Погребицкий С.М, Соколова
М.И., Алфименко В.П., Колесниченко И.В.


"Маленькие
хитрости" и важные "мелочи" в работе анестезиолога-реаниматолога
и сестры-анестезистки





         В процессе ежедневной работы у постели
больного у каждого практикующего врача нарабатывается целый ряд
"мелочей" в какой-то мере облегчающих и помогающих в лечении больных.


         Некоторые моменты становятся настолько
популярными что, даже не зная их автора, используются практически всеми, с
пользой для больного и облегчая не легкий труд врачей и медсестер.


         Так, например, знакомое всем
"Правило десятки"- пересчет концентрации препарата из процентного
содержания в количественное, содержание в 
миллиграммах  в одном миллилитре.


                   Другие моменты и приемы
малоизвестны, но часто и они достаточно информативны, просто не многие обращают
на них внимание, а те кто их использует не считает нужным это описывать. Просто
используют их в своей работе, учат подчиненных медсестер и получают благодарности
от больных за заботу,  внимание и
качественное лечение.


         Целью нашей работы является сбор и
обобщение различных легко "запоминаемых" подсказок и приемов, имеющих
практическое применение в повседневной работе в палате интенсивной терапии,
проведении анестезиологических пособий, оценки и лечении  критических состояний.


         Значительная часть, собранных нами,
методов, советов и методик взята от практических врачей, десятилетиями  оттачивающих искусство врачевания  тяжелых больных. В научных статьях, монографиях
и руководствах  эти моменты или
упускаются,  или даются вскользь, как уже
давно всем известные.


         Для практического применения  мы выделили несколько  интересных для нас направлений, по основным
разделам анестезиологии, интенсивной терапии и уходу за больными.


1.    
"Правило десятки". 


Умножив, процентное содержание препарата на десять,
получим количество препарата в миллиграммах в одном миллилитре раствора.
Например, имеем 1 мл однопроцентного раствора (1%) , в соответствии в
"правилом десятки" процент умножаем на 10 получаем 10 миллиграммов,
если 0,1% раствор (к примеру, атропин) – 0,1х10 получаем 1 миллиграмм.


         Соответственно и наоборот, зная
количество миллиграмм в 1 миллилитре, легко сказать процентное содержание
препарата.  Так 50 мг калипсола
содержится в 1 мл раствора. И если 50 разделить на 10 получаем, что калипсол это
5% раствор.


Пересчет очень прост и особенно удобен для  расчета в больших объемах.


 


2." Правило креста".


Получение из двух растворов третьего с заданной
процентной концентрацией. Правило несколько сложно для объяснения, но очень
удобно в практической работе. Например, необходимо получить 20% раствор
глюкозы, имея 400 мл 5% раствора глюкозы во флаконе и ампулы с 40% глюкозой.


         Опытная медсестра скажет надо добавить
несколько ампул 40% раствора глюкозы. Но вот сколько – у каждого своя теория
расчета.


         Первая, самая логичная, которой и пользуются
многие – рассчитать количество сухой глюкозы в 400 мл : если требуется 20%
раствор, значит по "правилу десятки" в 1 мл 20% раствора будет 200 мг
или 0,2 грамма (20 умножить на 10). Соответственно в 400 мл 80 грамм глюкозы
(0,2 грамма умножить на 400).


         На этой исходной цифре и строится вся следующая схема:


         - в 400 мл 5% раствора глюкозы
содержится 20 грамм (в 1 мл 5х10=50мг или 0,05 грамма, а в 400мл 0,05х400=20
грамм),


         - то есть для получения 80 грамм
необходимо добавит еще 60 грамм глюкозы из 40% 
раствора. Из расчета, что  в 1 мл
40% раствора 0,4 грамма глюкозы (40х10=400 мг или 0,4 грамма) и для получения
60 грамм необходимо 150 мл 40% раствора глюкозы.


Но
возникает практическое несоответствие
–


- как во флакон емкостью 500 мл налить 550 мл (400мл
5% раствора и 150 мл 40% раствора,


- и даже если это получится и в указанных 550 мл будет
80 грамм глюкозы, но процент уже изменится и будет не 20% раствор, а 14,5%
(кому интересно можете пересчитать).


То есть опять вопрос, сколько отлить 5% раствора и
сколько добавить 40% раствора. Поэтому данный метод расчета на наш взгляд более
сложен, и мы предпочитаем правило расчета методом "креста".


Если внимательно посмотреть это несколько измененная,
но всем известная со школы задача "на части", но представленная более
образно, или как сейчас модно говорить "более графически".


1 этап:


-В
первую строку, вписываем процент раствора с малой концентрацией, например 5%
раствор глюкозы - цифру 5


-Во
вторую строку, вписываем концентрация, которую хотим получить, например 20%,
значит цифру 20


-В
третью строку раствор с большой концентрацией, например 40% р-р глюкозы – цифру
40


2-й этап


Из
большего числа, по диагонали, отнимаем меньшее.


         - 20 минус 5 получаем - 15,


         - 40 минус 20 получаем – 20.


15
и 20 это и есть искомое количество частей 5% и 40% растворов.


Примечание:
На данном моменте у многих наступает недопонимание, что за искомые части.


Но все банально и просто. Мы ведь будем смешивать два
раствора, в нашем примере это 5% и 40% раствор глюкозы и вот в сумме они дают
35 частей (20+15=35)


3-й этап – основной.


Необходимо
определить чему равна одна часть, из 35 имеющихся.


Допустим нужно получить 400 мл исходного, то есть 20%
раствора глюкоза.


- Значит 1 часть будет равна 11,4 мл ( 400мл разделить
на 35частей).


- 20 частей 5% раствора глюкозы будут составлять 228,5
(грубо 230 мл), то есть 20 умножить на 11,4 мл.


- 15 частей 40% раствора глюкозы составят 171 мл
(грубо 170 мл), аналогично 15 умножить на 11,4 мл.


4-й этап – приготовление раствора.


1. Из флакона содержащего 400мл  5% раствора глюкозы, соблюдая правила
асептики, убрать(удалить) 170 мл, то есть оставить 230 мл.


2. Добавить, соблюдая правила асептики, в данный
флакон 170 мл 40% раствора глюкозы.


Получим требуемый -20% раствор глюкозы. Аналогично
можно расчитать любую необходимую концентрацию и для любого объема (см Табл. №
1).


Можно конечно сказать, что мы должны пользоваться
только готовыми растворами. Это правильно, но в условиях сохраняющегося
финансового дефицита, приходится иногда готовить растворы и самим.


3. Метод разведения.


Довольно часто требуется  ввести небольшое количество  препарата, например 2 единицы инсулина или 1
тыс. ЕД гепарина, но исходная форма очень концентрирована. Например, инсулин 40
или 100 единиц в 1 мл и необходимо использование специальных шприцев.
Сохраняющаяся недостаточная обеспеченность точно градуированными мелкими
шприцами, требует решения на уровне "маленьких хитростей".


В данном случае очень просто, на основе  "метода разведения" ввести хоть
одну, хоть три – четыре единицы инсулина, даже при отсутствии специального
инсулинового шприца.


Итак, допустим, имеем актрапид (инсулин)-40, то есть в
1 мл -40 единиц. В шприц, емкостью 5 мл, набираем 0,5 мл актрапида (20 единиц).
Разводим физиологическим раствором до 5 мл и получается, что в 1 мл содержится
уже 4 единицы  (20:5=4). И если, в
"поляризующую смесь" необходимо добавить 2 единицы – вводим 0,5 мл,
приготовленного раствора.


Аналогично можно приготовить и раствор гепарина для
"заглушки" в подключичный катетер, и во многих других случаях.


4. "Петля безопасности".


         При проведении инфузионной терапии
целесообразно закрепление системы для инфузий с созданием так называемой
"петли безопасности".


         Во-первых, это страхует от возможного
отсоединения системы при резком  ее
натяжении.


         Во-вторых, ограничивает подвижность в
месте пункции.


Создание
"петли безопасности" при инфузии через подключичную вену, на уровне
подмышечной впадины, дает страховку от подсоса воздуха (воздушной эмболии) при
отрицательном ЦВД.


5. Разное.


-  Пункция вены рекомендуется начинать, по
возможности с наиболее дистально расположенной, например:  на кисти, затем на предплечье и только потом
кубитальная вена в локтевом сгибе.).


-
У больных, с явлениями возбуждения, целесообразна пункция вены на уровне
средней трети предплечья, тогда нет опасности прокола вены при сгибании руки в
локтевом суставе или в лучезапястном суставе.


-
все закрепленные на коже предметы (трубки) фиксируются в двух местах, что
ограничивает их подвижность в месте введения.


-
Лейкопластырь держит не шириной, а длиной. Поэтому более целесообразно
фиксировать инфузионные системы, различные датчики, кабели и трубки узкими, но
относительно длинными полосками пластыря (т.е. 1-1,5 см шириной и длиной не
менее 7-10 см).


         Это лишь несколько примеров, показывающих
как практически в любом направлении работы, интересующийся врач может увидеть
что-то интересное, полезное для многих других коллег.


         Данная статья не претендует на открытие
чего-то нового. Мы только постарались найти и обобщить интересные советы, накопленные
многими поколениями анестезиологов-реаниматологов. За каждым из них стоит не
одна спасенная жизнь, здоровье  и
благодарность больного. Будем рады если кто-то 
еще пожелает поделится своими "маленькими хитростями".


С
удовольствием ответим на возникшие вопросы и будем признательны если поделитесь
своими "маленькими хитростями" (E-mail: psm-serg@nursat.kz).


 


Литература:


 


1.
Аксельрод А.Ю. Оживление без сенсаций. М., Знание,1988


2.
Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы


                                      Петрозаводск:
изд-во ПГУ, 1995


3.
Поляков Г.А. Мелочи в интенсивной медицине, Краснодар,1998


4.
Теплов М.Ю. Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в интернатуре с 1995
г. YII год обучения слушателей интернатуры. Состояние и
перспективы развития анестезиологии и реаниматологии. Материалы
научно-практической конференции. 10-11 октября 1996г. С.21 С.Пб.


5.
Цибуляк Г.Н.(ред.) Реанимация на догоспитальном этапе     Л.,Медицина, 1980


 


 


 


Приложение:



Таблица
№ 1


 





 



 



 



Из
большего отнимаем меньшее по диагонали



Необходимое
количество раствора





Первая
строка раствор с малой концентрацией, например 5%р-р глюкозы



 

5



 



20









Вторая
строка концентрация, которую хотим получить, например 20%



 



20



 









Третья
строка раствор с большой концентрацией, например 40% р-р глюкозы



40



 



15









Итого
частей:



35



 





Расчет
на 400 мл



 



 



400:35=11.4



 

Погребицкий С.М,  Галиева З.Т., Идрисов Р.К., Колесниченко И.В.


Опыт применение
периферических венозных катетеров


 


Современные подходы к лечению больных в тяжелом и
крайне тяжелом состоянии требуют проведения адекватной инфузионной терапии.
Рациональная инфузионная терапия составляет важный и аспект поддержания функции
гемодинамики во время операции.


Для обеспечения длительного доступа к венозной
системе  наиболее часто используется
чрезкожная пункция периферических вен или катетеризация центральных вен
бассейна верхней полой вены (правая и левая подключичные вены, правая наружная
и внутренняя яремные вены).


Однако проведение катетеризации подключичной вены
является потенциально опасной манипуляцией, так как выполняется анестезиологом-реаниматологом  практически “вслепую”, т. е. только с
использованием анатомических ориентиров. Как следствие этого, отмечается
достаточно большое число серьезных осложнений, связанных с техническим исполнением
пункции и катетеризации магистральных венозных сосудов - пневмоторакс,
гидроторакс, повреждение диафрагмального нерва, повреждение грудного
лимфатического протока, бедренных артерий и нервов и др.


Кроме этого, неизбежное нарушение целостности кожных
покровов, введение катетера и его длительное нахождение в венозном русле,
являются дополнительными неблагоприятными факторами в плане возможного развития
инфекционных процессов и тромбоза центральных сосудов. Отмечены случаи отрыва
фрагмента центрального катетера с последующей эмболизацией магистральных
сосудов и полостей сердца.


 В связи с этим
как в зарубежной, так и в отечественной 
медицинской практике в настоящее время определены строгие показания к
выполнению данной манипуляции и наблюдается тенденция к максимально возможному
отходу от катетеризации центральных венозных сосудов.


 Появление
разнообразных одноразовых катетеров для канюляции периферических вен во многих
случаях явилось адекватной альтернативой катетеризации центральных сосудов, что
позволило значительно снизить количество осложнений.


Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской
процедурой, за один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов
периферических венозных катетеров. Однако относительно высокая цена разового
катетера (в пределах 1-2 у.е.) ограничивало их применение в наших условиях.
Большинство лечебных учреждений и сейчас в большинстве случаев используют
чрезкожную пункцию периферических вен иглами или в лучшем случае применяют так
называемые иглы-"бабочки".


Как показывает современная практика, большинство видов
внутривенной терапии, проводимых ранее через центральные катетеры, более
целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры.


Катетеризация периферических вен проведена у 550
больных , находящихся на лечении в палате интенсивной терапии и у 280 больных
при проведении оперативных вмешательств, в возрасте от 18 до 86 лет.


 Основанием для
катетеризации являлись показания к проведению инфузионной терапии,
гемотрансфузий и внутривенного введения антибиотиков и других препаратов до
операции, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.


В качестве доступа чаще всего использовались
латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и
промежуточные вены предплечья или тыльной поверхности кисти (наиболее
безопасный доступ).


При выборе вены соблюдаем определенные правила:


-
Сначала использовать более дистальные, например вены кисти или предплечья.


-
Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь,


-
Использовать там, где возможно, крупные вены,


-
Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера,


-
Использовать вены на “рабочей” руке, как более полнокровные.


Проведение внутривенной терапии через периферический
венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении основных
условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и
привычным в практике), должен быть обеспечен безупречный уход за катетером.


Одним из важных вопросов, который должен быть решен
перед постановкой периферического катетера, является обеспечение требуемой
скорости тока жидкости через катетер. Вследствие этого общей тенденцией
является использование катеров максимального диаметра, особенно в ситуация,
требующих большого объема инфузионной терапии, экстренной коррекции объема
внутрисосудистой жидкости или переливания эритроцитарной массы. В то же время
субтотальная окклюзия периферической вены катером приводит к быстрому
тромбированию и инфицированию катетера. Поэтому при выборе катетера, исходим из
принципа: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую
скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.


Нами чаще используются катетеры размерами 18, 20 G, наиболее подходящие по соотношению диаметр-скорость
потока жидкости.


При постановке периферического катетера частыми
причинами неудач является отсутствие практических навыков у медицинского
персонала (медицинских сестер не обучают методике постановке  и уходу за катетером).


С целью дополнительного обучения, в рамках
общегоспитальных занятий медицинских сестер, нами подготовлены материалы для
проведения мультимедийного тренинг-семинара. При этом используются  современные возможности компьютерного
обучения. Прежде всего, это подготовленная презентация, с использованием
заранее снятого видеоролика о правильной постановке периферического катетера, с
акцентами на некоторые важные моменты, отличия 
и особенности при работе с периферическими катетерами.


В процессе 
обучения и работы мы придерживаемся алгоритма  наиболее полно освещенного в работе Осиповой
И. А. "Катетеризация периферических вен" (см. приложение № 1)


Вывод:


         Катетеризация периферических вен в настоящее время является
одним из основных методов при проведении инфузионной терапии.


         При проведении канюлирования вены
необходимо соблюдение некоторых правил и особенностей, с учетом большей
длительностью пребывания катетера в вене и повышенных требований к вопросам
асептики.


         При обучении медицинских сестер
целесообразно более широкое использование современных возможностей компьютерных
презентаций. Предлагаем организовать WEB-сайт
анестезиологов Казахстана или Алматы, где в одном из разделов представлять
материалы-презентации по вопросам обучения медицинских сестер. С удовольствием
ответим на возникшие вопросы, готовы поделится подготовленными презентациями по
обучению медперсонала и будем признательны если поделитесь своими
материалами-презентациями (E-mail: psm-serg@nursat.kz).


 


Приложение № 1


 


АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА











 


Вымойте руки.


Соберите стандартный набор
для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров.


Проверьте целостность
упаковки и сроки хранения оборудования.


Убедитесь, что перед Вами тот
больной, которому назначена катетеризация вены.


Обеспечьте хорошее освещение,
помогите пациенту найти удобное положение.


Разъясните пациенту суть
предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность
задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера.


Приготовьте в зоне легкой
досягаемости контейнер для утилизации острых предметов.


Вымойте тщательно руки и
просушите их.


Наложите жгут на 10-15 см
выше предполагаемой зоны катетеризации.


Попросите пациента сжимать и
разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью.


Выберите вену путем
пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата.


Снимите жгут.


Подберите наименьший катетер,
учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения
внутривенной терапии, вязкость инфузата.


Повторно обработайте руки,
используя антисептик, и наденьте перчатки.


Наложите жгут на 10-15 см
выше выбранной зоны.


Обработайте место
катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дайте высохнуть
самостоятельно.  НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ
ПОВТОРНО !


Зафиксируйте вену, прижав ее
пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.


Возьмите катетер выбранного
диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная
заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки.


Введите катетер на игле под
углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.


При появлении крови в
индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько
миллиметров введите иглу в вену.


Зафиксируйте иглу-стилет, а
канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из
катетера пока не удаляется).


Снимите жгут.


НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР
ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ


Пережмите вену на протяжении
для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера. Утилизируйте
иглу с учетом правил безопасности.


Снимите заглушку с защитного
чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему.


Зафиксируйте катетер на
конечности.


Зарегистрируйте процедуру
катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения.


Утилизируйте отходы в
соответствии с правилами техники безопасности и санитарно- эпидемиологического
режима.

Факты о медицине и здравоохранении (медицинские факты)
По данным ООН, на Земле ежедневно появляется 250 тысяч
новорождённых, по три каждую секунду.



По понедельникам случается на 25% больше травм спины и на 33% больше сердечных приступов, чем в другие дни недели.



Первая российская аптека открылась в 1581 году и обслуживала
только царскую семью. Для простых людей лекарства продавались в зеленных и
москательных лавках.



Первая в России психиатрическая лечебница была открыта в 1779
году в Санкт-Петербурге.



Дуремар из сказки про Буратино имеет прототип. В 1895 году в
Москве  был очень популярен французский доктор Жак Булемард. Он был
страстным поклонником метода лечения пиявками (герудотерапия) и показывал опыты
на себе. Русские дети дразнили его, коверкая французскую фамилию. Так Булемард
стал Дуремаром.



Ещё примерно в 1910 году, по оценке историков медицины, у среднестатистического
больного было не больше половины шансов улучшить своё здоровье, если он попадал в руки среднестатистического врача.



6 марта 1899 года немецкий химик Феликс Хоффман получил патент на аспирин.



Синдром, сопровождающийся деперсонализацией, нарушением
восприятия времени и пространства, собственного тела и окружающей обстановки, в
психиатрии официально называется "Алиса в стране чудес".



Древние египтяне использовали тени для глаз из натуральных
красителей, чтобы уберечься от конъюнктивита и трахомы.



Ещё целую тысячу лет после Гиппократа центром кровообращения считалась печень.



В средневековой Европе считали, что красный цвет лечит. Во время болезни люди одевали красную одежду и окружали себя красными
вещами.



До того, как в XIX веке была
изобретена технология изготовления искусственных керамических зубов, в США в
качестве материала для зубных протезов использовались зубы рабов и солдат, павших на
поле боя.



Стоматологи, в целях гигиены, рекомендуют держать зубную щётку
не ближе двух метров от унитаза.



4 июня - Международный день борьбы с кариесом.



Если человека запереть в абсолютно герметичной комнате, то он
быстрее умрёт от избытка двуокиси углерода, чем от недостатка кислорода.



Человек начинает зевать, когда в его крови накапливается
углекислый газ.



Обычный зевок длится в среднем 6 секунд.



Звук храпа может достигать 69 децибел, что сравнимо со звуком
отбойного молотка.



Лейкоциты в организме человека живут 2-4 дня, а эритроциты -
3-4 месяца.



В начале XVIII века в Англии огурец
был большой редкостью и врачи соревновались в поисках его отрицательных свойств.
Некоторые считали его "охлаждающим", вызывающим простуду, другие - вовсе
ядовитым.



Английский фармацевт Джон Уокер в 1826 году изобрёл спички. Это
вышло совершенно случайно. Он с помощью палки смешивал химикаты и на её конце
образовалась засохшая капля. Чтобы убрать этот наплыв химикатов, Уокур чиркнул
ею по полу и вспыхнул огонь.



Французский химик Мери в XIX веке открыл, что в крови
человека содержится железо. И погиб от малокровия, пытаясь изготовить
для любимой кольцо из железа, добытого из собственной крови.



Если собрать всё железо, содержащееся в организме человека, то
получится лишь маленький винтик для женских часов.



Ферритин увеличивает способность клетки запасать железо в сто триллионов раз.



На долю жира в тканях организма мужчины приходится в среднем
12% веса, а у женщин - 26% веса.



Каждый палец человека за время жизни сгибается примерно 25
миллионов раз.



Древние египтяне использовали тени для глаз, чтобы уберечься от конъюнктивита и трахомы.



История появления носового платка уходит корнями в эпоху
Древнего Рима. Знатные горожане носили на шее, плече или запястье орариум -
надушенный кусок материи, предназначенный для вытирания лица и рук.



Нейролептик хлорпромазин полностью снимает все психические
эффекты, возникающие при употреблении ЛСД.



В мире более 3 миллионов детей в возрасте до 13 лет заражены ВИЧ.



Доктор Элис Чейс, автор книги "Здоровое питание", умер от
недоедания.



Мозг, как и мышцы, растёт тем больше, чем его тренируешь.



Самым крупным в мире донором мозга является монашеский
орден сестёр-педагогов в Манкато, штат Миннесота (США). Монахини в
своих посмертных завещаниях пожертвовали науке около 700 единиц мозга.

Просыпаешься утром и думаешь: буду хорошей!
Буду всем улыбаться, любовь и тепло излучать,
Буду корм выносить для бездомных собачек и кошек,
А в критических случаях – думать и мудро молчать.

Убеждаешь себя: мол, отныне не буду метаться,
Обижаться, кокетничать, злиться, ругаться, вопить,
Буду делать зарядку и день начинать с медитаций,
Минералкой лечиться и деньги на отпуск копить…

…Упадешь, обессилев, зароешься сладко в подушку,
Проведенному дню, как обычно, подводишь итог:
Двадцать восемь обид (две – смертельных) и ссора с подружкой,
Пять значительных вздохов и три демонстрации ног.

Восемнадцать ехидств, тридцать шесть шепоточков вдогонку,
Девять сплетен, три кофе (которых не стоило пить),
Семь бессмысленных трат, двести пять замечаний ребенку,
И одно (но большое!) желанье кого-то убить.

Засыпаешь и думаешь: завтра… конечно… хорошей…
Застилают сознание рваные сны-облака.
Где-то в сердце скребут коготки голодающих кошек...
Ничего, ничего… не забыть бы купить молока

 Самым юным пациентом с множественной пересадкой органов
оказалась Сара Маршалл из Кобурга. Пациентке, которой только
исполнилось 5 месяцев и 24 дня, пересадили новые печень, кишечник,
желудок и поджелудочную железу. Девочка страдала редким заболеванием -
синдром мегацисто - микроколон с нарушенной перестальтикой кишечника.

      

      Самое редкое заболевание. Куру, или смеющейся
болезнью, страдают только в племени фор в восточной части Новой Гвинеи.
При этом заболевании 100%-ная смертность. Одной из версий, объясняющих
причину возникновения болезни, считается специфическая форма
каннибализма - поедание человеческого мозга.

      

      Роды после смерти. Самый длинный интервал (84 дня)
между смертью матери и рождением ее ребенка зарегистрирован в Роаноаке,
штат Вирджиния (США). Девочка была рождена 5 июля 1983 года матерью,
находившейся в состоянии клинической смерти, жизнь которой
поддерживалась искусственно с апреля того же года.

      

      Поражает воображение и самая продолжительная беременность.
В мае 1961 года в Рангуне у 54-летней бирманки после 25-летней
беременности в результате кесарева сечения был извлечен окостеневший
ребенок весом 1,3 килограмма. Схватки, начавшиеся у нее в 1936 году, не
закончились родами.

      

      Самый тяжелый орган человека - кожа. У взрослого она
весит 2,7 кг. (Это и самый крупный выделительный орган, о чем нередко
забывают, кутаясь без особой надобности, лишь изредка прибегая к водным
процедурам и парной.) Самый тяжелый внутренний орган - печень, ее вес -
1,5 кг. Для сравнения - сердце весит в среднем всего 325 граммов.

      

      Самая высокая температура тела зарегистрирована у
52-летнего Вилли Джонса 10 июля 1980 года в госпитале Грейди Мемориал,
(Атланта), - 46,5 градуса. Он поступил с сердечным приступом, через 24
дня был выписан в удовлетворительном состоянии.

      

      Самая низкая температура тела - 16 градусов
зафиксирована в трех случаях: у Дороти Стивенс (1.02.1951), найденной в
парке Чикаго; у Викки Дейвис, 2 года 1 мес., обнаруженной в
неотапливаемом доме в Айове (21.01.1956), и у Майкла Трокла, 2 года, из
штата Висконсин, найденного в снегу 19.01.1985.

      

      Наивысшая температура, переносимая обнаженным человеком-добровольцем,
достигла +204,4 градуса Цельсия (США, 1990), а в одежде - +260. Для
сравнения - бифштекс поджаривается при температуре 168,8 градуса. Вот,
оказывается, чем мясо принципиально отличается от гомо сапиенса.

      

      В 2002 году румынские хирурги установили новый медицинский рекорд, удалив из желчного пузыря пациента 831 камень.

      

      А в 1998 году хирурги красноярского госпиталя инвалидов войны
в ходе операции обнаружили редкую находку. 75-летний житель одной из
деревень на севере Красноярского края даже не подозревал о
существовании в своем организме довольно внушительных размеров почечного камня весом в... 380 граммов!
Так как никаких аналогов в специальноных медицинских справочниках
обнаружено не было, пациенту предложили оставить уникальный образец в
госпитале.

      

      Самой многодетной матерью в немецкой истории была
некая Барбара Штратцман, жившая во второй половине 15 века.
Документально подтверждено, что за свою жизнь она родила супругу 53
ребенка. Этот факт содержится в книге Супер-женщины - феминизм и семья,
вышедшей в Германии ко Дню матери, отмечавшемуся в воскресенье. Из
книги следует, что Барбара 18 раз рожала по одному ребенку, пять раз у
нее была двойня, четыре раза - тройня, один раз она произвела на свет
сразу шесть младенцев, и еще один раз - семерых малышей. Однако
абсолютный рекорд многодетности принадлежит не немке, а россиянке,
утверждают авторы книги. В России в 18 веке жила крестьянка, которая
родила за свою жизнь 69 детей.

      

      Своеобразный рекорд по скоростному разрешению многоплодной беременности
поставила команда врачей и акушеров из румынского города Галати. За
семичасовой период они успели принять сразу четыре пары двойняшек, то
есть более чем по одному ребенку в час. Сейчас все малыши и их мамы
чувствуют себя нормально. "Родовой марафон" начался в шесть часов утра,
когда 23-летняя Елена Палита родила двух мальчиков. В 11:30 врачам
пришлось принимать роды сразу у двоих женщин 22-летней Елены Батизату и
24- летней Маделины Свет. У обеих женщин также родилось по двойне -
мальчик и девочка. В час дня врачи уже принимали роды у 34-летней
Сильвии Зарзалы. В ее ситуации рождение двух малышей оказались не
только последним по времени, но и самым долгожданным, ведь она страдала
бесплодием и долго от него лечилась. Эта беременность насупила только с
восьмой попытки искусственного оплодотворения.

      

      За год в московском центре планирования семьи и репродукции родилось:
6 троен и 80 пар двойняшек. До сегодняшнего дня у Натальи Чевелевой с
мужем была одна дочь. Утром у них появились еще три малышки.
      Наталья Чевелева: " Мы очень хотели 2-го ребенка. Получилось, что вместо второго ребенка у нас еще трое.

      - На кого похожи?

      - Видно, что черненькие. Папа беленький. И первая девочка беленькая. А эти все в меня".

      Первая девочка - 2 кг 360 гр., 44 см. Вторая девочка 2кг.
334гр. 43см. 3-я девочка 2 кг 250гр. 43см. Все чувствуют себя хорошо.
Пока малышки Чевелевы находятся в реанимации. Тройни часто рождаются
раньше времени. Но уже через неделю их с мамой, скорее всего, отпустят
домой.
      

      Не рекорд, но факт уникальный... В США два
брата-близнеца появились на свет с разницей в 8 минут, за которые одно
тысячелетие успело смениться другим, сообщает агентство UPI.
Братья-близнецы Аарон и Лука Хегенбергеры из Веймаута, штат
Массачусетс, родились на свет в ночь с 31 декабря на 1 января в местной
больнице South Shore Hospital. Родители ожидали их появления на свет
лишь в феврале, но в последний день уходящего года у матери начались
схватки, и ее доставили в больницу. Первый из братьев, Аарон, появился
на свет в 23:53 по местному времени, а второй, Лука, через восемь минут
- 00:01. Оба младенца чувствуют себя хорошо. По словам матери
близнецов, Дебры Хегенбергер, они с мужем собирались в новогоднюю ночь
смотреть телевизор. Когда Дебру после родов привезли в палату, она
прежде всего сказала мужу: "Гиз, мы пропустили новогодний бал".
Родители пока не знают, как будут праздновать дни рождения сыновей.
"Когда они станут постарше, - сказала Дебра, - мы будем дожидаться
полуночи в новогоднюю ночь и праздновать все сразу: оба дня рождения и
начало новогоднего бала".

      

      В 1999 году англичанка Линн Безант (Lynne Bezant) родила двойню... в 56 лет!
Таким образом, она стала самой "взрослой" мамой двойняшек в мире. В
1997 году родить ребенка (правда, только одного) удалось 60-летней
жительнице Великобритании. Такие рекорды стали возможны благодаря
методу искусственного оплодотворения, и Линн Безант также получила
оплодотворенную донорскую яйцеклетку.

      

      А 18 июня 2001 года на Украине состоялся национальный медицинский рекорд: 51-летняя киевлянка благополучно родила двойню,
став самой великовозрастной роженицей республики, произведшей на свет
сразу двух младенцев. У зрелой матери, которая давно является бабушкой
по линии старших детей, появились еще дочь весом 3,1 кг и сын,
потянувший почти на 3 кг. Как сообщили агентству "Аргументы и
факты-Новости" в Институте педиатрии и акушерства Украины, осуществить
позднюю беременность женщине помогло искусственное оплодотворение.
Несмотря на то, что репродуктивный возраст женщины был практически
завершен, в ее организме наблюдались так называемые гормональные
всплески, что и позволило осуществить зачатие. Беременность зрелой мамы
протекала относительно спокойно. По мнению врачей, ручательством
благополучного исхода родов стала отличная физическая форма пациентки и
огромное желание иметь детей. Сейчас новорожденных и их мать готовят к
выписке из роддома.

Жизнь в 100 словах:
Колыбель. Пеленки. Плач.
Слово. Шаг. Простуда. Врач.
Беготня. Игрушки. Брат.
Двор. Качели. Детский сад.
Школа. Двойка. Тройка. Пять.
Мяч. Подножка. Гипс. Кровать.
Драка. Кровь. Разбитый нос.
Двор. Друзья. Тусовка. Форс.
Институт. Весна. Кусты.
Лето. Сессия. Хвосты.
Пиво. Водка. Джин со льдом.
Кофе. Сессия. Диплом.
Романтизм. Любовь. Звезда.
Руки. Губы. Ночь без сна.
Свадьба. Тёща. Тесть. Капкан.
Ссора. Клуб. Друзья. Стакан.
Дом. Работа.
Дом. Семья.
Снег. Зима.
Сын. Пелёнки. Колыбель.
Стресс. Любовница. Постель.
Бизнес. Деньги. План. Аврал.
Телевизор. Сериал.
Дача. Вишни. Кабачки.
Седина. Мигрень. Очки.
Внук. Пелёнки. Колыбель.
Стресс. Давление. Постель.
Сердце. Почки. Кости. Врач.
Речи. Гроб. Прощанье. Плач.

Темная ночь... Ветеp воет в оконных щелях.
Ты дpожишь как осиновый лист,
Все вокpуг пpоклинаешь.
Темная ночь. Ты, pодимая, знаю не спишь,
Hа постели в pаздумье сидишь
И 03 набиpаешь.

Помню, тебя, доpогую подpугу мою.
Снилась не pаз в снах кошмаpных ты мне ночами.
Вновь на этаж, я на пятый шатаясь бpеду,
И баллон с кислоpодом гpемит
У меня за плечами.

Веpю в тебя!
Боль твою победит мой укол
Слышу уже, как тихонько ты завываешь.
Гpелка тепеpь, там, куда я послойно вколол,
И к стене повеpнувшись, тайком
Ты слезу утиpаешь.

Темная ночь. Я уехал, ты снова одна,
И я знаю, что в сеpдце твоем
Снава стpах шевелится.
Hо ты не тpусь! Есть в кваpтиpе твоей телефон,
И поэтому знаю, что мне
Hынче спать не пpидется.

Сотрудникам''Скорой помощи'' посвящается.;-)
Не жалею ни о чем,позвоню в ''03'' опять,
Хоть и знаю,что тебя очень долго нужно ждать.
В ожидании таком время быстро пролетит,
К твоему приезду вдруг,что-нибудь да заболит!
А когда приветлив день,я у дома подскользнусь.
И без "Скорой" в этот день я никак не обойдусь.
А пока метели нет,вроде не на чем скользить,
Я найду себе болезнь,приезжай меня лечить!
В мягких креслах посидим,похлебаем крепкий чай,
Обо всем поговорим,поскорее приезжай!
А когда уедешь ты,к телефону подойду,
И дрожащею рукою я две цифры наберу!

 Сегодня ночью дежирила за диспетчера. Часа в четыре ночи раздается звонок телефона...Мужчина среднего возраста волнующимся голосом спрашивает : " Девушка, скажите, пожалуйста, вам сейчас не привозили кого-нибудь с огнестрельными ранениями?". " Нет."-отвечаю я. "Дело в том, - продолжает он,- что я сейчас стрелял в окно. Я ни в кого не попал? Или ,подождите, может мне это все приснилось.... Что-то я не разберу: стрелял я или нет." Мужчина положил трубку телефона на другом конце провода. В эту ночь, слава богу, никто с огнестрелом не поступал.

"Я к Вам пишу на кухне при свечах
Под задушевный гул микроволновки,
Передо мной стоит стакан зубровки..."
Нет, плохо... Блеска нет в таких стихах.

"Я к Вам пишу, надев пенсне и фрак,
Изящной левой дланью по-испански,
А в правой я держу бокал с шампанским..."
Опять не то... Попробую вот так:

"Я кровью Вам пишу на лепестках
Вьюнка рефрен последнего привета.
Adieu! Cтальное дуло пистолета
Антонио мне держит у виска..."

...Я написал бы Вам ещё куплет,
Но санитары выключили свет.

Телефонные диалоги Хабаровского центрального пульта

 "Скорая помощь" во все времена была неистощимым поставщиком приколов. Истории, наблюдателями, а то и участниками которых каждый божий день становятся медики и водители неотложки, достойны если не книги, то первых полос юмористических изданий. Врачи и фельдшеры - люди с чувством юмора, а посему подобные байки активно обсуждаются бригадами в минуты "затишья". Основной поставщик курьезов - шоковые бригады, которые сутками "летают" по городу, в числе первых попадая в горячие точки. Не отстает в этом смысле служба "03", которая принимает звонки с вызовами. Здесь каждые час-полтора звонящие "отмачивают" прикол. Практически каждый вызывающий пытается объясниться с диспетчером пульта на медицинском языке, употребляя специфичные термины. Причем в большинстве случаев абсолютно не к месту. У врачей-профессионалов это вызывает улыбку, однако попадаются такие клиенты, после звонка которых покатывается со смеху вся подстанция.С недавних пор у диспетчеров возникла идея записывать подобные диалоги в специально заведенный для таких случаев журнал. Записи в него вносятся крайне педантично, в строгом соответствии с текстом оригинала.
Условно приколы можно разделить на несколько групп. Одна из них - пикантная ситуация, когда врача вызывают к женщине с маточным кровотечением. Звонящие (преимущественно мужчины) крайне затрудняются озвучить суть проблемы. Итак:
- Алло, "скорая"? Приезжайте скорее, у нее сильное кровотечение.
- Откуда?
- Сами знаете...
- Не знаем. Что написать-то?
- Пишите: "Из одного очень интересного места".
Другой звонок делал более сведущий в анатомии мужчина:
- Приезжайте, у моей жены кровотечение...
- Откуда?
- Из нижней полости.
Следующая запись потрясла всю подстанцию:
- "Скорая", запишите вызов, здесь кровотечение!
- Откуда?
- Из пенуса!
- Откуда-откуда?
- Из пенуса! Из нижнего!
Несколько перлов из вызовов к психически больным:
- Что случилось?
- Да вы знаете, у меня сегодня все утро голова на пол падает...
Взволнованный мужской голос:
- "Скорая", мужу психбригаду надо.
- А что случилось?
- Да что-то с ним неладное творится. Я его бужу-бужу. Ему на работу. А он не поднимается. И вдруг - матом на меня!!!
* * *
- "Скорая", пришлите группу захвата!
- ?!?
- Здесь девушка бегает, галлюцинации у нее.
Хитом недели стал вечерний вызов:
- Пришлите психбригаду к шизофренику, у него обострение!
- Он агрессивен?
- Да!
- Что делает?
- Стены моет...
Большую часть коллекции составляют откровенные маразмы.
- Куда вчера увезли мою жену!
- В 11-й роддом.
- А что с ней?
* * *
- "Скорая", дайте телефон откачки.
- Какой откачки?
- Ну, из запоя...
* * *
- Приезжайте, дом 174, квартира 81.
- А улица какая?
- В каком смысле?!
* * *
- "Скорая", можно с вами проконсультироваться? Моей дочери 20 лет, а у нее пупок мокрый. И пахнет оттуда...
* * *
- Это вам звонит малоимущая. Я задом раздавила унитаз, а помазать нечем...
* * *
- Что беспокоит вашу маму?
- Да вы знаете, когда она тужится, как по-большому, так все это у нее лезет через рот...
* * *
- Подъезд у вас какой?
- Ну, как сказать... От дороги - второй, от помойки - тоже второй. А вообще-то, он средний...
* * *
- Сколько лет вашему ребенку?
- Да маленький еще, 30 лет.
- Так это же мужчина!!!
- Не-е, он еще хлопец...
Приятно порадовал смену заботливый муж:
- У меня жена рожает, 40 недель, первые роды...
- Вызов записали, ждите.
- А можно ей таблетку какую-нибудь дать? Я забыл сказать, что у нее еще живот болит сильно.
* * *
Звонит больной:
- Что с вами?
- Да вот не знаю... Как с утра упал с кровати, так и ползаю...
Вечно оригинальные бабушки:
- Бабушка, у вас инфаркты были?
- Нет, не было. Миокарды какие-то были, и все.
И не менее колоритные дедушки:
- Мне врача надо, инсульт у меня...
- Так инсульт или инфаркт?
- Не знаю я...
- А где у вас болит - в голове или в груди?
- Ох, доченька, так в груди болит, аж в голову стрельнуло!
Впрочем, подобные теории выдвигают не только пенсионеры:
- "Скорая"! Живот болит сильно...
- А куда-нибудь отдает?
- В очко!
Ночью звонит женщина:
- Я у себя внизу... ну, в общем... около паха... нащупала бугорок... А вдруг это клещ? А если он мне... туда залезет?
На вопрос: "Что случилось?" - мужчина голосом предвещающего конец света пророка заявил следующее:
- Жена проснулась, ее пронесло, а сейчас болит левая сторона сердца.
Как видно, бригада врачей там просто необходима.
* * *
- Кто "скорую" вызывает?
- Вы знаете, если я себя назову любовницей, это ведь будет неприлично? Пишите: "подруга", а вообще-то я врач...
Из такой же серии:
- Что болит?
- Все!
- Сколько лет!
- Много!
- Кто вызывает, вы ему кто?
- Никто...
* * *
- "Скорая"! Здесь на уровне Панфиловцев 29 встала проблема дизентерии...
- А что случилось? Поконкретней, пожалуйста.
- Ну, здесь два человека какают и не могут кушать...
- Это называется "жидкий стул". Надо выражаться попроще. Как фамилия?
- Хер знает...
Мужской голос, с нотками веселья:
- У нас тут муж с женой подрались немножко...
- Ну, дело житейское, а "скорая"-то зачем?
- А как же? Он ее и ножичком пырнул...
Взволнованный мужчина:
- "Скорая"! Приедьте, пожалуйста, здесь мужчина шел, и что-то плохо ему...
- Что с ним?
- Да кто его знает...
- А вы ему кто?
- Да это я и есть...
Вызов для реанимационной бригады (откачивать самоубийцу):
- Приезжайте быстрее, здесь женщина таблетками отравилась!
- Она в сознании?
- Да.
- На что-нибудь жалуется?
- На жизнь...
Голос бодрого дедушки:
- "Скорая", здесь женщине очень плохо!
- Сколько ей лет?
- 91.
- Кто вызывает?
- Э-э-э... Сожитель...
Тихий, страдальческий голос:
- Сильно голова болит, спереди и сзади. А может, это оттого что я сегодня помылась?
Эталон паники:
- Приезжайте скорее, кровотечение у девочки!
- Какое?
- Маточное.
- А вы кто будете?
- А я его мама.
* * *
- Можно вызвать катафалк для умершего?
- Да.
- И через сколько времени я могу его поиметь?
А каких только фамилий, заметьте, абсолютно реально существующих, ни записывают в талон вызова: Драбаданов, Плохонький, Перебитнос, Объедков, Калымаго, Наливайко... Безусловным хитом уже довольно давно остается Поросенков Эрнест, которому в день вызова врача исполнился 1 месяц.
Абсолютной "любимицей" хабаровской "скорой" является некая "бабушка Беркалова". Ее голос и адрес отлично знает каждый диспетчер пульта. Пожилая женщина относится к такому разряду клиентов, которые донимают врачей по нескольку раз в день, то ли от безделья, то ли из-за крайней степени заботы о собственном здоровье.
Раздраженная бабушка Беркалова вызывает "03", диспетчер, стиснув зубы, записывает вызов:
- Что случилось?
- Да я вся слученная...
Другой случай, действующие лица те же:
- Что случилось?
- Нет сердцебиения!!!
Предвкушая "перл", диспетчер задает стандартный вопрос:
- Кто вызывает?
- Сама!
Занавес.

МЕДИЦИНА (лат. medicina, от medicus — врачебный, лечебный), область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Опытным путем в течение многих веков были накоплены лечебные средства и приемы, которые сохранились в т. н. народной медицине и (позднее) частично вошли в научную медицину. Вершиной врачебного искусства в древнем мире была деятельность Гиппократа. Во 2 в. н. э. представления античной медицины были систематизированы Галеном; его система, дополненная Ибн Синой и канонизированная церковью, господствовала в медицине вплоть до начала нового времени. Анатомо-физиологические открытия А. Везалия, У. Гарвея, труды Парацельса, клиническая деятельность А. Паре и Т. Сиденхема (16-17 вв.) способствовали возвращению медицины на основы опытного знания. Достижения естествознания и техники, развитие клинико-анатомических и клинико-экспериментальных направлений, методов объективного исследования больного (18-19 вв.) обусловили становление научной медицины. В процессе развития медицина дифференцировалась на ряд самостоятельных отраслей, изучающих: строение и функции организма здорового человека — анатомия, физиология, гистология, биохимия и др.; больной организм — патологическая физиология, патологическая анатомия и др.; болезни и их лечение — терапия, хирургия и др.; влияние на здоровье людей условий окружающей среды, труда, быта и т. п. — гигиена.

ГАЛЕН (Galenus) (ок. 130 — ок. 200), древнеримский врач. В классическом труде «О частях человеческого тела» дал первое анатомо-физиологическое описание целостного организма. Ввел в медицину вивисекционные эксперименты на животных. Показал, что анатомия и физиология — основа научной диагностики, лечения и профилактики. Обобщил представления античной медицины в виде единого учения, оказавшего большое влияние на развитие естествознания вплоть до 15-16 вв. Учение Галена канонизировано церковью и господствовало в медицине в течение многих веков.


ИБН СИНА (латинизир. Авиценна, Avicenna,) (ок. 980-1037), ученый, философ, врач, музыкант. Жил в Ср. Азии и Иране, был врачом и везиром при разных правителях. В философии продолжал традиции арабского аристотелизма, отчасти неоплатонизма. Основные философские сочинения — «Книга исцеления», «Книга указаний и наставлений» и др. — содержат также естественно-научные воззрения, музыкально-теоретические положения Ибн Сины. Трактаты Ибн Сины были необычайно популярны на Востоке и на Западе; энциклопедия теоретической и клинической медицины «Канон врачебной науки» (в 5 ч.) — обобщение взглядов и опыта греческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей — была много веков обязательным руководством, в т. ч. в средневековой Европе (ок. 30 латинских изданий).

ВЕЗАЛИЙ (Vesalius) Андреас (1514-64), естествоиспытатель, основоположник анатомии. Родился в Брюсселе. Деятельность Везалия проходила во многих европейских странах. Одним из первых стал изучать человеческий организм путем вскрытий. В основном труде «О строении человеческого тела» (кн. 1-7, 1543) дал научное описание строения всех органов и систем, указал на многие ошибки своих предшественников, в т. ч. Галена. Преследовался церковью. Погиб при кораблекрушении.

ГАРВЕЙ (Харви) (Harvey) Уильям (1578-1657), английский врач, основатель современных физиологии и эмбриологии. Описал большой и малый круги кровообращения. В трудах «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628) изложил учение о кровообращении, опровергавшее представления, господствовавшие со времен Галена, за что подвергался гонению со стороны современных ему ученых и церкви. Впервые высказал мысль, что «все живое происходит из яйца».

ПАРАЦЕЛЬС (Paracelsus) (наст. имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, von Hohenheim) (1493-1541), врач и естествоиспытатель, один из основателей ятрохимии. Подверг критическому пересмотру идеи древней медицины. Способствовал внедрению химических препаратов в медицину. Писал и преподавал не на латинском, а на немецком языке.

ПАРЕ (Pare) Амбруаз (1517, по другим источникам — 1509, 1510-90), французский хирург. Разработал методы лечения огнестрельных ранений, ввел мазевую повязку вместо прижигания ран раскаленным железом и др., предложил ряд ортопедических аппаратов. Сыграл значительную роль в превращении хирургии из ремесла в научную медицинскую дисциплину.

СИДЕНХЕМ (Sydenham) Томас (1624-1689), английский врач, один из основоположников клинической медицины. Рассматривал болезнь как процесс, лечение — как помощь целительным силам организма больного. Дал классические описания скарлатины, хореи, подагры и др. заболеваний. Сиденхема называли «английским Гиппократом».

ИБН СИНА (латинизир. Авиценна, Avicenna,) (ок. 980-1037), ученый, философ, врач, музыкант. Жил в Ср. Азии и Иране, был врачом и везиром при разных правителях. В философии продолжал традиции арабского аристотелизма, отчасти неоплатонизма. Основные философские сочинения — «Книга исцеления», «Книга указаний и наставлений» и др. — содержат также естественно-научные воззрения, музыкально-теоретические положения Ибн Сины. Трактаты Ибн Сины были необычайно популярны на Востоке и на Западе; энциклопедия теоретической и клинической медицины «Канон врачебной науки» (в 5 ч.) — обобщение взглядов и опыта греческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей — была много веков обязательным руководством, в т. ч. в средневековой Европе (ок. 30 латинских изданий).

ГИППОКРАТ (лат. Hippocrates, греч. Иппокр˜атис), (около 460 до н.э., остров Кос — 377 до н.э.), древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ, реформатор античной медицины. В трудах Гиппократа, ставших основой дальнейшего развития клинической медицины, отражены представление о целостности организма; индивидуальный подход к больному и его лечению; понятие об анамнезе; учения об этиологии, прогнозе, темпераментах. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача. Гиппократу приписывается текст этического кодекса древнегреческих врачей («Клятва Гиппократа»), который стал основой обязательств, принимавшихся впоследствии врачами во многих странах.

ПАСТЕР (Pasteur) Луи (1822-95), французский ученый, основоположник современной микробиологии и иммунологии, иностранный член-корреспондент (1884) и почетный член (1893) Петербургской АН. Работы Пастера по оптической асимметрии молекул легли в основу стереохимии. Открыл природу брожения. Опроверг теорию самозарождения микроорганизмов. Изучил этиологию многих инфекционных заболеваний. Разработал метод профилактической вакцинации против куриной холеры (1879), сибирской язвы (1881), бешенства (1885). Ввел методы асептики и антисептики. В 1888 создал и возглавил научно-исследовательский институт микробиологии (Пастеровский институт).

ПИРОГОВ Николай Иванович (1810-81), российский хирург и анатом, педагог, общественный деятель, основоположник военно-полевой хирургии и анатомо-экспериментального направления в хирургии, член-корреспондент Петербургской АН (1846). Участник Севастопольской обороны (1854-55), франко-прусской (1870-71) и русско-турецких (1877-78) войн. Впервые произвел операцию под наркозом на поле боя (1847), ввел неподвижную гипсовую повязку, предложил ряд хирургических операций. Вел борьбу с сословными предрассудками в области образования, выступал за автономию университетов, всеобщее начальное образование. Мировую известность получил атлас Пирогова «Топографическая анатомия» (т. 1-4, 1851-54).

ПАВЛОВ Дмитрий Сергеевич (р. 1938), российский ихтиолог, академик РАН (1992). Основные работы по экологии рыб, по охране водных экосистем и генофонда редких и исчезающих видов.

МЕЧНИКОВ Илья Ильич (1845-1916), российский биолог и патолог, один из основоположников сравнительной патологии, эволюционной эмбриологии, иммунологии, создатель научной школы, член-корреспондент (1883), почетный член (1902) Петербургской АН. С 1888 в Пастеровском институте (Париж). Совместно с Н. Ф. Гамалеей основал (1886) первую в России бактериологическиую станцию. Открыл (1882) явление фагоцитоза. В трудах «Невосприимчивость в инфекционных болезнях» (1901) изложил фагоцитарную теорию иммунитета. Создал теорию происхождения многоклеточных организмов. Труды по проблеме старения. Нобелевская премия (1908, совместно с П. Эрлихом).

ИЛИЗАРОВ Гавриил Абрамович (1921-92), российский хирург, академик РАН (1991), Герой Социалистического Труда (1981). Труды по травматологии и ортопедии. Ленинская премия (1978).

Все было: лужа на крыльце,
Знакомый профиль мусорного бака
И у забора писала собака
С задумчивой улыбкой на лице...
Все было: лужа на крыльце,
Знакомый профиль мусорного бака
И у забора писала собака
С задумчивой улыбкой на лице...

Я приду к тебе средь ночи,
Аромат вдохну, белья,
И на ухо, что есть мочи,
Заору: - А вот и я!

Сижу пьяная на лавке,
к мокрой жопе липнут плавки,
нос обмотаный соплями,
тушь растёрта под глазами,
на туфле нет каблука,
юбка порвана слегка,
семь ногтей как не бывало,
ГДЕ Ж Я,БЛИН ВЧЕРА БУХАЛА?!?

Я обращаюсь к мудрецам:
откуда ноги? в чем причина?
ЧТО превращает страсть к мужчине
в любовь к соленым огурцам?!

Ты садистски меня погубила!
Неужели ни капли не жалко?
Неожидано мне залепила
По загривку от теста качалкой!
А потом, как собака, взбесилась,
И царапалась, и кусалась,
То за мной с молотком носилась,
То с ножом на меня бросалась.
Говорила, что я убогий,
Что тупее трусливого зайца,
Обещала сломать мне ноги
И грозила отрезать...(пальцы).
Удивлялся я, видя тебя
В ослепительном гнева потопе -
Ты мне верь! Я случайно другую
Незаметно погладил по попе...


Будильник утренний очнулся.
"Вставай, лентяйка, встрепенись!"
Мужчина рядом шевельнулся...
Его не знаю...зашибись!
Красавец! Смоляные брови!
Загар на теле, ё-моё!
С небес свалился ночью что ли?
И как? Теперь ОНО моё?
Сижу, разглядываю тело...
А мышцы вроде ничего!
Блин, как проверить ЭТО дело?
Откуда взялся и с чего?
Он потянулся и проснулся.
И что теперь? Пропала я!
Мозги теряю...Улыбнулся...
Что дальше? Пропущу, друзья...
...Опять будильник! Муж толкает.
"Вставай, лентяйка! Проспала!"
А у меня в мозгу:"Бывает...
Во сне... во шороху дала!"

Я на ужин для начала
Съел капусты два кочана.

Опасаясь диареи,
Съел салат из сельдерея.

Чтоб предотвратить запор,
Съел китайский помидор.

Чтобы был стабильным стул,
Брюквы с редкой навернул.

Чтоб не досаждали газы,
Скушал киви с ананасом.

Чтобы был глубоким сон,
Съел болгарский патисон.

Покурил и спать собрался.
Лег, уснул и обоср..ся.

В чем мораль? - В борьбе со злом:
Не курите перед сном!.


Иду я как-то вечером с работы.
Пешком иду, троллейбуса не жду.
Вдруг вижу, как в тенёчке беззаботно
Мужик справляет малую нужду.
Но мимо проходить я не посмела,
Остановилась, с ужасом гляжу…
А он кричит, не прерывая дела:
-Иди, не бойся, Я ЕГО ДЕРЖУ!


Зыркну в акошко – и глючицца мне
Прынц из страны лучезарной:
Как он скакаить на сивам канне
Юный, паджарый и гарный…

Глазья блястають лазурным агнём!
Пыль спод капыт вылитаеть!
Бабы! Ни можна ни думать а ём…
Как он пантова скакаить!…

Я харашо к мужикам атнашусь,
Тока надежды их пУсты.
Прынца на сивам канне я даждусь.
Ждать, это, бабы, искусство!!!

    Вчера на работе произошел случай, который подтверждает еще раз, что словом можно и убить, и вылечить... Приезжают наши ребята поздно ночью на вызов в местное маленькое кафе в котором празднуют свадьбу. Я дежурила за диспетчера и как это бывает обычно, по одному вызову звонят сразу несколько раз,с промежутком в несколько секунд, так как у всех сейчас есть сотовые телефоны ; что человек без сознания, молодой мужчина умирает... Заходят в зал и видят, что человек находится в полу-парализованном состоянии, сильная психогенная реакция со жгучей болью в груди. Оказывают помощь, при первой же появившейся возможности переносят в машину скорой помощи, и уточняют у знакомых пациента причину внезапного состояния . Оказывается во время разгара торжества (он гость) ему звонят по сотовому телефону из деревни и сообщают , что у него сегодня умерла мать... Со слов очевидцев Он как стоял, так и упал на стул. Наша бригада в машине оценивает состояние пациента, а в это время в машину "ломится" нетрезвая женщина, бьет кулаками по окнам, громко кричит, и наконец залазит в автомобиль, запыхавшись говорит, что в деревне все перепутали, она перезванивала. Это не твоя мама,Вася, умерла. Это умерла мама другого Васи с соседней улицы, а твоя мать жива...

Электрокардиограмма
представляет собой запись изменения суммарного электрического
потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных
клеток.

Регистрация поверхностной ЭКГ осуществляется с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела.
Один из электродов присоединен к положительному полюсу гальванометра, другой - к отрицательному.
Система расположения электродов называется электрокардиографическими отведениями (цитируется по В.Л. Дощицин, 1982 [1]).


Содержание

• 1 12 основных отведений
  • 1.1 Стандартные отведения
  • 1.2 Усиленные от конечностей
  • 1.3 Грудные


• 2 Дополнительные отведения
  
  • 2.1 По Небу
  • 2.2 Ортогональные отведения
  • 2.3 Отведение Лиана
  • 2.4 Отведения по Масону-Ликару (Mason-Likar)


• 3 Литература


• 4 Смотри также

if (window.showTocToggle) { var tocShowText = "показать"; var tocHideText = "убрать"; showTocToggle(); }
 12 основных отведений
При регистрации ЭКГ всегда используют 12 общепринятых отведений: 6 от конечностей и 6 грудных.


 Стандартные отведения
Первые три стандартных отведения были предложены Эйнтховеном.
Электроды при этом накладываются следующим образом:

• I отведение: левая рука (+) и правая рука (-)
• II отведение: левая нога (+) и правая рука (-)
• III отведение: левая нога (+) и левая рука (-)

Оси этих отведений в грудной клетке образуют во фронтальной плоскости так называемый треугольник Эйнтховена.


Усиленные от конечностей
Грудные
 Дополнительные отведения
По Небу
Довольно широко в клинической практике используют двухполюсные грудные отведения по Небу. Электроды при этом размещают в трех точках:

• Первый - во втором межреберье у правого края грудины. Электрод от правой руки.
• Второй - в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Электрод от левой руки.
• Третий - на месте верхушечного толчка. Электрод с левой ноги.

При регистрации ЭКГ с первого и второго электродов получают отведение D (dorsalis),
оно принципиально соответствует первому стандартному отведению, а также
отведению V7. При положении переключателя отведений в положение 2
регистрация происходит от электродов первого и третьего. При этом
записывается отведение A (anterior), соответствующее
второму стандартному, а еще ближе по форме к отведению V4. При
использовании электродов второго и третьего (переключатель отведений
ставится на цифру 3) регистрируется отведение I (inferioir), соответствующее 3 стандартному, а также отведению V3.


Ортогональные отведения
Ортогональные отведения отражают проекции потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: Фронтальную, горизонтальную и сагиттальную. Регистрируют три ортогональных отведения: X - поперечное, Y - вертикальное, Z - переднезаднее.

Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка.
Для получения этих отведений используют семь электродов. Пять из них
помещают в четвертом межреберье, шестой - на задней поверхности шеи или
на лбу. Седьмой - на левой голени.

1. A - средняя аксиллярная линия слева
2. J - средняя аксиллярная линия справа
3. E - срединная линия спереди
4. M - срединная линия сзади
5. C - между точками E и A
6. H - шея или лоб
7. F - левая голень

Для регистрации отведения X используют положительные электроды E, C, A и отрицательный электрод J. Отведение Y записывается с помощью положительных электродов F и M и отрицательного H. Отведение Z регистрируется с помощью положительных электродов A и M и отрицательных J, E, и C.

В системе Франка электроды расположены на неодинаковом
расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых
потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему
сопротивлений.


Отведение Лиана
Используют при необходимости четкого выявления зубца P. Один их электродов помещают на рукоятке грудины,
присоединив к нему провод с правой руки - отрицательный. Второй
электрод располагают в пятом межреберье у правого края грудины,
соединив его с проводом от левой руки — положительный. Переключатель
отведений - в позицию 1.


Отведения по Масону-Ликару (Mason-Likar)
Модификация стандартных 12 отведений, предложена Mason в 1966 [2]. Широко используется на западе при проведении проб с физической нагрузкой и Холтеровском мониторировании. Для предотвращения наводок, возникающих при изменении положения тела, электроды от конечностей "стягиваются"
на туловище. Электроды от рук расположены в соответствующих
подключичных ямках. Электрод с левой ноги размещается в левой
повздошной области, чаще всего на ости повздошной кости.

По заявлению авторов, электрокардиограмма полностью
соответствует записанной с помощь стандартных отведений. Однако
последующие исследования [3] показали наличие ряда существенных отличий:

• Тенденция к повороту электрической оси вправо
• Значительная редукция амплитуд зубца R в отведениях I и aVL
• Значительное увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF
• Изменения в правых грудных отведениях — тенденция к формированию RSR' паттерна.

Литература

1. В.Л. Дощицин Клинический анализ электрокардиограммы. Москва, Медицина, 1982 [Doshicin-1982]
2. Mason RE, Likar IA A new system of multiple-lead exercise electrocardiography Am. Heart J. 1966; 71:196-205 [Mason-1966]
3. Papouchado M at al. Fundamental differences between the standart 12-lead electocardiograph and the modified (Mason-Likar) exercise lead system European Heart J. 1987;8:725-733 [Papouchado-1987]

Спаси, сохрани меня Боже
От булочек, джема, конфет,
От жареной курочки тоже,
От пряников, тортов, галет.
От супа с лапшой, кулебяки,
Ватрушек, пельменей, котлет.
Картошка пусть будет мне бякой,
И блинчикy крикну я - НЕТ!
Пусть буду я лучше овечкой
И буду лишь травку щипать,
Тебя я молю бесконечно
Пусть руки забудут хватать,
И нос вечно лезть в холодильник,
Чтоб что-то унюхать и съесть.
О Боже! Сподобь в понедельник
На злую диету мне сесть.

  Содержание:

• Внезапная смерть
• Гипертензивные кризы

                                                          
***
Внезапная смерть


Код протокола: СП-003
Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10:
R96 Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине
Исключено:
внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)
внезапная смерть грудного ребенка (R95)
Определение:
Смерть наступает внезапно или в течение 60 минут после возникновения симптомов
ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии, при от-
сутствии признаков конкретного заболевания.
К ВС не относятся случаи насильственной смерти, смерти в результате травмы, асфиксии,
утопления и отравления.
ВС может быть кардиогенного и некардиогенного генеза.
Основные кардиальные причины ОЭК: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикар-
дия без пульса, полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом, электромеханическая
диссоциация, асистолия, выраженная сосудистая дистония с критическим падением АД.
Фибрилляция желудочков.
Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие
к невозможности формирования СВ.
Составляет 60-70% всех случаев ОЭК.
ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной во-
де, гипотермии, поражении электротоком.
Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы.
Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.
Желудочковая тахикардия без пульса
Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости
желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к
резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадек-
ватному кровообращению.
Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желу-
дочков.
Асистолия
Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержден-
ных в трех отведениях на ЭКГ.
Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.
Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и отсро-
ченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).
Электромеханическая диссоциация (ЭМД)
Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при
сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ.
Составляет около 10% всех случаев ОЭК.
Первичная ЭМД - миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при
наличии источника электрических импульсов.
Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется аси-
столией.
К первичной ЭМД относятся:
1) острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2) состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устра-
няемых при СЛМР;
3) конечная стадия тяжелого заболевания сердца;
4) угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы,
антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).
5) тромбоз предсердий, опухоль сердца.
Вторичная ЭМД – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредст-
венным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда.
Причины вторичной ЭМД:
1) тампонада перикарда;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) напряженный пневмоторакс;
4) выраженная гиповолемия;
5) окклюзия тромбом протезированного клапана.
Причиной ЭМД могут быть:
синусовая брадикардия,
атриовентрикулярная блокада,
медленный идиовентрикулярный ритм.
Смешанные формы ЭМД
Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:
1) тяжелой эндотоксемии;
2) гипогликемии;
3) гипо- и гиперкальциемии;
4) выраженном метаболическом ацидозе;
Принципы сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР)
Головной мозг переживает отсутствие кровотока лишь в течение 2-3 минут – именно на
этот промежуток времени хватает запасов глюкозы в головном мозге для обеспечения
энергетического обмена при анаэробном гликолизе.
Реанимация должна начинаться с протезирования работы сердца, главная задача – обеспе-
чить перфузией кровью головной мозг!
Основные задачи первой реанимационной помощи:
1. Восстановление эффективной гемодинамики.
2. Восстановление дыхания.
3. Восстановление и коррекция функций головного мозга.
4. Профилактика рецидива терминального состояния.
5. Предупреждение возможных осложнений.
Основные симптомы внезапной остановки эффективного кровообращения:
1. Потеря сознания развивается в течение 8-10 секунд от момента остановки кровооб-
ращения.
2. Судороги обычно появляются в момент потери сознания.
3. Отсутствие пульсации на крупных магистральных артериях.
4. Остановка дыхания чаще наступает позже остальных симптомов – примерно на 20 –
30 - 40 с. Иногда агональное дыхание отмечается в течение 1-2 мин и более.
5. Расширение зрачков появляется спустя 30-90 секунд от начала остановки кровооб-
ращения.
6. Бледность, синюшность, «мраморность» кожных покровов.
Показания к ресусситации:
1. Отсутствие и выраженная слабость пульсации на сонных (или бедренных и плече-
вых) артериях.
2. Отсутствие дыхания.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3. Неадекватное дыхание (патологические формы дыхания, поверхностное, редкое,
угасающее дыхание).
4. Отсутствие сознания.
5. Отсутствие фотореакций и расширенные зрачки.
Противопоказания к ресусситации:
1. Терминальные стадии неизлечимого заболевания.
2. Значительное травматическое разрушение головного мозга.
3. Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и позд-
ние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.
4. Документированный отказ больного от реанимации.
5. Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия квали-
фицированной помощи.
Какие манипуляции не следует проводить во избежание потери времени:
1. Аускультировать сердце.
2. Осуществлять поиск пульсации на лучевой артерии.
3. Проводить алгоритм - «чувствую, вижу, слышу».
4. Определять роговичный, сухожильные и глоточные рефлексы.
5. Измерять АД.
Главные критерии продолжения ресусситации:
1. Пульс на сонных артериях, синхронный с компрессиями грудной клетки - свиде-
тельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда.
2. Изменение окраски кожных покровов (порозовение).
3. Сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга).
4. Высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.
5. Восстановление сознания в ходе проведения реанимации.
Показатели бесперспективности дальнейшей ресусситации:
1. Ареактивность расширенных зрачков.
2. Отсутствие или неуклонное снижение мышечного тонуса.
3. Отсутствие рефлексов с верхних дыхательных путей.
4. Низкие деформированные «артефакт-комплексы» на ЭКГ.
Термин «закрытый массаж сердца» неправомочен, т.к. продавливанием грудины на 4-5
см в переднезаднем направлении невозможно сдавить сердце между грудиной и по-
звоночным столбом - указанный размер грудной клетки равен 12-15 см, а размер серд-
ца в этом участке – 7-8 см.
При компрессии грудной клетки в основном имеет значение эффект торакальной пом-
пы, т.е. повышение внутригрудного давления во время компрессии и снижение внут-
ригрудного давления во время декомпрессии.
Прекордиальный удар
1. Пациенту наносятся 4-5 резких удара кулаком в зону границы средней и нижней
трети грудины с расстояния не менее 30 см.
2. Удар должен быть достаточно сильным, но не чрезвычайно мощным.
3. Показаниями к прекордиальным ударам являются фибрилляция желудочков и же-
лудочковая тахикардия без пульса.
4. Эффективность удара при желудочковой тахикардии без пульса колеблется от 10
до 25%.
5. При фибрилляции желудочков восстановление ритма происходит гораздо реже.
6. Используется только при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора и у
пациентов с достоверной остановкой кровообращения.
7. Прекордиальный удар не должен применяться вместо электрической дефибрилля-
ции сердца (ЭДС).
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
8. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию,
фибрилляцию желудочков или ЭМД, соответственно ФЖ – в асистолию или ЭМД.
9. При асистолии и ЭМД прекордиальный удар не используется.
Техника проведения торакальной помпы:
1. Ладонной поверхность правой кисти укладывается на середину грудины или на 2-3
см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой кисти на правую.
2. Нельзя отрывать ладонь от грудной клетки в паузах.
3. Компрессия осуществляется за счет тяжести туловища спасателя.
4. Глубина экскурсии грудины по направлению к позвоночнику должна составлять 4-5
см у взрослых.
5 . Темп надавливаний должен составлять 60-80 в 1 мин.
6 . Для оценки эффективности торакальной помпы периодически пальпируют пульс на
сонных артериях.
7. Реанимацию приостанавливают на 5 сек к концу 1 минуты и затем каждые 2-3 мин,
чтобы оценить – произошло ли восстановление спонтанного дыхания и кровообраще-
ния.
8. Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5-10 сек для проведения дополнитель-
ных лечебных мероприятий и на 25-30 сек для интубации трахеи.
9. Соотношение компрессия-вдох должны быть 20:2 при любом количестве спасателей
до интубации трахеи, затем 10:1.
Вспомогательные приемы, повышающие эффект торакальной помпы:
1. Проведение торакальной помпы только на твердой основе.
2. Поднятие ног на 35-40° уменьшает «функционирующее» сосудистое русло за счет
нижних конечностей. Это приводит к централизации кровообращения и увеличе-
нию ОЦК на 600-700 мл. Притекающая кровь ускоряет захлопывание аортальных
клапанов в фазе прекращения компрессий грудной клетки, улучшая тем самым ко-
ронарный кровоток.
Положение Тренделенбурга опасно, ибо способствует развитию гипоксического
отека головного мозга.
1. Вливание плазмозаменителей повышает венозное давление и увеличивает веноз-
ный подпор.
2. Вставочная абдоминальная компрессия заключается в сжатии живота после пре-
кращения сдавления грудной клетки. Этим действием как бы выжимается кровь из
сосудистого русла живота. Проводят только у интубированных больных из-за
опасности регургитации.
Механизм торакальной помпы:
1. Грудной насос - сжатие камер сердца и легких за счет повышения давления во всей
грудной полости.
2. В фазе компрессии грудной клетки сдавливаются все камеры сердца, коронарные
артерии и крупные сосуды.
3. Давление в аорте и правом предсердии уравнивается и коронарное кровообраще-
ние прекращается.
4. При расправлении грудной клетки улучшается приток крови к сердцу, устанавли-
вается небольшой градиент давления между аортой и правым предсердием.
5. Повышение давления в дуге аорты ведет к закрытию полулунных клапанов, позади
которых отходят устья коронарных артерий, и, следовательно, к восстановлению
кровотока по коронарным артериям.
Эффективность торакальной помпы:
1. Создает низкий градиент давления и низкое диастолическое давление (движущая
сила для коронарного кровотока) за счет равномерного распределения давления на
структуры грудной полости.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. Сердечный индекс составляет менее 20-25% нормы, что ниже, чем это наблюдается
при тяжелом кардиогенном шоке.
3. Производительность торакальной помпы быстро снижается, что даже при отсутст-
вии тяжелого поражения миокарда приводит к исчезновению эффективности к 30-
40 минутам. Нарастающая гипоксия и механическая травма сердца в короткое вре-
мя приводят к падению тонуса миокарда.
4. Обеспечивает не более 5-10% нормальных показателей коронарного кровообраще-
ния.
5. Мозговой кровоток при производстве торакальной помпы не превышает 10-20%
нормы, при этом большая часть искусственного кровотока осуществляется в мяг-
ких тканях головы.
6. Минимальное кровообращение в головном мозге, которое в состоянии создать то-
ракальная помпа – это 10 минутный временной барьер. По истечении указанного
периода времени полностью исчезает весь запас кислорода в миокарде, полностью
истощаются энергетические резервы, сердце теряет тонус и становится дряблым.
Эффективность открытого массажа сердца (ОМС):
1. ОМС обеспечивает большую выживаемость с полным восстановлением функции
головного мозга. Большинство больных выздоравливают с восстановлением цереб-
ральной жизни даже после двухчасовой СЛМР.
2. Инфекция не является серьезной проблемой после торакотомии даже в нестериль-
ных условиях.
3. ОМС обеспечивает более адекватный церебральный (до 90% от нормы) и коронар-
ный (более 50% от нормы) кровоток, чем торакальная помпа, т.к. последняя повышает
внутригрудное давление, АД и венозное давление.
4. ОМС создает более высокое артерио-венозное перфузионное давление.
5. При торакотомии можно непосредственно наблюдать и пальпировать сердце, что
помогает оценить эффект медикаментозной терапии и ЭДС при СЛМР.
6. Открытая грудная клетка позволяет остановить внутригрудное кровотечение.
7. В случае внутрибрюшного кровотечения позволяет временно пережать грудную
аорту выше диафрагмы.
8. Оказываемое непосредственным массажем механическое раздражение сердца спо-
собствует появлению сокращений миокарда.
К ОМС следует приступать как можно раньше в случаях, когда адекватно проводимая
торакальная помпа не восстанавливает самостоятельного кровообращения.
Дискредитация ОМС зависит от запаздывания его использования.
После неудачного длительного производства торакальной помпы переход на ОМС эк-
вивалентен массажу умершего сердца.
Основные показания к проведению прямого массажа сердца:
1. Тампонада перикарда в большинстве случаев может быть устранена только с по-
мощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости.
2. Обширная легочная тромбоэмболия.
3. Глубокая гипотермия - возникает стойкая ФЖ. Торакотомия позволяет отогреть
сердце теплым физиологическим раствором во время прямого массажа.
4. Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической
картиной остановки сердца.
5. Потеря эластичности грудной клетки - деформация и ригидность грудной клетки и
позвоночника, смещение средостения.
6. Безуспешные попытки (в течение 3-5 мин) наружной дефибрилляции (не менее 12
максимальных по энергии разрядов).
7. Внезапная асистолии у лиц молодого возраста и неэффективность торакальной
помпы.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
8. Массивный гемоторакс.
9. Напряженный пневмоторакс.
10. Экссудативный плеврит.
11. Разрыв аневризмы аорты.
12. Выраженная эмфизема легких.
13. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника.
Факторы успеха дефибрилляции:
1. Эффективное производство торакальной помпы, вентиляция легких с максимальной
подачей кислорода в дыхательной смеси.
2. Дефибрилляция после введения адреналина более эффективна. Мелковолновую
фибрилляцию переводят в крупноволновую при помощи адреналина. Дефибрилляция
при мелковолновой фибрилляции малоэффективна и может вызвать асистолию.
3. При введении кардиотонических или антиаритмических препаратов разряд должен
наноситься не ранее 30-40 секунд после введения лекарства. Следуйте схеме: лекарст-
во → торакальная помпа и ИВЛ → дефибрилляция → лекарство → торакальная помпа
и ИВЛ → дефибрилляция.
4. Необходимо соблюдать плотность и равномерность прижатия электродов к коже:
давление около 10 кг.
5. Расположение электродов не должно быть близким друг к другу.
6. Для преодоления сопротивления грудной клетки, составляющей в среднем 70-80
Ом, и получения сердцем большей энергии наносят три разряда с возрастающей энер-
гией: 200 Дж → 300 Дж → 360 Дж.
7. Интервал между разрядами должен быть минимальным – только на время контроля
пульса или ЭКГ (5-10 сек.).
8. Полярность подаваемого импульса не имеет принципиального значения.
9. Нанесение разряда должно производиться в фазе выдоха больного. Это уменьшает
прикрытие сердца легкими и снижает омическое сопротивление на 15-20%, что увели-
чивает эффективность разряда дефибриллятора.
9. При возникновении повторных эпизодов фибрилляции применяют ту энергию раз-
ряда, которая ранее оказала положительный эффект.
10. При невозможности ЭКГ-контроля нанесение разряда «вслепую» на первой минуте
остановки сердца вполне допустимо.
11.Следует избегать расположения электродов над искусственным водителем ритма.
12. При значительной толщине грудной стенки пациента начальный разряд ЭИТ дол-
жен быть 300 Дж, затем 360 Дж и 400 Дж.
Ошибки и осложнения электроимпульсной терапии (ЭИТ)
1. Нельзя проводить ЭИТ при асистолии.
2. Случайное воздействие электрического разряда на окружающих может привести к
летальному исходу.
3. После ЭИТ (кардиоверсии) может наблюдаться временное или постоянное наруше-
ние работы искусственного водителя ритма.
4. Нельзя допускать длительных перерывов в реанимации при подготовке дефибрилля-
тора к разряду.
5. Не допускается неплотное прижатие электродов.
6. Не следует использовать электроды без достаточного увлажнения их поверхности.
7. Нельзя оставлять дорожки (жидкость, гель) между электродами дефибриллятора.
8. Нельзя отвлекаться при проведении ЭИТ.
9. Не следует наносить разряд низкого или чрезмерно высокого напряжения.
10. Не рекомендуется нанесение разряда на фоне мелковолновой ФЖ без проведения
мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда.
11. Нельзя оказывать реанимацию в момент проведения ЭИТ.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Показания и противопоказания к проведению манипуляций
Применение перорального воздуховода не рекомендуется при:
1) неустраненной обструкции верхних дыхательных путей;
2) травме полости рта;
3) переломе челюсти;
4) шатающихся зубах;
5) остром бронхоспазме.
Осложнения при использовании перорального воздуховода:
1) бронхоспастическая реакция;
2) рвота с последующей регургитацией;
3) ларингоспазм;
4) усугубление обструкции дыхательных путей.
Показания к интубации трахеи:
1. Неэффективность вентиляции легких другими способами.
2. Большое сопротивление вдуванию воздуха (неустраненный ларингоспазм, большой
вес грудных желез при ожирении, при токсикозах у беременных).
3. Регургитация и подозрение на аспирацию желудочного содержимого.
4. Наличие большого количества мокроты, слизи и крови в полости рта, в трахее,
бронхах.
5. Неадекватная санация трахеобронхиального дерева при наличии сознания.
6. Отсутствие глоточных рефлексов.
7. Множественные переломы ребер.
8. Переход на открытый массаж сердца.
9. Необходимость длительной ИВЛ.
Помните, что:
При доступности дефибриллятора при ФЖ разряды наносятся до создания внутривен-
ного доступа.
При доступности периферических вен катетеризацию магистральных вен не проводят
во избежание осложнений (напряженный пневмоторакс, ранение подключичной арте-
рии и грудного лимфатического протока, воздушная эмболия и др.).
При переломе ребер и/или грудины пациента нарушается каркасность грудной клетки,
что резко снижает эффективность торакальной помпы.
Лекарства (адреналин, атропин, лидокаин) можно вводить в эндотрахеальную трубку
или непосредственно в трахею путем коникопункции, увеличив дозу в 2-3 раза и разве-
дя 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующими 3-4 форсирован-
ными вдохами для пульверизации лекарства.
Внутрисердечные инъекции «в слепую» не применяются, в связи с риском повреждения
коронарных сосудов и проводящих путей, развития гемоперикарда и напряженного
пневмоторакса, введения лекарства непосредственно в миокард.
Классификация:
Внезапная смерть:
1. Кардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без
пульса, электромеханическая диссоциация;
2. Некардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия
без пульса, электромеханическая диссоциация.
Диагностические критерии:
Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения:
1. Сознание отсутствует.
2. Пульсация на крупных магистральных артериях не определяется.
3. Дыхание агональное или отсутствует.
4. Зрачки расширены, на свет не реагируют.
5. Кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) выявить наличие сознания;
2) проверить пульс на обеих сонных артериях;
3) установить проходимость верхних дыхательных путей;
4) определить величину зрачков и их реакцию на свет (по ходу ресусситации);
5) определить вид остановки эффективного кровообращения по монитору дефибрил-
лятора (ЭКГ) (по ходу ресусситации);
6) оценить цвет кожных покровов (по ходу ресусситации).
Тактика оказания неотложной помощи:
Принципы лечения:
1. Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала
СЛМР и от адекватности проводимых мероприятий.
2. Создание жесткой опоры под головой и туловищем пациента позволяет повысить эф-
фективность грудной помпы.
3. Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу – повы-
шает преднагрузку.
4. Вставочная абдоминальная компрессия в промежутке между очередными компрессия-
ми груди увеличивает преднагрузку и повышает коронарное перфузионное давление.
5. Открытый массаж сердца после интубации трахеи создает эффективный градиент дав-
ления и значительно увеличивает перфузию головного мозга и сердца, что позволяет про-
длевать СЛМР до 2 часов и более с восстановлением биологической и социальной жизни.
Производится на догоспитальном этапе только обученным медицинским работни-
ком!
Фибрилляция желудочков
1. Прекордиальные удары применять во время подготовки дефибриллятора к работе, если
с момента остановки эффективного кровообращения прошло не более 30 сек. Помните,
что прекордиальный удар сам может привести к развитию асистолии и ЭМД!
2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).
3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать
100% кислород.
4. Венепункция или венокатетеризация.
5. ЭКГ.
6. Разряд дефибриллятора наносится только при наличии крупноволновой фибрилляции:
200 Дж – 300 Дж – 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом без продолже-
ния СЛМР и проверки пульса.
7. При неудаче: эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора
NaCl, после чего производят СЛМР и повторяют ЭИТ – 360 Дж.
8. При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при не-
доступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно. СЛМР - ЭИТ (360 Дж). По-
иск устранимой причины ФЖ.
9. При неудаче: эпинефрин 3,0 мг в/в, натрия бикарбонат 2 мл 4% раствора на 1 кг (1
ммоль/кг) в/в, амиодарон 300 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в). СЛМР
– ЭИТ (360 Дж).
10. При неудаче: сульфат магния 5-10 мл 25% раствора в/в и /или пропранолол 0,1% - 10
мл в/в. СЛМР – ЭИТ (360 Дж).
11. При неудаче: торакотомия, проведение открытого массажа сердца с медикаментозной
поддержкой и ЭИТ.
12. Если ФЖ устранена: оценить гемодинамику, определить характер постконверсионно-
го ритма. Продолжить поддерживающую инфузию антиаритмического средства, кото-
рый дал положительный эффект.
Желудочковая тахикардия без пульса
Лечение аналогично таковому при фибрилляции желудочков.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Асистолия
1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой асистолии не использо-
вать!
2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).
3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать
100% кислород.
4. Венепункция или венокатетеризация.
5. ЭКГ.
6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют
каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не да-
ет эффекта. СЛМР между инъекциями.
7. Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу увеличить до 3 мг, ес-
ли стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛМР.
8. Устранить возможную причину асистолии (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и гиперка-
лиемия, передозировка лекарств и пр.).
9. Аминофиллин (2,4%) в/в 10 мл в течение 1 мин. СЛМР.
10. Наружная электрокардиостимуляция эффективна при сохранении функции мио-
карда.
11. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в показан, если асистолия возникла на фоне
ацидоза.
Электромеханическая диссоциация (ЭМД)
1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой ЭМД не использовать!
2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).
3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать
100% кислород.
4. Венепункция или венокатетеризация.
5. ЭКГ.
6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют
каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не да-
ет эффекта. СЛМР между инъекциями.
7. Выявить причину (шок, гипокалиемия, гиперкалиемия, ацидоз, неадекватная вентиля-
ция, гиповолемия и пр.) и устранить ее.
8. Инфузионная терапия – 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы до 1 л/ч.
9. При низкой ЧСС – атропин по 1 мг в/в каждые 3 мин., доводя до 3 мг.
10. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в при развитии ацидоза.
11. Электрокардиостимуляция.
Примечание:
Натрия бикарбонат вводят по 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), а затем по
0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин. Применяют при затянувшейся СЛМР (10 минут и более),
развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трицикличе-
ских антидепрессантов.
При гиперкалиемии показано введение хлористого кальция из расчета 20-40 мл 10% рас-
твора в/в.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1) эпинефрин
2) атропин
3) амиодарон
4) аминофиллин
5) 0,9% раствор натрия хлорида
6) 4% раствор натрия бикарбоната
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
7) лидокаин
8) 25% раствор сульфата магния
9) пропранолол
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
Главные критерии продолжения реанимации:
1) пульс на сонных артериях;
Это свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса
миокарда.
2) изменение окраски кожных покровов (порозовение);
3) сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);
4) высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.
5) восстановление сознания во время проведения реанимации.
Список использованной литературы:
1. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, Ми-
рошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.
2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявлен-
ский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.
3. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш. Москва,
«МЕДпресс-информ», 2006 г.
4. Легочно-сердечная и мозговая реанимация. Ф.Р. Ахмеров и др. Казань, 2002 год
5. Интенсивная терапия угрожающих состояний. Под ред. В.А. Корячкина и В.И.
Страшнова. Санкт-Петербург, 2002 год
6. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского и Ф.С. Глумче-
ра. Киев, 2004 год
7. Интенсивная терапия. Москва, ГЭОТАР, 1998 год
8. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006
9. Vital Signs and Resuscitation. Stewart. Texas, 2003
10. Rosen`s Emergency Medicine. Mosby, 2002
5. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и
протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных
средств».
7. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года №
854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно
важных) лекарственных средств».
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
средств
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних бо-
лезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
- д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицин-
ской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского универ-
ситета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.;
к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Лож-
кин А.А.; Маденов Н.Н.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного ин-
ститута усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры
неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования
врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
________________________________________________________________________

Гипертензивные кризы
Код протокола: СП-004
Код (коды) по МКБ-10:
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Исключено: с поражением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным
поражением сердца]
Включено: любое состояние, указанное в рубриках I50.-, I51.4-I51.9, обусловленное
гипертензией
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца без (застойной) сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек
Включено:
артериосклероз почек
артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный)
гипертензивная нефропатия
любое состояние, указанное в рубриках N18.-, N19.- или N26.- в сочетании с любым
состоянием, указанным в рубрике I10
нефросклероз
Исключено: вторичная гипертензия (I15.-)
I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек с почечной недостаточностью
I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек без почечной недостаточности
I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек
Включено:
болезнь:
- сердечно-почечная
- сердечно-сосудистая почечная
любое состояние, указанное в рубрике I11.-, в сочетании с любым
состоянием, указанным в рубрике I12.-
I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек с почечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек неуточнённая
I15 Вторичная гипертензия
Исключено: с вовлечением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточнённая
Определение: Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся вне-
запным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функ-
ции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегета-
тивными расстройствами.
Классификация (JNC-6) по течению гипертензивные кризы подразделяются на:
1. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения
мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального
давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуют-
ся отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим отно-
сительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.
Формы неосложненных гипертензивных кризов:
1. Нейровегетативная.
2. Водно-солевая.
3. Судорожная.
Осложнения гипертензивных кризов:
1.Цереброваскулярные:
а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное
кровоизлияние);
б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
2.Кардиальные:
а) острая сердечная недостаточность;
б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
4. Острая почечная недостаточность.
5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
Факторы риска: Гипертонический криз развивается на фоне:
1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое проявление);
2.Симптоматическая артериальная гипертензия;
3.Реноваскулярная артериальная гипертензия;
4.Диабетическая нефропатия;
5.Феохромоцитома;
6.Острый гломерулонефрит;
7.Эклампсия беременных;
8.Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
9.Применеие симпатомиметических средств (в частности кокаина);
10.Травма черепа;
11.Тяжелые ожоги и др.
Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов:
1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных средств;
2. Психоэмоциональный стресс;
3. Избыточное потребление соли и жидкости;
4. Физическая нагрузка;
5. Злоупотребление алкоголем;
6. Метеорологические колебания.
Критерии диагностики неосложненного гипертензивного криза:
Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
- внезапное начало;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
- преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсово-
го;
- озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
- гиперемия и влажность кожных покровов;
- жажда;
- головная боль;
- тошнота;
- расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
- тахикардия;
- в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
- менее острое начало;
- преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсо-
вого;
- сонливость, вялость;
- бледность;
- отечность;
- головная боль;
- тошнота, рвота;
- парестезии;
- кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
- резкое повышение систолического и диастолического давления;
- психомоторное возбуждение;
- интенсивная головная боль; головокружение;
- тошнота, многократная рвота;
- тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, двоение в глазах и др.
- потеря сознания;
- клонико-тонические судороги.
Критерии диагностики осложненного гипертензивного криза:
-Критерии диагностики осложненного гипертензивного криза:
- относительно внезапное начало;
- индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артери-
альное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефало-
патии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение
шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, вы-
раженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев
рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие наруше-
ния речи, преходящие гемипарезы);
- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней
дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и
объективными проявлениями;
- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения
глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска
зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.
Осложнения гипертензивных кризов:
1. Со стороны сердца:
· Острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии;
· Острая левожелудочковая недостаточность.
2. Острое расслоение аорты.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3. Со стороны головного мозга:
· Острая гипертензивная энцефалопатия;
· Инсульт;
· Транзиторная ишемическая атака.
4. Со стороны почек:
· Острая почечная недостаточность.
5. Со стороны сетчатки глаза:
· Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.
Дифференциальная диагностика:
Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения
артериальной гипертензии.
Диагностический
признак
Гипертензивный криз Декомпенсация или ухудшение те-
чения артериальной гипертензии
Начало Относительно внезапное Повышение АД развивается на фоне
сохраненной саморегуляции регио-
нарного кровотока и, как правило,
вследствие неадекватного лечения.
Уровень АД Индивидуально высокий уро-
вень АД (ДАД превышает
120-130 мм.рт.ст.);
Уровень АД соответствует степени
артериальной гипертензии. Отмеча-
ется удовлетворительная переноси-
мость высоких цифр АД.
Поражение орга-
нов-мишеней.
Симптоматика вегетативных
расстройств, поражение орга-
нов мишеней.
Отсутствуют острые признаки пора-
жения органов-мишеней, характер-
ной жалобой является головная боль.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение,
оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
2. Визуальная оценка:
а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);
б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности
в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация);
г) наличие периферических отеков.
3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия,
брадикардия).
4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.
5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II то-
на над аортой.
8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и
почечных артерий (подозрение на их стеноз).
9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки;
оценка диуреза.
11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты
поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение ста-
тики и походки, недержание мочи.
Инструментальные исследования.
1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие
признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови;
2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям).
Тактика оказания медицинской помощи.
Цель: стабилизация жизненно важных функций организма.
Неосложнённый гипертензивный криз:
1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом.
2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут.
3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в тече-
ние 12-24 часов.
4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с од-
ного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).
5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла го-
ловного мозга - винкамин 30 мг
При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахи-
кардии:
· Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - внутрь10-40 мг;
· Клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.
При преимущественном повышении диастолического артериального давления
или равномерным повышением систолического артериального давления и диасто-
лического артериального давления:
· Каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг;
· Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублин-
гвально 10-20 мг.
Осложненный гипертензивный криз:
1.Санация дыхательных путей.
2.Оксигенотерапия.
3.Венозный доступ.
4.Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипо-
тензивных препаратов.
5.Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами.
6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов
до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).
Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым
коронарным синдромом:
Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение ар-
териального давления:
· Нитроглицерин 0,5мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при
необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на
100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и
ЧСС;
· Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно
вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до дос-
тижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
· В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-
1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9%
раствора натрия хлорида;
· Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% рас-
твора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15
минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффек-
тов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
· Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с це-
лью улучшения прогноза.
Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточно-
стью:
Цель: купирование отека легких, снижение артериального давления:
· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
· Фуросемид внутривенно 20-100 мг.
Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом
аневризмы аорты:
Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на
25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократи-
мости миокарда:
· Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят
в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 ми-
нут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза
10 мг;
· Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия
хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2
капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в за-
висимости от реакции больного;
· Если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за
2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30
мин.
· Для купирования болевого синдрома - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл
1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно
по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки,
либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);
Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
Снижение артериального давления быстрое и осторожное.
· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
· При судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в
последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровооб-
ращения или субарахноидальным кровотечением:
Снижение артериального давления проводят медленно.
· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
· Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3
мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
· Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублин-
гвально 10-20 мг.
Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
· Нифедипин 10-40 мг внутрь;
· Фуросемид 80-100 мг.
Показания к экстренной госпитализации:
· Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой меди-
цинской помощи, - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
· Осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом раз-
вившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.
Перечень основных медикаментов:
1. *Нифедипин 10 мг, табл
2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп
3. *Варфарин 2,5 мг, табл
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
6. Каптоприл 12,5 мг, табл
7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп
8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл
9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп
10. *Фуросемид 40 мг, амп
11. *Верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл, амп
12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп
13. *Магния сульфат 25% 5,0 мл, амп
14. *Винкамин 30 мг, капс
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Эналаприл 10 мг, табл
2. *Кислота ацетилсалициловая 500 мг, табл
3. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
4. Бисопролол фуморат 5 мг, табл
5. Клонидин 75 мкг, табл
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно-
важных функций организма.
Список использованной литературы:
1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ.
/ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр.
— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств
и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854
«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
лекарственных средств».
5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a
Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72.
6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental
Health Journal 7(2), 2002. http://www.medscape.com/vie...
7. Горюшкин И.И. Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему стати-
стическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патоге-
неза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
средств
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних бо-
лезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
- д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицин-
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского универ-
ситета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.;
к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Лож-
кин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного ин-
ститута усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры
неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования
врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Вчера я был на дежурстве. В пол-четвертого утра поступает вызов, что одному дедушки трудно дышать. Едим полусонные на вызов и обслуживаем деда 1922 года рождения, который заявляет, что у него парализовало левую сторону и становиться трудно разговаривать. Сообразив, что это ОНМК, я разговариваю с родственниками об их настрое госпитализировать деда в стационар. Родственники, конечно, настроены отправить в стационар и мы начинаем его транспортировку в 1 гор. больницу. По приезду к нам в приемный покой выходит всем известный доктор отделения сосудистой неврологии, с которым кстати мы учились в одной школе и узнав, что деду 88 лет начинает ныть: "Меня завтра заведующая убьет. Ему же 88 лет, он же видел Ленина...". Попрощавшись с ним, мы с хохотом вышли из приемного покоя. Усталости, как будто и не было.