22 (статья R.4127-22 Кодекса общественного здравоохранения).
Любой раздел гонораров между врачами в какой бы то ни было форме запрещается, за исключением случаев, предусмотренных статьей 94.
Побуждение, предложение или согласие на раздел гонораров, даже не приведшие к действию, запрещаются.

Статья 23 (статья R.4127-23 Кодекса общественного здравоохранения).
Запрещается любой сговор между врачами, между врачами и фармацевтами или между врачами и любыми иными физическими лицами.

Статья 24 (статья R.4127-24 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу запрещается:
* любое действие, позволяющее пациенту получить необоснованные или незаконные материальные льготы;
* предоставлять скидки или комиссионные вознаграждения любым лицам в денежной или натуральной форме;
* любое побуждение или согласие на получение вознаграждения в любой денежной или натуральной форме за любую консультацию или медицинское вмешательство, за исключением условий, зафиксированных статьей L.365-1 Кодекса общественного здравоохранения.

Статья 25 (статья R.4127-25 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачам запрещается давать консультации, предписания или медицинские заключения в коммерческих помещениях или в любом ином месте, где производится продажа рекомендуемых или используемых ими медикаментов, продуктов или аппаратов.

Статья 26 (статья R.4127-26 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач может выполнять иную деятельность лишь в том случае, если подобное совмещение не вредит его профессиональной независимости, не приносит ему выгоду от его медицинских назначений и рекомендаций.

Статья 27 (статья R.4127-27 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу, занимающему выборную должность или исполняющему административную функцию, запрещается использовать свое положение для увеличения численности клиентуры.

Статья 28 (статья R.4127-28 Кодекса общественного здравоохранения).
Запрещается выдача свидетельств и справок попустительского характера или конъюнктурных отчетов и протоколов.

Статья 29 (статья R.4127-29 Кодекса общественного здравоохранения).
Запрещаются любой обман, злоупотребление расценками или неточное указание полученных гонораров.

Статья 30 (статья R.4127-30 Кодекса общественного здравоохранения).
Запрещается способствовать любому лицу, занимающемуся незаконной медицинской практикой.

Статья 31 (статья R.4127-31 Кодекса общественного здравоохранения).
Каждый врач должен воздерживаться от любых действий, которые могут нанести урон репутации профессии, даже если эти действия осуществляются вне рамок его профессиональной деятельности.


РАЗДЕЛ II. ОБЯЗАННОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ПАЦИЕНТАМ.

Статья 32 (статья R.4127-32 Кодекса общественного здравоохранения).
Как только врач соглашается ответить на запрос пациента, он тем самым принимает на себя обязательство обеспечить пациенту добросовестное, основанное на достигнутых знаниях лечение, обращаясь (при необходимости) к компетенции третьих лиц.

Статья 33 (статья R.4127-33 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач всегда обязан ставить диагноз тщательно и аккуратно, уделяя этому необходимое время и опираясь по возможности на научные методы и, при необходимости, на помощь третьих лиц.

Статья 34 (статья R.4127-34 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан формулировать свои назначений максимально ясно, заботиться об их понимании пациентом и его близкими, а также принимать все необходимые усилия для их правильного исполнения.

Статья 35 (статья R.4127-35 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан давать лицу, которое он обследует, лечит или консультирует, верную, ясную и адекватную информацию о состоянии его здоровья и о назначенном ему лечении. На протяжении всего срока лечения, разъясняя пациенту рекомендации, врач должен принимать в расчет особенности его личности и заботиться о его понимании лечения.
Тем не менее, при условиях, оговоренных в статье L.1111-7, в интересах больного и по причинам, правомерность и обоснованность которых врач определяет самостоятельно, руководствуясь совестью, он может оставить больного в неведении относительно тяжелого диагноза или прогноза, за исключением случаев, когда заболевание может подвергнуть риску заражения третьих лиц.
Фатальный прогноз должен быть объявлен с осторожностью, а близкие больного должны быть об этом извещены, за исключением случая, когда больной предварительно запретил извещение или указал третьих лиц, которым эта информация должна быть передана.

Статья 36 (статья R.4127-36 Кодекса общественного здравоохранения).
В любой ситуации следует стремиться к получению согласия пациента на исследование и лечение. Если больной, находящийся в адекватном состоянии, отказывается от предложенных ему обследований и лечения, врач обязан соблюдать этот отказ, предварительно информировав больного о возможных последствиях.
Если больной находится в состоянии, не позволяющем ему выразить свою волю, врач не должен действовать без предварительного информирования близких больного, за исключением случаев неотложной помощи или невозможности такого информирования.
Обязанности врача по отношению к несовершеннолетнему пациенту или совершеннолетнему, но находящемуся под опекой, определены в статье 42.

Статья 37 (статья R.4127-37 Кодекса общественного здравоохранения).
I. Какими бы не были условия, врач обязан прилагать все усилия для облегчения страданий больного с помощью соответствующих средств и оказывать ему моральную поддержку. Врач не должен настаивать на исследовании и лечении и может от них отказаться в случаях, если они представляются ему напрасными, чрезмерными или имеют единственной целью искусственное поддержание жизни.
II. В случаях, предусмотренных в пятом абзаце статьи L.1111-4 и в первом абзаце статьи L.1111-4, решение о прекращении выполняемого лечения может быть принято только коллегиально. Врач может инициировать процедуру коллегиального принятия решения по собственной инициативе. Он обязан делать это при наличии предварительных указаний пациента, выраженных одним из лиц, указанных в статье R. 1111-19, или по запросу доверенного лица, семьи, или, при их отсутствии, одного из близких. Лица, обладающие предварительными указаниями пациента, доверенное лицо, семья или, в крайнем случае, один из близких оповещаются о решении применить процедуру коллегиального решения сразу после его принятия.
Решение об ограничении или прекращении лечения принимается лечащим врачом после обсуждения с персоналом, если таковой имеется, и с учетом мнения по меньшей мере одного врача-консультанта. Между лечащим врачом и врачом-консультантом не должно быть никакой служебной зависимости. Эти врачи могут запросить мнение второго консультанта, если один из них сочтет это необходимым и полезным.
Решение об ограничении или прекращении лечения учитывает ранее высказанные пожелания пациента, в частности в выраженных ранее указаниях, если он таковые составил, мнение доверенного лица, которое он, возможно, назначил, или мнение его семьи, или, в крайнем случае, одного из его близких.
Если решение об ограничении или прекращении лечения касается несовершеннолетнего или находящегося под опекой совершеннолетнего лица, в зависимости от ситуации врач также учитывает мнение лиц, обладающих родительскими правами или опекуна, за исключением случаев, когда срочность мер делает эту консультацию невозможной.
Решение об ограничении или прекращении лечения должно быть мотивированным. Полученные мнения, суть и смысл обсуждений, проведенных с лечащим персоналом, а также основания решения об ограничении или прекращении лечения должны быть занесены в личное дело пациента.
Доверенное лицо, если таковое было назначено, семья или, в крайнем случае, один из близких пациента должны быть осведомлены о сути и основаниях решения об ограничении или прекращении лечения».
III. Если решение об ограничении или прекращении лечения было принято в применение статьи L.1110-5 или статей L.1111-4 или L.1111-13 в условиях, предусмотренных в пунктах I и II настоящей статьи, врач, даже в случае, когда мучения больного не могут быть оценены в силу его умственного состояния, применяет успокаивающие и болеутоляющие средства в соответствии с принципами и условиями, отраженными в статье R. 4127-38. Врач также должен заботиться о том, чтобы окружение больного было проинформировано об этом положении и получило бы необходимую поддержку.

Статья 38 (статья R.4127-38 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан сопровождать умирающего до последнего момента его жизни, обеспечивать соответствующим лечением качество заканчивающейся жизни, оберегать достоинство больного и утешать его близких.
Врач не имеет права сознательно провоцировать смерть.

Статья 39 (статья R.4127-39 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачи не могут предлагать больным и их близким в качестве спасительного или безопасного недостаточно опробованное лечебное средство или процедуру.
Любое шарлатанство запрещено.

Статья 40 (статья R.4127-40 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач не должен подвергать пациента необоснованному риску как при практикуемых им исследованиях, так и при лечении.

Статья 41 (статья R.4127-41 Кодекса общественного здравоохранения).
За исключением случаев неотложной помощи или случаев невозможности предупредить пациента, любое вмешательство, приводящее к частичной или полной потере органов, не может быть выполнено без серьезной медицинской причины, без информирования заинтересованного лица и без получения его согласия.

Статья 42 (статья R.4127-42 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, призванный оказать медицинскую помощь несовершеннолетнему или находящемуся под опекой совершеннолетнему лицу, должен приложить все усилия для информирования его родителей или опекуна и получить их согласие.
В неотложных случаях даже, если связь с последними не может быть установлена, врач обязан оказать необходимую помощь.
В случае, если мнение заинтересованного лица может быть получено, врач обязан по мере возможности его учитывать.

Статья 43 (статья R.4127-43 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан защищать интересы ребенка в случаях, когда он считает, что его окружение не следит за состоянием его здоровья или плохо понимает пользу лечения.

Статья 44 (статья R.4127-44 Кодекса общественного здравоохранения).
При обнаружении врачом факта, что человек, которому он призван помочь, пострадал от мучений и лишений, он, проявляя при этом аккуратность и осторожность, обязан применить адекватные меры для его защиты.
Если речь идет о несовершеннолетнем лице моложе пятнадцати лет или о лице, неспособном защитить себя по причине своего возраста, физического или психического состояния, за исключением особых условий, определяемых усмотрением врача, он обязан оповестить судебные, административные или медицинские органы власти.

Статья 45 (статья R.4127-45 Кодекса общественного здравоохранения).
Независимо от ведения предусмотренного законом медицинского досье, врач должен вести для каждого пациента персональную карту наблюдения. Эта карта является конфиденциальной и содержит постоянно обновляемые данные, необходимые для принятия решений при постановке диагноза или при назначении лечения.
Врач несет ответственность за хранение этих документов.
По запросу пациента или с его согласия каждый врач обязан передать врачам, принимающим участие в лечении или с которыми он намерен консультироваться, информацию и документы, полезные для дальнейшего лечения.
Это правило также действует при решении пациента о смене лечащего врача.

Статья 46 (статья R.4127-46 Кодекса общественного здравоохранения).
В случае, когда закон предусматривает возможность доступа пациента к медицинскому досье через другого врача, последний должен выполнить эту роль посредника, принимая в расчет только интересы пациента, и отказаться, если затрагиваются его собственные интересы.

Статья 47 (статья R.4127-47 Кодекса общественного здравоохранения).
Последовательность и непрерывность оказания помощи пациенту должны быть обеспечены при любых обстоятельствах.
За исключением случаев неотложной помощи или случаев, в которых врач нарушил бы свой общечеловеческий долг, можно отказать в лечении по профессиональным или личным причинам.
Если врач освобождает себя от обязанности оказать помощь пациенту, он должен оповестить его об этом и передать указанному пациентом врачу необходимую для продолжения лечения информацию.

Статья 48 (статья R.4127-48 Кодекса общественного здравоохранения).
В случае угрозы общественному порядку врач не может оставить больных. Исключение — официальный приказ компетентных органов власти в соответствии с законодательством.

Статья 49 (статья R.4127-49 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, призванный оказать помощь какой-либо семье или общности людей, должен предпринять всё возможное для соблюдения правил гигиены и профилактики.
Врач обязан проинформировать пациента об его обязанностях как по отношению к самому себе, так и по отношению к третьим лицам, а также о соблюдении предосторожностей.

Статья 50 (статья R.4127-50 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан способствовать получению пациентом социальных льгот, на которые он имеет право в соответствии с его состоянием, не поддаваясь при этом на запросы со стороны пациента, которые могут привести к злоупотреблениям.
Для этого, за исключением противоположного мнения пациента, ему позволено сообщать необходимые медицинские сведения назначенному соответствующим органом социальной защиты врачу-консультанту или иному врачу, относящемуся к государственному органу, принимающему решение о предоставлении социальных льгот.

Статья 51 (статья R.4127-51 Кодекса общественного здравоохранения).
Без причин профессионального характера врач не должен вмешиваться ни в семейные, ни в личные дела своих пациентов.

Статья 52 (статья R.4127-52 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, лечивший человека от болезни, от которой больной умер, сможет воспользоваться дарениями, сделанными при жизни или завещанными ему пациентом, только в случаях и при условиях, предусмотренных законом.
Он не должен использовать свое влияние для получения доверенности или заключать предусматривающие вознаграждение контракты.

Статья 53 (статья R.4127-53 Кодекса общественного здравоохранения).
Гонорары врача должны определяться умеренно с учетом действующих правил согласно выполненным медицинским мероприятиям или особым условиям.
Они могут быть востребованы лишь за реально выполненные медицинские вмешательства. Консультации, оказанные пациенту по телефону или по переписке, не могут быть предметом какого-либо вознаграждения.
Врач обязан ответить на любой предварительный запрос информации и дать объяснения в отношении его гонораров и стоимости лечения. Он не может отказать в выдаче письменного подтверждения полученных сумм.
Больные не могут принуждаться к какому-либо особому способу оплаты.

Статья 54 (статья R.4127-54 Кодекса общественного здравоохранения).
Если несколько врачей сотрудничают при выполнении исследований или лечения, их вознаграждения должны быть персональными.
Вознаграждение помощников, выбранных выполняющим операцию врачом и работающим под его контролем, включается в гонорар врача.

Статья 55 (статья R.4127-55 Кодекса общественного здравоохранения).
В любых обстоятельствах запрещается разовая заранее установленная оплата за результат лечения, а также частичная или полная предоплата.


РАЗДЕЛ III. ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧАМИ И ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧАМИ И ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОФЕССИЙ.

Статья 56 (статья R.4127-56 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачи должны поддерживать между собой добрые отношения коллег (собратьев по профессии).
Врач, находящийся в споре с коллегой (собратом по профессии), должен искать примирение, при необходимости прибегая к посредству районного совета Врачебного ордена.
Врачи должны помогать друг другу в тяжелых обстоятельствах.

Статья 57 (статья R.4127-57 Кодекса общественного здравоохранения).
Переманивание или попытка переманивания клиентуры запрещены.

Статья 58 (статья R.4127-58 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, к которому обратился пациент другого врача, должен соблюдать:
* интересы больного, оказывая ему помощь в любой неотложной ситуации,
* свободный выбор пациента, желающего обратиться к другому врачу.
Врач, к которому обратился пациент, должен, с согласия последнего, проинформировать предыдущего лечащего врача и сообщить ему констатированные факты и принятые решения. В случае отказа больного, врач должен проинформировать последнего о последствиях, к которым может привести его отказ.

Статья 59 (статья R.4127-59 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, оказавший пациенту неотложную помощь, в случае, если больной должен быть повторно осмотрен его лечащим или другим врачом, должен составить для своих коллег отчет о произведенных им действиях и сделанных назначениях. Этот отчет передается больному или непосредственно направляется коллегам, а пациент об этом информируется.
Врач сохраняет копию этого отчета.

Статья 60 (статья R.4127-60 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен предложить пациенту консультацию у одного из коллег, если этого требуют обстоятельства, или согласиться с консультацией, запрашиваемой пациентом или его близкими.
Врач должен соблюдать выбор пациента и при отсутствии серьезных возражений направлять больного или запрашивать мнение любого практикующего на законных основаниях консультанта.
Если врач не считает нужным согласиться с выбором пациента (себя в качестве лечащего врача), он может отказаться. Также он может посоветовать обратиться к другому консультанту, которого он бы рекомендовал, если бы не принимал во внимание выбор больного.
По окончании консультации, предупредив об этом пациента, консультант письменно информирует лечащего врача о констатированных фактах, заключениях и возможных рекомендациях.

Статья 61 (статья R.4127-61 Кодекса общественного здравоохранения).
Если по итогам консультации мнения консультанта и лечащего врача сильно различаются, больной должен быть об этом проинформирован. Если для больного или его близких важным является мнение консультанта, лечащий врач в праве прекратить выполняемое им лечение.

Статья 62 (статья R.4127-62 Кодекса общественного здравоохранения).
В ходе болезни, которая стала поводом для получения консультации, за исключением неотложных обстоятельств, врач-консультант не должен вызывать или повторно обследовать больного по своей собственной инициативе, не проинформировав об этом лечащего врача.
За исключением желания больного, он не должен продолжать лечение, которое находится в компетенции лечащего врача и которому он должен предоставить всю необходимую информацию для продолжения ведения пациента.

Статья 63 (статья R.4127-63 Кодекса общественного здравоохранения).
Не нарушая регламенты стационарных учреждений общественного и частного здравоохранения, врач, госпитализирующий пациента, должен оповестить об этом лечащего врача, которого указал больной или его близкие. Он также должен информировать лечащего врача об основных решениях. В принятии решений должен принимать участие лечащий врач.

Статья 64 (статья R.4127-64 Кодекса общественного здравоохранения).
Если несколько врачей совместно участвуют в обследовании или лечении пациента, они должны информировать друг друга. При этом каждый врач несет персональную ответственность и информирует пациента.
При условии, что это не принесет вреда пациенту, любой врач может отказаться от участия в лечении, оповестив об этом своих коллег.

Статья 65 (статья R.4127-65 Кодекса общественного здравоохранения).
В ходе своей работы врач может быть только временно заменен одним из коллег, состоящим во Врачебном ордене, или студентом, удовлетворяющим требованиям, предусмотренным статьей L.359 Кодекса общественного здравоохранения.
За исключением случаев неотложной помощи, заменяющий врач должен предварительно проинформировать об этом факте районный совет Врачебного ордена, указывая имя и профессиональный уровень заменяемого лица, а также даты и продолжительность замены.
Замена врача является персонифицированной.
Замененный врач должен прекратить исполнение любой частной медицинской деятельности в течение всей продолжительности замены.

Статья 66 (статья R.4127-66 Кодекса общественного здравоохранения).
По окончании замены врач должен пракратить деятельность и передать всю информацию, необходимую для продолжения лечения.

Статья 67 (статья R.4127-67 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу запрещаются любые действия в целях конкуренции, которые понижают размер гонораров.
Врач имеет право оказывать лечение бесплатно.

Статья 68 (статья R.4127-68 Кодекса общественного здравоохранения).
В интересах больных врачи обязаны поддерживать хорошие отношения с другими медицинскими работниками. Они должны уважать профессиональную независимость последних и право свободного выбора пациента.


РАЗДЕЛ IV. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1) ПРАВИЛА, ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ ВИДОВ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Статья 69 (статья R.4127-69 Кодекса общественного здравоохранения).
Медицинская практика носит персонифицированный характер. Каждый врач лично несет ответственность за свои решения и за свои действия.

Статья 70 (статья R.4127-70 Кодекса общественного здравоохранения).
Каждый врач имеет разрешение на выполнение любых диагностических, профилактических и лечебных действий.
За исключением особо важных обстоятельств, он не должен ни начинать, ни продолжать лечение, ни давать рекомендации в областях, превышающих его знания, опыт или имеющиеся в его распоряжении технологии.

Статья 71 (статья R.4127-71 Кодекса общественного здравоохранения).
Лечение пациентов должно осуществляться в оборудованном помещении, которое позволяет соблюсти профессиональную тайну. Оно должно быть оснащено техническими средствами, достаточными для проведения медицинских вмешательств, и соответствовать количеству принимаемого населения.
В частности, врач должен заботиться о стерилизации и обеззараживании используемых медицинских инструментов и устройств, об их уничтожении в соответствии с нормативными процедурами медицинских отходов.
Врач не должен выполнять свою профессиональную деятельность в условиях, которые могли бы поставить под угрозу качество лечения и проводимых медицинских мероприятий, угрожать безопасности пациентов.
Врач должен заботиться о квалификации персонала, к помощи которого он прибегает.

Статья 72 (статья R.4127-72 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен заботиться о том, чтобы помогающий ему персонал соблюдал свои обязательства в отношении профессиональной тайны.
Врач должен следить за тем, чтобы его окружение соблюдало профессиональную тайну и при ведении переписки.

Статья 73 (статья R.4127-73 Кодекса общественного здравоохранения).
Какими бы ни были содержание и носитель документов, врач обязан защищать от утечки медицинские данные пациентов.
Также он должен относиться и ко всем документам, которые могут попасть в его распоряжение.
Если врач использует свой опыт или документы для научных публикаций или в целях обучения, он обязан делать это таким образом, чтобы идентификация личностей была невозможной. В случае, если это требование недостижимо, врач должен получить согласие Врачебного ордена на разглашение информации.

Статья 74 (статья R.4127-74 Кодекса общественного здравоохранения).
Медицинская практика без законных надлежащих разрешений запрещена. Тем не менее, районным советом Врачебного ордена могут быть позволены исключения, если они соответствуют интересам общественного здравоохранения.

Статья 75 (статья R.4127-75 Кодекса общественного здравоохранения).
В соответствии со статьей L.363 Кодекса общественного здравоохранения, выполнение медицинской практики под псевдонимом запрещено.
Врач, использующий псевдоним при выполнении своих обязанностей, должен сделать об этом соответствующее заявление в районный совет Врачебного ордена.

Статья 76 (статья R.4127-76 Кодекса общественного здравоохранения).
Медицинская практика включает в себя составление заключений и документов в соответствии с установленными врачом медицинскими фактами и с законодательными и нормативными актами.
Всякий диагноз, рекомендация или выданный врачом документ должны быть написаны разборчиво на французском языке и датированы. Документ должен быть подписан врачом и должен однозначно идентифицировать врача, который его выдал. Врач может выдать перевод документа на язык пациента.

Статья 77 (статья R.4127-77 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач обязан обеспечить непрерывность предоставления лечения пациента в соответствии с законами и регламентами, определяющими его деятельность.

Статья 78 (статья R.4127-78 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач должен обеспечить возможность оперативно связаться с собой, находясь на дежурстве или при оказании неотложной помощи.
Для облегчения выполнения своих обязанностей врачу разрешается помещать на средстве его передвижения съемную табличку «врач скорой помощи». По окончании оказания медицинской помощи врач должен убрать эту табличку. Он должен проинформировать лечащего врача пациента о своем вмешательстве согласно требованиям статьи 59.

Статья 79 (статья R.4127-79 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу разрешено помещать на бланках его рекомендаций только следующие указания:
1. Фамилию, имя, рабочий адрес, номер рабочего телефона и факса, дни и часы приема;
2. Если врач работает совместно с другими врачами, имена других врачей;
3. Статус медицинского страхования;
4. Квалификация, которая была ему присвоена в соответствии с квалификационным регламентом Национального совета Врачебного ордена;
5. Дипломы, звания и обязанности, признанные Национальным советом Врачебного ордена;
6. Принадлежность к обществу, признание которого предусмотрено статьей 64 закона о финансах 1977 года;
7. Признаваемые Французской Республикой знаки отличия.

Статья 80 (статья R.4127-80 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу разрешено помещать в находящихся в открытом доступе справочниках только следующие данные:
1. Фамилию, имя, рабочий адрес, номер телефона и факса, дни и часы приема;
2. Статус медицинского страхования;
3. Присвоенную ему в соответствии с квалификационным регламентом квалификацию, дипломы о дополнительных специальных курсах обучения и подтверждения квалификации.

Статья 81 (статья R.4127-81 Кодекса общественного здравоохранения).
На табличке в медицинском учреждении разрешено помещать только следующие данные:
* фамилию, имя, номер телефона, дни и часы приема;
* статус медицинского страхования;
* дипломы, звания и квалификацию, признанные в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 79.
Одна табличка должна быть размещена на входе в лечебное учреждение, а другая на двери медицинского кабинета.
Предусмотрены дополнительные обозначения, если того требует планировка помещения.
В соответствии с их функцией эти указатели должны быть неброскими.
Если у врача нет в наличии диплома при подтверждении квалификации и звания, указанного в пункте 1 статьи L.356-2 Кодекса общественного здравоохранения, он должен указывать название и место расположения университета (учреждения), в котором он получил диплом, свидетельство, позволяющие ему заниматься медицинской практикой.

Статья 82 (статья R.4127-82 Кодекса общественного здравоохранения).
При открытии медицинского кабинета или изменениях в медицинской практике врач может дать в средства массовой информации объявление рекламного характера. Текст и детали публикации должны быть предварительно сообщены районному совету Врачебного ордена.

Статья 83 (статья R.4127-83 Кодекса общественного здравоохранения).
В соответствии со статьей L.462 Кодекса общественного здравоохранения во всех случаях выполнение медицинской практики амбулаторного характера в частном учреждении должно быть предметом письменного контракта.
Этот контракт определяет обязанности каждой из сторон. В нем должны быть указаны условия, позволяющие врачу соблюдать положения настоящего Кодекса.
Проект контракта может быть передан районному совету Врачебного ордена, который должен сообщить свои замечания и комментарии в течение одного месяца.
Всякое соглашение или возобновление соглашения с одним из учреждений, упомянутых в первом абзаце, в целях выполнения медицинской практики должно быть подтверждено соответствующим районным советом Врачебного ордена.
Это также относится к дополнениям и внутренним регламентам, если в контракте есть на них ссылки. Районный совет Ордена проверяет контракт на соответствие требованиям настоящего Кодекса и основным положениям типовых контрактов, регламентированных договорами между Национальным советом и соответствующими ассоциациями, а также на соответствие законодательным или нормативным актам.
Врач обязан подписать и передать в районный совет Врачебного ордена декларацию, в которой он клянется своей честью, что он не опротестовал и не составил никаких дополнений к контракту, которое направил на рассмотрение совета.


2) ВЫПОЛНЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С ЧАСТНОЙ КЛИЕНТУРОЙ.

Статья 85 (статья R.4127-85 Кодекса общественного здравоохранения).
Прием и осмотр пациентов осуществляется по рабочему адресу, занесенному в список районного совета Врачебного ордена в соответствии со статьей L.4112-1 Кодекса общественного здравоохранения.
В интересах населения, врач может осуществлять свою профессиональную деятельность в одном или нескольких рабочих местах:
* если в рассматриваемой географической зоне сесть дефицит врачей, который не позволяет пациентам получить медицинскую помощь;
* если исследования и лечение требуют использования специального оборудования, применения специальных технологий и работы команды специалистов.
Врач должен предпринять все необходимые меры для того, чтобы эти рабочие места соответствовали требованиям оказания неотложной помощи, обеспечивали качество, безопасность и непрерывность лечения.
Запрос на открытие дополнительного рабочего места направляется в районный совет Ордена, в компетенции которого находится предполагаемое направление деятельности. Запрос должен сопровождаться необходимой информацией, подтверждающей условия выполнения медицинской практики. Если данные являются недостаточными, районный совет может запросить дополнительные разъяснения.
В случае, когда дополнительное рабочее место располагается в другом районе, районный совет Ордена, в котором числится врач, информируется об этом запросе.
Отсутствие ответа районного совета по истечении трех месяцев с даты получения запроса означает его несогласие на создание нового рабочего места медицинской практики.
Разрешение является индивидуальным, его невозможно передать иному лицу.
Разрешение может быть отозвано в случае несоблюдения условий для осуществления медицинской практики.
Опротестования решений по отказу, прекращению или аннулированию разрешений принимаются лишь при условии, что предварительно они были официально опротестованы перед Национальным советом Врачебного ордена.

Статья 86 (статья R.4127-86 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач или студент, замещающий врача на протяжении трех месяцев (последовательно или нет), не имеет права открыть свой медицинский кабинет, который составит конкуренцию для врача, которого он замещал.
При отсутствии согласия между всеми заинтересованными лицами, открытие практики подлежит разрешению районного совета Ордена.

Статья 87 (статья R.4127-87 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач может привлекать другого врача из частного сектора на условиях, предусмотренных статьей 18 закона №2005-882 от 2 августа 2005 года для малых и средних предприятий.
Каждый из них осуществляет свою деятельность независимо, без подчинения и с соблюдением профессиональных правил, в частности права выбора пациентом врача и невозможности сговора.

Статья 88 (статья R.4127-88 Кодекса общественного здравоохранения).
По согласованию врач может получать поддержку другого врача, если ситуация в здравоохранении требует этого (например, в случае чрезмерного потока пациентов) или на короткий промежуток времени в случае плохого состояния здоровья другого врача.
Разрешение выдается районным советом Ордена на трехмесячный срок. Его возможно возобновить.
Отсутствие ответа районного совета Ордена на запрос разрешения или возобновления разрешения имеет статус решения о разрешении.
Врач также может привлекать студентов на условиях, предусмотренных в статье L.4131-2 Кодекса общественного здравоохранения.

Статья 89 (статья R.4127-89 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачу запрещено осуществлять управление медицинским кабинетом коллег.
Тем не менее, районный совет может разрешить на срок в три месяца (при необходимости однократно возобновляемое решение), осуществление управления медицинским кабинетом умершего коллеги.

Статья 90 (статья R.4127-90 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач не должен открывать свой медицинский кабинет в здании, где уже выполняет практику его коллега, имеющий такую же специальность, без его согласия или без разрешения районного совета Ордена.
В разрешении может быть отказано только по причинам, связанным с возможным риском путаницы для населения.
Отсутствие ответа районного совета Ордена означает его разрешение по истечение срока в два месяца, исчисляемого с даты получения запроса.

Статья 91 (статья R.4127-91 Кодекса общественного здравоохранения).
Любая ассоциация или общество, созданное врачами с целью выполнения их профессиональной деятельности, должны быть предметом письменного контракта, который должен соблюдать профессиональную независимость каждого из врачей.
Это также относится к случаям, предусмотренным статьями R. 4127-65, R. 4127-87 и R. 4127-88 настоящего Кодекса профессиональной этики, а также к случаю найма врача одним из коллег на условиях, предусмотренных статьей R. 4127-95.
Согласно статье L.462, а также последующим статьям Кодекса общественного здравоохранения, контракты и дополнения к ним должны быть представлены районному совету Ордена, который проверяет их на соответствие положениям настоящего Кодекса, а также типовым контрактам, регламентируемыми Национальным советом Ордена. Всякое профессиональное соглашение или контракт между одним или несколькими врачами, с одной стороны, и одним или несколькими представителями медицинских ассоциаций, с другой стороны, должны быть представлен районному совету Врачебного ордена. Последний сообщает свое мнение Национальному совету, который проверяет контракт на соответствие действующим законам, Кодексу профессиональной этики, в частности, принципу независимости врачей.
Проекты соглашения или контракта, составленные на основе этой статьи, могут быть представлены районному совету Ордена, который должен оповестить о своих замечаниях и комментариях в течение одного месяца.
Врач должен подписать и представить районному совету Ордена декларацию, которой он подтверждает, что он не составил никаких опровержений или дополнений, относящихся к представленному на рассмотрение совета контракту.

Статья 92 (статья R.4127-92 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач не может согласиться с тем, чтобы в контракт, заключаемый между ним и учреждением здравоохранения, были включены пункты, которые ставят его вознаграждение или продолжительность работы в учреждении в зависимость от критериев достижения рентабельности учреждения. Это означает потерю объективности принимаемых врачом решений и влияет на качество лечебных действий.

Статья 93 (статья R.4127-93 Кодекса общественного здравоохранения).
В медицинских кабинетах, которые объединяют нескольких врачей, каким бы ни был их юридический статус, осуществление медицинской деятельности должно оставаться персонифицированным. Каждый врач сохраняет свою профессиональную независимость. Право свободного выбора врача пациентом должено соблюдаться.
Кодексом поддерживаются специальные положения, которые входят в правила общественных профессиональных ассоциаций или ассоциаций частной практики и регламентируют работу несколько состоящих в ассоциации врачей, выполняющих свою деятельность в разных местах. Каждый из них обязан, за исключением скорой помощи и дежурств, консультировать пациентов в своем собственном кабинете.
Это же правомерно и в случае регулярной взаимной замены врачей в рамках одной ассоциации.
Врач может использовать документы с общим заголовком ассоциации или общества, членом которого он является. Но должны присутствовать персональные данные врача и его адрес.

Статья 94 (статья R.4127-94 Кодекса общественного здравоохранения).
В рамках профессиональных врачебных обществ и ассоциаций частной практики запрещается передача, принятие или раздел денежных сумм между врачами. Исключение составляют случаи, когда все врачи, входящие в профессиональную ассоциацию, являются терапевтами или когда все они являются специалистами одной дисциплины, при условии, что эти случаи не противоречат специальным положениям, относящимся к профессиональным врачебным обществам или ассоциациям частной практики.


3) ВЫПОЛНЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В КАЧЕСТВЕ НАЕМНОГО РАБОТНИКА.

Статья 95 (статья R.4127-95 Кодекса общественного здравоохранения).
Исполнение своих профессиональных обязанностей на контрактных условиях с любым другим врачом, административным органом, территориальным образованием или любым другим частным или государственным учреждением ни в коей мере не снимает с врача его его общепрофессиональных обязанностей, в частности, обязательств по соблюдению профессиональной тайны и независимости принимаеых им решений.
Ни при каких условиях врач не должен допускать ограниченя своей независимости при осуществлении врачебной деятельности. Всегда в рамках организаций и ассоциаций, в которых он работает, приоритетом его действий должны оставаться интересы здравоохранения, а также интересы и безопасность личности.

Статья 96 (статья R.4127-96 Кодекса общественного здравоохранения).
За исключением положений, применяемых в учреждениях здравоохранения, ответственность за хранение медицинских досье несет составивший их врач.

Статья 97 (статья R.4127-97 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, являющийся наемным работником, ни при каких условиях не может допустить привязку своего вознаграждения к нормам продуктивности, почасовой производительности или к любым другим положением, которые влекут за собой ограничение объективности решений и снижение качества лечения.

Статья 98 (статья R.4127-98 Кодекса общественного здравоохранения).
Врачи, исполняющие лечебную или профилактическую деятельность в частном или государственном секторе, не могут использовать свое должностное положение для увеличения их клиентуры.

Статья 99 (статья R.4127-99 Кодекса общественного здравоохранения).
За исключением предусмотренных законом неотложных случаев, врач, осуществляющий профилактическую медицинскую деятельность в какой-либо организации, не имеет права осуществлять лечебную деятельность.
Он обязан направить пациента к его лечащему врачу или к любому иному указанному пациентом врачу.


4) КОНТРОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Статья 100 (статья R.4127-100 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, который осуществляет контроль оказания медицинской помощи, не может, за исключением неотложных случаев, быть по отношению к пациенту его лечащим врачом или врачом, осуществляющим профилактическую деятельность.
Этот запрет распространяется также и на членов семьи пациента, живущих с ним, и на группу лиц, которых лечит другой врач.

Статья 101 (статья R.4127-101 Кодекса общественного здравоохранения).
При возложении на врача функции контроля он должен отказаться от его проведения, если полагает, что поставленные перед ним вопросы не относятся к его врачебной компетенции, знаниям, возможностям и приводят к нарушению положений настоящего Кодекса.

Статья 102 (статья R.4127-102 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, выполняющий контроль медицинской помощи, должен проинформировать пациента, которого он собирается обследовать, о своей функции, юридических правах и этим ограничиться.
В своих речах он должен быть весьма сдержан и не должен позволять себе ни откровений, ни комментариев.
В своих заключениях он должен быть полностью объективен.

Статья 103 (статья R.4127-103 Кодекса общественного здравоохранения).
За исключением положений, предусмотренных законом, врач, выполняющий контроль медицинской помощи, не должен вмешиваться или менять назначенное лечение. Если в результате обследования он не согласен лечащим врачом по поставленному диагнозу или прогнозу или если он думает, что одно из важных и полезных для лечения обстоятельств ускользнуло от внимания коллеги, он должен об этом лично сообщить последнему. Если при этом возникают сложности, он может сообщить об этих обстоятельств районному совету Врачебного ордена.

Статья 104 (статья R.4127-104 Кодекса общественного здравоохранения).
Врач, который проводит контроль медицинской помощи, обязан соблюдать тайну по отношению к административному органу или организации, которые обратились к его услугам. Он может и обязан передать им только официальное заключение, не указывая при этом медицинские причины, их мотивирующие.
Прямо или косвенно, персональные медицинские сведения, содержащиеся в составленные этим врачом досье, не могут быть переданы не имеющим отношения к медицинской службе лицам, а также никакой другой организации.


5) ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ.

Статья 105 (статья R.4127-106 Кодекса общественного здравоохранения).
Никто не может быть одновременно лечащим врачом и врачом-экспертом для одного и того же пациента.
Врач не должен брать на себя обязанности проведения экспертизы в случае, если она затрагивает его собственные интересы, интересы одного из его пациентов или одного из его близких, одного из его друзей или организации, обычно пользующегося его услугами.

Статья 106 (статья R.4127-106 Кодекса общественного здравоохранения).
При выполнении экспертизы врач-эксперт обязан отказаться от ее проведения, если он полагает, что заданные ему вопросы не относятся к его врачебной компетенции, знаниям, возможностям, а также могут привести к нарушениям положений настоящего Кодекса.

Статья 107 (статья R.4127-107 Кодекса общественного здравоохранения).
Перед тем как предпринять любое действие, относящееся к экспертизе, врач-эксперт должен проинформировать пациента, которого ему предстоит обследовать, о целях экспертизы и о своих юридических правах .

Статья 108 (статья R.4127-108 Кодекса общественного здравоохранения).
При составлении своего отчета врач-эксперт не должен разглашать сведения, могущие дать ответ на поставленные вопросы. Кроме этих ограничений, он обязан умалчивать всё, что он мог узнать в рамках экспертизы.
Он должен привести доказательства того, что он выполнил экспертизу самолично и единолично.


РАЗДЕЛ V. ДРУГИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Статья 109 (статья R.4127-109 Кодекса общественного здравоохранения).
Каждый врач при его включении в состав Ордена должен подтвердить перед районным советом Врачебного ордена, что он знаком с настоящим Кодексом. Он также должен письменно подтвердить, что обязуется его соблюдать.

Статья 110 (статья R.4127-110 Кодекса общественного здравоохранения).
Любое данное сознательно неточное или неполное заявление врача перед советом Врачебного ордена карается дисциплинарным наказанием.

Статья 111 (статья R.4127-111 Кодекса общественного здравоохранения).
Каждый врач, изменяющий условия выполнения своей практики или прекращающий ее, должен оповестить об этом районный совет Ордена. Последний документально фиксирует эти изменения и информирует об этом Национальный совет Врачебного ордена.

Статья 112 (статья R.4127-112 Кодекса общественного здравоохранения).
Все решения, принятые Врачебным орденом в применение настоящего Кодекса, должны быть мотивированы.
Решения, принятые районными советами, могут быть изменены или аннулированы Национальным советом в служебном порядке или по просьбе заинтересованных лиц. Просьба должна быть представлена в двухмесячный срок после утверждения решения.